陸明峰, 嵇 玲

(揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院 急診科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

2021年7月27日江蘇省揚(yáng)州市出現(xiàn)第1例感染德爾塔毒株的COVID-19患者，此后1個(gè)月全市累計(jì)報(bào)告本土確診病例570例[1]。江蘇省蘇北人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱本院)為揚(yáng)州市綜合性三甲醫(yī)院之一，醫(yī)院急診中心常年承擔(dān)本市急危重癥患者救治及各類突發(fā)公共事件的應(yīng)急處置工作。近年來(lái)，胸痛、卒中、創(chuàng)傷等疾病的發(fā)病率居高不下，而針對(duì)上述疾病建立的胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心(以下簡(jiǎn)稱“三大中心”)顯著提高了搶救效率，保障了患者安全[2-4]。本研究分析揚(yáng)州COVID-19疫情暴發(fā)期間本院急診搶救室救治的“三大中心”患者的特征變化，探討積極有效的對(duì)策，以期保障“三大中心”救治效率，并為可能出現(xiàn)的新的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的急診應(yīng)對(duì)提供可循經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別收集2021年7月28日—8月27日(揚(yáng)州COVID-2019疫情暴發(fā)期)、2019年7月28日—8月27日(無(wú)疫情期)和2020年7月28日—8月27日(疫情常態(tài)防控期)本院急診搶救室救治的“三大中心”患者信息。納入患者均由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的預(yù)檢分診人員分診，并進(jìn)入“三大中心”急診綠色通道救治，共822例，其中男551例、女271例，年齡10～95歲，平均(61.92±12.36)歲。

1.2 方法

分別統(tǒng)計(jì)2019、2020、2021年的7月28日—8月27日本院急診搶救室“三大中心”患者例數(shù)及其占危重患者總例數(shù)的比率，以急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分作為患者病情危重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)，觀察疫情局部暴發(fā)時(shí)“三大中心”患者性別、年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分變化，比較主要搶救效率指標(biāo)(包括急性心肌梗死患者入院至接受再灌注治療時(shí)間、缺血性腦卒中患者入院至開始靜脈溶栓時(shí)間和嚴(yán)重創(chuàng)傷患者術(shù)前等待時(shí)間)的變化，分析可能的變化原因，并制訂應(yīng)對(duì)策略。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)期急診搶救室“三大中心”搶救人次比較

2019年7月28日—8月27日(無(wú)疫情期)“三大中心”接診患者例數(shù)占急診搶救室危重患者總數(shù)的26.88%(325/1 209), 2020年7月28日—8月27日(疫情常態(tài)化防控期)、2021年7月28日—8月27日(揚(yáng)州COVID-2019疫情暴發(fā)期)則分別為22.93%(313/1 365)、14.59%(184/1 261), 提示疫情暴發(fā)會(huì)引起 “三大中心”患者就診比率下降。不同時(shí)期的胸痛、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 疫情暴發(fā)期呈下降趨勢(shì); 不同時(shí)期的腦卒中患者占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 對(duì)高危胸痛患者進(jìn)行分類比較發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)期的急性冠脈綜合征患者占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 而主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞患者占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同時(shí)期“三大中心”患者主要疾病分布情況[ n(%)]

2.2 不同時(shí)期“三大中心”危重患者性別、年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分比較

不同時(shí)期的“三大中心”危重患者中，男性均多于女性，且不同時(shí)期的性別分布情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3個(gè)時(shí)期的80歲及以上患者分別占12.62%、10.86%、18.48%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 其中疫情暴發(fā)期的高齡患者占比高于其他時(shí)期; 不同時(shí)期，“三大中心”危重患者其他年齡段分布情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同時(shí)期“三大中心”患者APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中疫情暴發(fā)期的患者APACHE Ⅱ評(píng)分最高。見表2。

