方明星，陳建崇，黃家欣

聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)燒傷整形外科， 福建 莆田 351100

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在燒傷瘢痕畸形整形中對(duì)創(chuàng)面愈合、并發(fā)癥的燒傷是人體皮膚組織因受到外界熱力、化學(xué)物質(zhì)、放射線、激光等的直接作用而造成的損傷［1］。燒傷瘢痕是皮膚組織或黏膜組織修復(fù)愈合后形成的締結(jié)組織，燒傷部位瘢痕的畸形和締結(jié)，可導(dǎo)致局部皮膚體溫調(diào)節(jié)功能喪失，影響皮膚的伸展性。燒傷瘢痕表面粗糙、色素沉淀，影響美觀的同時(shí)對(duì)患者的心理造成一定負(fù)擔(dān)，甚至?xí)?duì)患者的生活和工作造成負(fù)面影響［2-3］。目前臨床上對(duì)瘢痕的治療多以切除瘢痕組織+皮片移植手術(shù)治療為主，但易造成術(shù)后感染，且移植皮片與患者皮膚存在顏色、質(zhì)地等的差異，差異較為明顯，影響美觀。因此需探究更加有效的手術(shù)治療方案，便于去除瘢痕的同時(shí)保障美觀度。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是通過在皮下組織置入擴(kuò)張器的形式讓皮膚組織有效擴(kuò)張，從而用于瘢痕的修復(fù)，術(shù)后傷口愈合快、瘢痕小，具有一定的美觀度［4-5］。本文對(duì)皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在燒傷瘢痕畸形整形中對(duì)創(chuàng)面愈合、并發(fā)癥的影響進(jìn)行探究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2022年3月在聯(lián)勤保障部隊(duì)第900 醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)收治的68 例燒傷整形患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（34 例）和對(duì)照組（34例）。其中，對(duì)照組男性、女性例數(shù)比例為16∶18；年齡為22～56 歲，平均（38.45±2.61）歲；燒傷瘢痕部位：四肢瘢痕12 例，頸部瘢痕3 例，口周瘢痕13 例，頭皮缺損6 例。研究組男性、女性例數(shù)比例為14∶20；年齡為21～58歲，平均（38.64±2.53）歲；燒傷瘢痕部位：四肢瘢痕16 例，頸部瘢痕5 例，口周瘢痕8 例，頭皮缺損5 例。對(duì)比分析兩組患者基本資料，無明顯差異（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科學(xué)分會(huì)《燒傷康復(fù)治療指南》［6］中的燒傷標(biāo)準(zhǔn)；（2）血液類疾病；（3）無麻醉過敏；（4）患者及家屬同意并簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心臟、腎臟類疾??；（2）惡性腫瘤等；（3）血液類疾??；（4）傳染性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組予以復(fù)合皮移植術(shù)進(jìn)行治療，具體過程如下：患者全身麻醉，消毒患者燒傷部位瘢痕，隨后切除瘢痕，切除深筋膜層以上瘢痕組織，糾正燒傷畸形部分，解除肌肉痙攣，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血，以無菌生理鹽水擦洗創(chuàng)面，擦洗后以沾滿抗生素液的紗布濕敷創(chuàng)面，以生理鹽水對(duì)移植真皮沖洗3次，取下紗布，將真皮覆蓋于創(chuàng)面上部，使之與創(chuàng)面貼合，貼附厚皮片于創(chuàng)面與真皮交界處，縫合創(chuàng)面、真皮、厚皮片，包扎手術(shù)部位，固定好創(chuàng)面。

