姜海瑞 劉麗茹 金翎羽 梁 波 王 浩

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 黑龍江·齊齊哈爾 161006）

心血管疾病是內(nèi)科的常見病和多發(fā)病，也是內(nèi)科學(xué)教學(xué)的重點和難點之一，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識上需要醫(yī)學(xué)生掌握系統(tǒng)的心血管解剖和病理生理學(xué)機制，只有這樣能夠理解消化各類疾病的發(fā)生機制和治療原理，尤其是站在病程演變相關(guān)性的角度，厘清心血管疾病的診療流程是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重要任務(wù)。伴隨醫(yī)學(xué)生招生規(guī)模的擴大和教學(xué)單位醫(yī)療任務(wù)的加重，尤其是本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生面對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、研究生教育等教學(xué)對象的沖擊，傳統(tǒng)的傳授式教學(xué)很難有效滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需要，迫切需要改良教學(xué)方法，尤其是站在能力素質(zhì)培養(yǎng)和學(xué)生技能提升的角度對傳統(tǒng)教學(xué)進行改革[1]。這其中思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL教學(xué)法就是一項積極的教學(xué)探索。

1 思維導(dǎo)圖和CBL教學(xué)的特點

案例教學(xué)法（case based learning，CBL），是以案例為基礎(chǔ)的一種教學(xué)方法它是醫(yī)學(xué)教育中最為基本的教學(xué)方法，最初是在法律學(xué)和管理學(xué)教學(xué)中被廣泛使用，近年來醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用也極為廣泛。醫(yī)學(xué)教育中的CBL是以問題為基礎(chǔ)、以病例為先導(dǎo)，學(xué)生通過小組討論方式開展問題分析，以此幫助醫(yī)學(xué)生掌握專業(yè)知識體系和解決具體的臨床問題。臨床醫(yī)學(xué)教育的實踐性，要求教學(xué)活動要高度貼近醫(yī)療實際，幫助學(xué)習(xí)者掌握真實有效的診療技能，包括系統(tǒng)的診療思路和規(guī)范的治療技術(shù)，教學(xué)的最終目的是培養(yǎng)能靈活運用所學(xué)醫(yī)學(xué)知識，系統(tǒng)規(guī)范的解決具體的臨床問題，在本科階段解決問題的臨床思路是教學(xué)工作的重點。案例教學(xué)就是通過教師的分析、講授和教學(xué)激勵，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生參與病例的分析和討論，得出診斷和鑒別診斷，幫助學(xué)生從刻板的理論知識中構(gòu)建系統(tǒng)的診療思維，并演變?yōu)樽陨淼脑\療技能。但如何才能有效的讓學(xué)生從紛繁復(fù)雜的案例中有效提煉出有益的知識，并快速轉(zhuǎn)化為專業(yè)能力，是臨床教學(xué)中的一個難點，這其中思維導(dǎo)圖就是一種有益的教學(xué)方法。

思維導(dǎo)圖（mindmap）是以圖形為載體的筆記，利用圖形的發(fā)散性和收斂性，幫助學(xué)習(xí)者構(gòu)建知識的框架結(jié)構(gòu)，幫助學(xué)習(xí)者清晰某一類知識的思維和邏輯關(guān)系。在醫(yī)學(xué)教育中思維導(dǎo)圖充分利用了人體大腦閱讀、記憶和思考的規(guī)律，直觀形象地將各種疾病相關(guān)概念展現(xiàn)出來，讓學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)行為變得更為直觀具體。思維導(dǎo)圖對于醫(yī)學(xué)這樣知識體系非常系統(tǒng)的學(xué)科知識學(xué)習(xí)具有非常獨特的作用，思維導(dǎo)圖自20世紀(jì)60年開始應(yīng)用以來，已經(jīng)發(fā)展成為一種廣泛使用的思維工具，在各類醫(yī)學(xué)專業(yè)課的學(xué)習(xí)中被廣泛應(yīng)用。有研究指出，通過將思維導(dǎo)圖教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中，能夠有效的提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提升醫(yī)學(xué)生綜合調(diào)用知識和分析解決問題的能力[2]。