表2 不同時(shí)期“三大中心”危重患者性別、年齡和APACHE Ⅱ評(píng)分比較

各疾病百分率指患者例數(shù)占該時(shí)期急診搶救室危重患者總例數(shù)的比率。

2.3 不同時(shí)期“三大中心”患者搶救效率指標(biāo)比較

統(tǒng)計(jì)并比較不同時(shí)期的急性心肌梗死患者入院至接受再灌注治療(非疫情期間以急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)為主，疫情期間以靜脈溶栓治療為主)時(shí)間、缺血性腦卒中患者入院至開始靜脈溶栓時(shí)間以及嚴(yán)重創(chuàng)傷患者術(shù)前等待時(shí)間，結(jié)果顯示，經(jīng)積極應(yīng)對(duì)，2021年7月28日—8月27日(疫情暴發(fā)期)“三大中心”患者上述主要搶救效率指標(biāo)與2019、2020年同期相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同時(shí)期“三大中心”患者主要搶救效率指標(biāo)比較

3 討 論

作為江蘇省省級(jí)胸痛、卒中、創(chuàng)傷救治中心之一，本院為“三大中心”患者設(shè)置了專門的急診診療區(qū)域，并制訂專屬的診療流程和制度。針對(duì)COVOD-19合并其他危重癥患者，急診搶救室制訂了“疑似新冠感染合并胸痛診治流程”“疑似新冠感染合并急性腦卒中診治流程”“疑似新冠感染合并嚴(yán)重創(chuàng)傷診治流程”等規(guī)范，并邀請(qǐng)?jiān)焊锌?、心臟科、神經(jīng)科及手術(shù)科室共同參與修訂。本院還適當(dāng)精簡(jiǎn)急診搶救室“三大中心”患者的診治流程，保持綠色通道的通暢，保障了“三大中心”危重患者在COVOD-19疫情期間的救治效率。

本研究顯示，本院急診搶救室3個(gè)時(shí)期的患者總數(shù)基本持平，即疫情暴發(fā)并未降低危重患者的急診需求。雖然疫情暴發(fā)會(huì)引起“三大中心”患者就診比率下降，但高齡(≥80歲)患者占比增加。高齡患者具有特殊的生理特點(diǎn)且存在多種基礎(chǔ)疾病，而疫情暴發(fā)后城市交通管制，居民外出就診困難，患者難以得到及時(shí)救治，到達(dá)醫(yī)院時(shí)往往病情明顯加重，因此疫情暴發(fā)期患者APACHE Ⅱ評(píng)分高于非疫情期，且疾病危重程度和治療難度均有增高。這就要求急診搶救室在疫情暴發(fā)時(shí)將“三大中心”的工作重點(diǎn)向高齡、多系統(tǒng)疾病及危重患者方向傾斜，加強(qiáng)“三大中心”重癥尤其是合并多器官功能不全患者的處置培訓(xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員的搶救技能。針對(duì)疫情暴發(fā)后急診搶救室“三大中心”高齡、危重癥患者占比增多的現(xiàn)象，本院采取了應(yīng)對(duì)措施，要求急診搶救室醫(yī)護(hù)人員提高對(duì)疾病變化的預(yù)見性，強(qiáng)化病情溝通，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。疫情暴發(fā)后，胸痛中心急性ST段抬高型心肌梗死患者較少接受急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，多在排除禁忌后替代為急診溶栓治療[5]。缺血性腦卒中時(shí)間窗內(nèi)患者均接受急診靜脈溶栓治療(征得患方同意后)，并加強(qiáng)對(duì)急診溶栓適應(yīng)證判斷、操作過(guò)程及不良反應(yīng)處理等的培訓(xùn)。對(duì)于出血性腦卒中及嚴(yán)重創(chuàng)傷需緊急手術(shù)患者，醫(yī)院則簡(jiǎn)化術(shù)前流程，防護(hù)同時(shí)轉(zhuǎn)至負(fù)壓手術(shù)室手術(shù)。

COVID-19疫情暴發(fā)階段，在嚴(yán)格的防控措施下，民眾的生活方式和健康習(xí)慣發(fā)生較大改變[6], “三大中心”患者就診特點(diǎn)也隨之變化[7]。疫情暴發(fā)后，各社區(qū)依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施封閉或封控管理，物資采購(gòu)受限，使得居民被動(dòng)遠(yuǎn)離煙酒，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，生活方式和作息規(guī)律改善。上述改變可使急性冠脈綜合征的部分危險(xiǎn)因素得以控制，故此類患者就診人次及占比在疫情暴發(fā)期呈下降趨勢(shì)，但不排除疫情期間因?qū)︶t(yī)院存在恐慌心理或拒絕就醫(yī)，一部分急性胸痛患者未能及時(shí)就診。疫情暴發(fā)后，受交通管制、生產(chǎn)制造企業(yè)停工等因素影響，車禍傷、生產(chǎn)事故等造成的嚴(yán)重創(chuàng)傷明顯減少[8]。在此期間，為了提高急診資源利用率，本院臨時(shí)調(diào)整急診搶救室的功能布局，將部分創(chuàng)傷單元用于防控應(yīng)急。

