項(xiàng) 苓，叢小玲，楊 藝，鄒 霞，王 進(jìn)，李璐寰

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院靜脈治療門診，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215009）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步及醫(yī)療水平的提高，人類壽命普遍延長(zhǎng)，據(jù)民政部發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]，截止到2020年底我國(guó)60 歲及以上老年人口比例已達(dá)18.7%，65 歲及以上人口占13.5%。心、腦血管疾病和惡性腫瘤已成為危害老年人健康的主要原因，增強(qiáng)CT掃描能夠提高病變檢出率，確定病變性質(zhì)、范圍及其供血情況，老年患者因病情需要而接受增強(qiáng)CT檢查，2017年本院CT增強(qiáng)檢查人數(shù)約2萬(wàn) 人次，其中老年人約0.7萬(wàn) 人次（占總檢查人次數(shù)的35%）。

外周靜脈置入留置針是增強(qiáng)CT檢查中的常規(guī)必要操作，增強(qiáng)CT檢查中需要通過(guò)外周靜脈注入碘對(duì)比劑作為造影劑，碘對(duì)比劑本身具有高濃度、高滲透壓、高黏滯度等物理特性。而老年患者血管條件差，增強(qiáng)CT檢查時(shí)往往出現(xiàn)外周靜脈穿刺困難，外周靜脈穿刺失敗率高達(dá)20%[2]，較易發(fā)生造影劑外滲。

提高外周靜脈穿刺的成功率，減少患者反復(fù)穿刺的痛苦，提高診療效果，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，是本研究的目的。本研究主要探討B(tài)超引導(dǎo)下置入留置針在置管困難老年患者增強(qiáng)CT檢查中的應(yīng)用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年09月—2019年02月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科行增強(qiáng)CT檢查的外周靜脈置管困難患者開展本研究。2018年09月—11月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者作為對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)置管，共42例，男性28 例，女性14 例，年齡62～97(71.8±8.7)歲，疾病類型：肺癌8 例，大腸癌9 例，胃癌5 例，食管癌3 例，骨髓瘤5 例，淋巴瘤9 例，白血病3例；2018年12月—2019年02月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者作為試驗(yàn)組行B超引導(dǎo)下置管，共42 例，男性30例，女性12 例，年齡60～108(72.3±9.1)歲，疾病類型：肺癌7 例，大腸癌8 例，胃癌6 例，食管癌4 例，骨髓瘤5 例，淋巴瘤8 例，白血病4 例。兩組患者年齡、性別、疾病類型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合置管適應(yīng)證的患者；年齡≥60 歲；外周淺靜脈因水腫、化療、肥胖、長(zhǎng)期輸液、充盈不佳等穿刺困難，淺靜脈血管評(píng)級(jí)Ⅲ級(jí)（血管觸摸不清、彈性不佳、充盈欠佳、彈性不足等）[3]及以上的患者；對(duì)本研究知情并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：外周靜脈狀態(tài)良好，容易進(jìn)行穿刺的患者；有外周靜脈穿刺禁忌證（雙側(cè)乳腺癌術(shù)后、四肢靜脈血栓、雙上肢大面積皮膚損傷、雙上肢嚴(yán)重靜脈炎的患者）。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。1.2 方法 本研究使用BD密閉式靜脈留置針（18～20G），視銳5B型超聲機(jī)。檢查設(shè)備使用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的SOMATOM Definition Flash雙源CT機(jī)，對(duì)比劑注射使用配套的CT專用高壓注射器，造影劑選用碘普羅胺（優(yōu)維顯，含碘370 mg/mL），根據(jù)患者體重確定造影劑劑量（1.5～2.0 mL/kg），評(píng)估患者的血管承受力選擇注射速度為2.5～5.0 mL/s，注射穿刺部位選擇上肢靜脈。

對(duì)照組由2 名靜療專科護(hù)士采用肉眼觀察和觸摸的方法，選擇肘部貴要靜脈或頭靜脈等彈性好、較粗直的靜脈行常規(guī)穿刺置入靜脈留置針，置入后正常進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查。