研究組予以皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療，具體過程如下：Ⅰ期手術(shù)（擴(kuò)張器置入）：患者局部麻醉，根據(jù)患者瘢痕的位置、大小、形狀選擇相應(yīng)大小的皮膚軟組織擴(kuò)張器，選擇瘢痕邊緣正常皮膚組織或瘢痕下方、交接處為擴(kuò)張區(qū)，選擇距離瘢痕邊緣約2 cm 的正常組織部位為擴(kuò)張器置入切口，置入擴(kuò)張器，止血，以引流管對(duì)其吸引，分層縫合好切口、皮下組織及皮膚表皮層，置入擴(kuò)張器4～6 d 后或待切口基本愈合后，以4.5 號(hào)頭皮針向擴(kuò)張囊內(nèi)注入生理鹽水，每5～7 d注入1次，生理鹽水注入量按照擴(kuò)張區(qū)域皮膚顏色、患者的耐受程度為準(zhǔn)，擴(kuò)張皮膚處予以紅霉素軟膏（安徽艾珂爾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H34023467）涂抹并輕柔按摩，待擴(kuò)張皮瓣滿足修復(fù)面積要求后，擇期進(jìn)行第2 次手術(shù)。Ⅱ期手術(shù)（皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)）：抽凈擴(kuò)張囊內(nèi)生理鹽水，于原切口處切開，取出擴(kuò)張器，松懈擴(kuò)張囊內(nèi)壁上纖維包膜，滑行或旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣，將皮瓣完全覆于修復(fù)區(qū)，調(diào)整皮瓣面積，切除多余皮瓣，保證皮瓣與修復(fù)區(qū)面積吻合，于修復(fù)區(qū)下放置引流管，分層縫合并加壓包扎。切口愈合后，為防止瘢痕增生及皮瓣回縮，可用彈力繃帶、瘢痕敷貼等進(jìn)行輔助愈合，持續(xù)使用6個(gè)月以上。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者手術(shù)治療后的創(chuàng)面愈合時(shí)間、血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率。其中，并發(fā)癥包括皮瓣遠(yuǎn)端壞死、移植皮片感染、皮膚感染、刃厚皮片位移。從創(chuàng)面清潔度、濕潤度、光滑度、舒緩程度4個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行創(chuàng)面滿意度調(diào)查。設(shè)置創(chuàng)面滿意度調(diào)查問卷，每個(gè)維度按照非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意和非常不滿意賦分5、4、3、2、1分，總分為4～20 分。將總分劃分為3 個(gè)等級(jí)，即非常滿意（>16 分）、滿意（16～10 分）和不滿意（<10 分），滿意度為非常滿意與滿意之和占總例數(shù)百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間對(duì)比

結(jié)果顯示，研究組手術(shù)治療后的創(chuàng)面愈合時(shí)間、血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間比對(duì)照組短（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間對(duì)比（±s，d）Tab.1 Comparison of wound healing time and blood supply recovery time between two groups （±s，d）

表1 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間對(duì)比（±s，d）Tab.1 Comparison of wound healing time and blood supply recovery time between two groups （±s，d）

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2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比［n（%）］Tab. 2 Comparison of the incidence of complications between two groups ［n（%）］

2.3 兩組創(chuàng)面滿意度對(duì)比

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，研究組患者對(duì)創(chuàng)面滿意度高于對(duì)照組患者（P<0.05）。見表3。

表3 兩組創(chuàng)面滿意度對(duì)比［n（%）］Tab. 3 Comparison of wound satisfaction between two groups ［n（%）］

3 討論

燒傷瘢痕是由于燒傷損傷到皮膚真皮層及真皮下組織，皮膚愈合修復(fù)后留下的締結(jié)組織。燒傷皮膚愈合過程中會(huì)導(dǎo)致機(jī)體組織過度增生，燒傷愈合處瘢痕組織粗糙、變厚、變硬，皮膚組織產(chǎn)生粘連，引發(fā)功能障礙，降低美觀度。臨床上對(duì)燒傷瘢痕的治療以手術(shù)切除瘢痕+修復(fù)手術(shù)治療為主，而復(fù)合皮移植術(shù)是有效的瘢痕修復(fù)手段，具有費(fèi)用較低、治療周期短、恢復(fù)較好等優(yōu)點(diǎn)，但復(fù)合皮與患者皮膚存在一定的差異，導(dǎo)致術(shù)后修復(fù)區(qū)不美觀、瘢痕再次出現(xiàn)等情況，影響手術(shù)的滿意度［7-8］。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是整形外科常用的治療手段，可以為瘢痕修復(fù)區(qū)提供足夠的組織面積，整體美觀度較好。