本研究還發(fā)現(xiàn)，疫情暴發(fā)期“三大中心”的搶救效率指標(biāo)未見顯著變化。疫情暴發(fā)后，本院急診科在人員配置、規(guī)范診療、物資保障、信息支持、制度流程等方面不斷優(yōu)化，以更好地適應(yīng)疫情防控需要。本院按照國(guó)家新版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》要求，結(jié)合急診醫(yī)療工作制訂《新型冠狀病毒肺炎院感防控工作制度》，并根據(jù)疫情變化和醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行情況及時(shí)調(diào)整完善。急診搶救室將院感防控滲透到每一個(gè)疾病治療環(huán)節(jié)，按照國(guó)家版診療方案和疫情防控要求[9], 采用線上學(xué)習(xí)理論知識(shí)和線下訓(xùn)練防護(hù)技能相結(jié)合的方式進(jìn)行培訓(xùn)，落實(shí)院感制度，強(qiáng)化院感防控措施。由于危重患者占比增高，原有搶救設(shè)備無(wú)法滿足需要，醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部及時(shí)調(diào)配醫(yī)療設(shè)備和儀器。院感科加強(qiáng)應(yīng)急物資的調(diào)配和使用管理，根據(jù)區(qū)域防護(hù)要求級(jí)別的不同，配備不同的防護(hù)裝備，保障醫(yī)務(wù)人員的安全[10-11]。搶救室實(shí)行分區(qū)救治，分為常規(guī)、高危和隔離搶救區(qū)，以降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。人員配置方面，本院增加了急診搶救室主治醫(yī)師以上級(jí)別的醫(yī)生配比，抽調(diào)心血管科、神經(jīng)科、創(chuàng)傷中心等?？谱o(hù)士以及有傳染病防控經(jīng)驗(yàn)的人員給予支持。

本研究結(jié)果表明，優(yōu)化工作流程可保障“三大中心”患者得到及時(shí)有效的救治，防范疫情對(duì)“三大中心”患者救治情況的沖擊。對(duì)于需要行急診介入治療或手術(shù)的患者而言，流行病學(xué)史調(diào)查、核酸采集、醫(yī)生穿戴防護(hù)裝備等步驟勢(shì)必會(huì)延長(zhǎng)其手術(shù)等待時(shí)間，而通過(guò)科學(xué)的訓(xùn)練提高熟練程度、加快檢查和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間等措施，可有效控制等待時(shí)間。為縮短“三大中心”危重患者核酸取樣及報(bào)告時(shí)間，本院優(yōu)化核酸采集及送檢流程，每日由專人進(jìn)行核酸咽拭子采樣并定時(shí)集中送檢，急性心肌梗死患者、腦卒中需急診介入或溶栓患者、創(chuàng)傷需急診手術(shù)患者，只需快速核酸檢測(cè)結(jié)果和胸部CT檢查結(jié)果即可迅速進(jìn)入介入治療或手術(shù)流程，大大縮減了滯留時(shí)間。同時(shí)，疫情暴發(fā)期各科室擇期手術(shù)患者數(shù)量明顯減少，可以集中更多的資源和力量用于急診手術(shù)，這也相應(yīng)縮短了手術(shù)等待時(shí)間，保障了醫(yī)療質(zhì)量。

綜上所述，揚(yáng)州COVID-19疫情暴發(fā)期間，本院急診搶救室“三大中心”患者占比有所下降，但高齡及危重癥患者增加。急診搶救室進(jìn)行救治流程優(yōu)化，可在兼顧疫情防控的同時(shí)，保障“三大中心”患者得到及時(shí)有效的救治。