試驗(yàn)組仍由對(duì)照組的2 名有置管資質(zhì)的靜療?？谱o(hù)士在B超引導(dǎo)下選擇上臂貴要靜脈或頭靜脈置入靜脈留置針，置入后正常進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查。試驗(yàn)組患者需另收B超費(fèi)用（20 元/次），操作前向患者（及家屬）宣教B超引導(dǎo)下穿刺的目的，并簽署知情同意書。穿刺方法：患者平臥，穿刺側(cè)手臂外展90°、外旋，充分暴露上臂，在肘上10 cm處扎止血帶，探查靶向血管，選擇合適的穿刺部位。洗必泰消毒穿刺部位2 遍，消毒皮膚直徑不小于8 cm×8 cm，穿刺者戴無(wú)菌手套，將超聲探頭涂上耦合劑套上一次性無(wú)菌保護(hù)套（或無(wú)菌手套），距離探頭中點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)0.5～1 cm處以20°～30°的角度進(jìn)針。當(dāng)針尖進(jìn)入血管腔內(nèi)，圖像可顯示高回聲亮點(diǎn)“dot”，同時(shí)判斷穿刺針是否有回血，見回血后將穿刺針再推進(jìn)0.2 cm，撤針芯，送管到位，松止血帶，沖封管，固定。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者一次置管成功率、操作時(shí)間、穿刺次數(shù)、穿刺耗材費(fèi)用、對(duì)比劑外滲率及圖片成像質(zhì)量。一次置管成功是指一次成功或3 次以下的皮下探測(cè)血管動(dòng)作，2 次及以上置管成功是指另選進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行穿刺。操作時(shí)間的界定，對(duì)照組為從護(hù)士選擇靜脈開始，到穿刺成功固定好導(dǎo)管結(jié)束；試驗(yàn)組從圖像定位（探頭放置于皮膚探查血管）開始到穿刺成功固定好導(dǎo)管結(jié)束。圖片成像質(zhì)量，由3 名放射科醫(yī)師共同對(duì)所得圖像進(jìn)行分析，病變顯示較好且無(wú)偽影，即視為圖像質(zhì)量佳；圖像模糊，不清晰，有金屬或運(yùn)動(dòng)偽影，即視為圖像質(zhì)量不佳[4]。

1.4 數(shù)據(jù)處理 數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述性分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較 試驗(yàn)組一次置管成功率高于對(duì)照組，操作時(shí)間少于對(duì)照組，穿刺耗材費(fèi)用低于對(duì)照組，圖片成像質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

組別 例數(shù) 一次置管成功率[例(%)] 操作時(shí)間（min） 耗材費(fèi)用（元） 圖像質(zhì)量?jī)?yōu)[例(%)]試驗(yàn)組 42 33（78.6） 3.5±1.2 74.6±10.5 25（59.5）對(duì)照組 42 19（45.2） 10.2±4.7 95.5±51.4 12（28.5）χ2/t 8.530 8.953 2.582 6.950 P 0.003 0.000 0.006 0.008

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 試驗(yàn)組穿刺置管外滲發(fā)生率（0%，0/42）低于對(duì)照組（9.5%，4/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.203，P＜0.05）。

3 討論

3.1 B超引導(dǎo)下置入留置針可以提高困難置管老年患者外周靜脈一次置管成功率 本研究結(jié)果顯示，B超引導(dǎo)下置入留置針可以提高困難置管老年患者外周靜脈穿刺置管成功率。試驗(yàn)組B超引導(dǎo)下置入留置針一次置管成功率為78.6%，高于對(duì)照組常規(guī)置管方法一次置管成功率45.2%（P＜0.05）。

老年患者血管、肌肉、皮膚等逐漸失去彈性，血管逐漸硬化，管腔變窄，增加了穿刺的難度。利用血管可視化技術(shù)進(jìn)行上臂外周靜脈置管能夠幫助操作者擴(kuò)大血管選擇范圍，超聲對(duì)組織和血流有較高的分辨率，可以清晰顯示血管及其周圍組織情況，有助于血管定位和引導(dǎo)穿刺[5-6]；穿刺前可精確測(cè)量患者靶靜脈血管直徑、走向、靜脈距皮膚深度等，選擇適宜的留置針型號(hào)，迅速鎖定靶靜脈；超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺置管，有效直觀確認(rèn)針尖位置，提高一次置管成功率[7-8]。

3.2 B超引導(dǎo)下置入留置針進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查可以降低對(duì)比劑外滲率，減少并發(fā)癥，提高患者舒適度 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組采用B超引導(dǎo)下置管檢查中未發(fā)生造影劑外滲，顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。增強(qiáng)CT檢查要求單位時(shí)間內(nèi)血管內(nèi)的碘對(duì)比劑濃度必須達(dá)到一定的峰值，高壓注射器推注壓力大、速率快（2～5 mL/s）[9]，碘對(duì)比劑外滲的概率較高[10-11]，發(fā)生率為0.04%～1.5%。碘對(duì)比劑是刺激性強(qiáng)的藥物，外滲會(huì)導(dǎo)致局部組織腫脹、疼痛[12]，造成組織壞死和肢體功能障礙，甚至發(fā)生筋膜間隔綜合征[13-14]。