2 思維導(dǎo)圖與CBL相結(jié)合的具體實施

2.1 案例的代表性與思維導(dǎo)圖的針對性有機結(jié)合

受到時間、空間和帶教老師專業(yè)教學(xué)能力等因素的限制，心血管內(nèi)科的臨床實習(xí)教學(xué)需要帶教老師從紛繁多樣的臨床病例中選取典型病例，以點帶面的進行知識介紹，典型案例與具體知識點（思維導(dǎo)圖）的結(jié)合使得兩種教學(xué)方法的結(jié)合具有很好的呈現(xiàn)效果，通過使用思維導(dǎo)圖能夠?qū)咐械闹R體系進行系統(tǒng)性的呈現(xiàn)，能夠在最短的時間內(nèi)幫助醫(yī)學(xué)生呈現(xiàn)出知識脈絡(luò)和形成診療思維。臨床教師在介紹分析案例的過程中以思維導(dǎo)圖為載體，學(xué)生在整理繪制思維導(dǎo)圖的過程中也梳理出案例的病程發(fā)展，實現(xiàn)兩者的有機結(jié)合。

2.2 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生制作思維導(dǎo)圖

臨床教師幫助學(xué)生理解思維導(dǎo)圖結(jié)構(gòu)，并提供描繪框架，按照教科書內(nèi)容以逐層遞進的方式教育學(xué)生繪制思維導(dǎo)圖。按結(jié)構(gòu)順序搭好框架，根據(jù)教科書上的主要知識內(nèi)容，填充知識點，形成枝干狀的圖形結(jié)構(gòu)。這個結(jié)構(gòu)圖遵循學(xué)習(xí)者的思維習(xí)慣，將知識可視化，尤其是注重激活右腦半球功能，可以將復(fù)雜枯燥的知識以圖形、圖像等形象的形式表現(xiàn)出來。按臨床知識體系對疾病的病因、病理生理、癥狀、體征、診斷和鑒別診斷、治療的順序依次進行歸納總結(jié)，這一過程也是遵循了傳統(tǒng)理論知識的自然順序進行的一個新的教學(xué)方式。

2.3 實施典型病例的床旁教學(xué)

根據(jù)病例的特點在床旁搜集患者的資料，示范問病史，查體和鑒別診斷、初步診斷，結(jié)合體格檢查和輔助檢查幫助學(xué)生理解疾病的發(fā)生機制和構(gòu)建診療思維。典型病例貴在“典型”，以心衰為例：要注重患者的呼吸困難情況（類型）、水腫、心肺聽診的要點等典型癥狀，以這些癥狀為抓手，讓學(xué)生認(rèn)識到疾病的特征，然后在通過集中講解的方式幫助同學(xué)們分析初步診斷是什么？需要何種檢查來證實？與何種疾病鑒別，鑒別要點是什么？臨床診斷后如何處理？心力衰竭的治療進展有哪些。在此基礎(chǔ)上讓學(xué)生簡單構(gòu)建出一個思維結(jié)構(gòu)圖，突出典型癥狀的節(jié)點性和其對疾病診斷的支撐性，以及作為治療的關(guān)鍵點。深化思維內(nèi)容、強化知識性記憶，初步完成臨床示教的引導(dǎo)作用。

2.4 課前收集整理資料

在課前按照教學(xué)計劃的內(nèi)容，按照5人一個小組的基本規(guī)模按照病例基本情況進行資料收集整理，主要包括病史整理和拓展、體格檢查過程資料的完善，輔助檢查資料的補充，初步的鑒別診斷依據(jù)等，這一過程按照知識點的分類，結(jié)合教科書、學(xué)習(xí)指南和參考文獻形成系統(tǒng)化的知識脈絡(luò)，作為繪制思維導(dǎo)圖的具體知識點，各個小組根據(jù)知識搜集情況和分組討論結(jié)果，形成匯報材料，同時，鼓勵同學(xué)自主設(shè)置問題，供分組討論過程中進行相互提問。最終形成若干的思維導(dǎo)圖樣本。