本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組手術(shù)治療后的創(chuàng)面愈合時(shí)間、血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間比對(duì)照組短（P<0.05）；同時(shí)在創(chuàng)面美觀度方面，研究組患者對(duì)創(chuàng)面的滿意度顯著高于對(duì)照組患者（P<0.05），由此說明皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)對(duì)燒傷瘢痕的治療有明顯效果，能夠在促進(jìn)患者康復(fù)的同時(shí)，達(dá)到良好的美容效果。這是因?yàn)閷?duì)照組采用的是復(fù)合皮移植手術(shù)治療，復(fù)合皮一般由自體表皮及異體真皮基質(zhì)組成，材質(zhì)與人體正常皮膚較為接近，但存在質(zhì)地、彈性等本質(zhì)上的不同，因此復(fù)合皮移植后，會(huì)與患者真實(shí)皮膚產(chǎn)生一定的色差，影響美觀度，同時(shí)復(fù)合皮本身的纖維細(xì)胞和角質(zhì)細(xì)胞分泌生成新的細(xì)胞因子、細(xì)胞外基質(zhì)需要一定的時(shí)間，才能更好地與創(chuàng)面貼合，因此導(dǎo)致創(chuàng)面愈合時(shí)間和血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間較長。而皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于能提供與受區(qū)完全匹配的皮膚軟組織，擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移后供區(qū)無后遺畸形和嚴(yán)重瘢痕。該術(shù)式是通過在皮膚軟組織置入擴(kuò)張器和注入生理鹽水的方式，加速皮膚細(xì)胞有絲分裂，促進(jìn)表皮細(xì)胞間距有限拉長，擴(kuò)大皮膚組織面積，再將擴(kuò)大后的皮膚覆蓋修復(fù)區(qū)并分層縫合，從而達(dá)到修復(fù)瘢痕的目的。擴(kuò)張后移植的皮膚即為患者自身的皮膚，在結(jié)構(gòu)、膚色、質(zhì)地、彈性等方面無本質(zhì)差異，因此手術(shù)完成后，患者的生長因子、血細(xì)胞和干細(xì)胞等細(xì)胞即可參與到對(duì)創(chuàng)面的修復(fù)中，促進(jìn)傷口的愈合和皮膚血液供應(yīng)的恢復(fù)，因此創(chuàng)面愈合時(shí)間、血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間較短。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低（P<0.05），說明皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)對(duì)燒傷瘢痕治療的安全性較高。這是由于復(fù)合皮移植手術(shù)采用復(fù)合皮進(jìn)行移植，復(fù)合皮與患者的皮膚存在本質(zhì)上的不同，因此移植后或會(huì)引起皮膚的排異反應(yīng)，從而造成感染、壞死等問題，并發(fā)癥較多。而皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)主要以擴(kuò)張后的本體皮膚對(duì)瘢痕進(jìn)行修復(fù)，安全性較高，這是因?yàn)椋海?）在皮膚擴(kuò)張期間，嚴(yán)密觀察擴(kuò)張囊，并按照患者的耐受程度、皮膚承受程度進(jìn)行生理鹽水的注入，有效控制了皮膚的張力，降低了皮瓣遠(yuǎn)端壞死的可能；（2）擴(kuò)張?zhí)幤つw予以紅霉素軟膏進(jìn)行涂抹和按摩，有效預(yù)防了皮膚表面的細(xì)菌感染，降低了皮膚感染的幾率；（3）術(shù)后以彈力繃帶、瘢痕敷等方式減少了皮瓣的回縮，防止了因皮瓣回縮而造成的感染、壞死等問題，因此安全性較高。

綜上所述，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)對(duì)燒傷瘢痕畸形的治療，可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，促進(jìn)血運(yùn)恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有臨床推廣價(jià)值。