對(duì)于置管困難老年患者因高齡、血管管壁變硬、彈性下降、脆性增加等原因，采用常規(guī)方法穿刺時(shí)，在靜脈留置針穿刺過(guò)程中，頻繁穿刺、選擇血管不當(dāng)?shù)纫自斐裳苁軗p；加之老年患者靜脈血流淤滯，靜脈回流不暢，靜脈內(nèi)壓增高血管通透性增大，易導(dǎo)致造影劑外滲，出現(xiàn)皮膚局限性炎癥、組織壞死等并發(fā)癥[15-16]，甚至導(dǎo)致肢體功能障礙等嚴(yán)重后果。

推注碘對(duì)比劑，應(yīng)選擇管徑大的血管，提高穿刺成功率[17]，減少對(duì)血管的反復(fù)刺激，減輕藥物對(duì)血管的刺激；本研究中選擇了上臂靜脈進(jìn)行穿刺，上臂靜脈管腔較粗、血流量大，留置針的針體不易損傷血管，并能迅速降低液體滲透壓，降低對(duì)比劑外滲率。留置針與血管壁之間有充分的血液回流，減少了對(duì)血管壁機(jī)械性和化學(xué)性刺激，大大降低了靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生，增加了患者的舒適度。

3.3 B超引導(dǎo)下置入留置針可以縮短操作時(shí)間，控制耗材費(fèi)用，提高工作效率 本研究試驗(yàn)組置入外周靜脈留置針的時(shí)間為(3.5±1.2)min，而對(duì)照組為(10.2±4.7)min，B超引導(dǎo)下置入留置針可顯著縮短操作時(shí)間（P＜0.05）。試驗(yàn)組外周靜脈置管材料費(fèi)用為(74.6±10.5)元（含B超費(fèi)用），對(duì)照組為(95.5±51.4)元，試驗(yàn)組的外周靜脈置管耗材費(fèi)低于對(duì)照組（P＜0.05）。

護(hù)士在常規(guī)外周靜脈穿刺置管過(guò)程中，評(píng)估選擇血管費(fèi)時(shí)較多，依靠觸覺(jué)和經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行靜脈穿刺[18]，也降低了護(hù)士的工作效率。

為置管困難老年患者進(jìn)行置管難度較高，一次置管成功率降低，穿刺次數(shù)增加，導(dǎo)致耗材成本增加。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺置管，直觀而清晰，動(dòng)態(tài)引導(dǎo)靜脈穿刺，迅速、準(zhǔn)確地完成靜脈穿刺，減少穿刺次數(shù)，縮短了操作時(shí)間，提高了工作效率。

3.4 B超引導(dǎo)下置入留置針提高了增強(qiáng)CT的圖片成像質(zhì)量，有助于臨床診斷與治療 試驗(yàn)組與對(duì)照組的圖片成像質(zhì)量?jī)?yōu)質(zhì)率分別為59.5%和28.5%，試驗(yàn)組圖片成像質(zhì)量顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

提高穿刺成功率是確保增強(qiáng)掃描順利進(jìn)行的前提，同時(shí)也保證了增強(qiáng)CT檢查的完成質(zhì)量。老年人由于對(duì)刺激的反應(yīng)減弱，甚至發(fā)生外滲時(shí)也無(wú)不適主訴，因此液體外滲對(duì)于老年人可能造成更大傷害。這不僅會(huì)引起患者痛苦，而且影響掃描圖像檢查質(zhì)量，可能延誤患者的診治，甚至激化醫(yī)患矛盾。B超引導(dǎo)下置入留置針提高了穿刺成功率，能保證高質(zhì)量的使用造影劑，為CT圖片成像創(chuàng)造了條件。

優(yōu)質(zhì)的護(hù)理配合和造影劑注射為醫(yī)生進(jìn)行圖像分析創(chuàng)造了條件，提升了圖片成像質(zhì)量，保證了臨床診療效率，縮短了患者檢查和等候的時(shí)間，改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

綜上，利用血管可視化技術(shù)在B超引導(dǎo)下置入留置針能提高置管困難老年患者外周靜脈一次置管成功率，降低對(duì)比劑外滲，減少并發(fā)癥，縮短操作時(shí)間，減少耗材費(fèi)用，提高增強(qiáng)CT的圖片質(zhì)量，提高診療效率和患者的就醫(yī)體驗(yàn)。