2.5 思維導(dǎo)圖為基礎(chǔ)的病例討論

按照前期病例資料整理的內(nèi)容，分小組進行匯報，各組直接進行知識拓展和知識點補充，匯報的基本形式是以自主設(shè)計的思維導(dǎo)圖為藍本，各組對照提出的問題進行討論，討論中注重知識點共享，指導(dǎo)教師僅僅做知識點正確性評判，并完善討論中的矛盾性問題和糾正結(jié)論性錯誤，指導(dǎo)教師對互動討論過程進行總結(jié)和指導(dǎo)。思維導(dǎo)圖既限定了案例的知識范疇，同時，也拓展了案例知識的覆蓋領(lǐng)域，彌補個體思維認(rèn)知的局限性，對于規(guī)范性的引導(dǎo)學(xué)生的診療思維，培養(yǎng)系統(tǒng)性的醫(yī)學(xué)診療習(xí)慣具有很好的指導(dǎo)作用。

3 思維導(dǎo)圖與案例教學(xué)相結(jié)合在心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中的意義

伴隨臨床醫(yī)學(xué)診療技術(shù)和醫(yī)學(xué)教育改革的快速發(fā)展，針對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課環(huán)節(jié)的教學(xué)方法探索也取得了長足發(fā)展，其中以思維導(dǎo)圖為代表的跨學(xué)科教育技術(shù)的引入就是一種成功的教學(xué)探索，尤其是與臨床典型案例教學(xué)相結(jié)合后，將課本知識系統(tǒng)化的進行呈現(xiàn)、歸納和總結(jié)，有效的幫助醫(yī)學(xué)生快速的掌握知識并加以識記，教學(xué)過程中通過學(xué)生自主繪制思維導(dǎo)圖，結(jié)合經(jīng)典案例，按照問診順序，通過癥狀描述、?？撇轶w、輔助檢查、鑒別診斷到臨床最終診斷的思路，形成系統(tǒng)化的診療脈絡(luò)，借助思維導(dǎo)圖醫(yī)學(xué)生在實踐學(xué)習(xí)中理清了脈絡(luò)，條理性更加清晰、思維的發(fā)散性也得到了鍛煉，通過思維導(dǎo)圖的不斷擴展使得醫(yī)學(xué)生的臨床診療思維更為全面和系統(tǒng)，并能夠?qū)⑦@種思維延伸到整個臨床專業(yè)課知識之中，它既是一種記錄習(xí)慣，更是一種思維方式。

在實習(xí)階段，醫(yī)學(xué)生要將理論知識轉(zhuǎn)化為分析解決具體臨床問題的能力，并通過反復(fù)的實踐來形成具體的專業(yè)診療技能。這種轉(zhuǎn)變除依靠醫(yī)學(xué)生踏實的學(xué)習(xí)態(tài)度和積極主動的學(xué)習(xí)投入之外，還需要輔助以科學(xué)合理的教育教學(xué)技術(shù)支持。其中，思維導(dǎo)圖的引入就是一項有益的教學(xué)探索，以學(xué)生熟悉的圖形方式化繁為簡，幫助醫(yī)學(xué)生快速的消化吸收各類理論知識，借助經(jīng)典案例的呈現(xiàn)方式，快速的消化這些專業(yè)知識，尤其是在心血管內(nèi)科這種解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，知識層次性強的?？浦R學(xué)習(xí)中思維導(dǎo)圖結(jié)合案例教學(xué)具有很好的技術(shù)優(yōu)勢。是一個值得在臨床教學(xué)中逐步推廣的教學(xué)方法改革方向。