趙 偉 張 繼

急性缺血性腦卒中是臨床常見(jiàn)疾病，能否得到及時(shí)的診斷與治療，對(duì)于病員的預(yù)后具有決定性的意義。CT是最為常見(jiàn)的診斷工具。在腦卒中發(fā)生后的3～6 h，我們可以使用“腦窗”觀察到早期征象。急性腦卒中經(jīng)過(guò)治療后，也需要評(píng)估患者的預(yù)后情況。血腦屏障的破壞可能會(huì)導(dǎo)致出血或者造影劑外溢，而在使用傳統(tǒng)單能量CT腦窗成像時(shí)，分辨這兩種情況具有較大的難度[1]。

雙能量CT設(shè)計(jì)初衷是用于冠脈成像，因?yàn)樗粌H能直觀顯示血管的狹窄程度，而且可以高度準(zhǔn)確地探測(cè)和分析冠脈內(nèi)的斑塊。雙能量CT可以有效區(qū)分X線衰減系數(shù)相似而原子組成不同的組織，并且可以在特定管電壓下，進(jìn)一步獲取反應(yīng)實(shí)際組成的虛擬單能譜成像。與單能量CT成像相比，雙能量CT還可以降低輻射劑量。CT灌注成像（CTP）以及CT血管造影（CTA）對(duì)于急性腦卒中的診斷準(zhǔn)確度很高[2]，因此，也需要將雙能量CT成像與之進(jìn)行對(duì)比。本文就這項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行介紹、討論和展望。

1 雙能量CT在急性腦卒中的應(yīng)用

1.1 區(qū)分出血與造影劑外滲 目前大多數(shù)雙能量CT成像的研究都關(guān)注于如何在使用造影劑后，在血腦屏障破壞的情況下，區(qū)分出血以及碘造影劑。通過(guò)碘分布圖描述增強(qiáng)區(qū)域，虛擬平掃顯示無(wú)增強(qiáng)區(qū)域。

現(xiàn)今介入療法已經(jīng)成為急性腦卒中治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但是術(shù)后出血也是一個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題，往往預(yù)示著預(yù)后不良。因此早期評(píng)價(jià)術(shù)后出血，對(duì)于患者的治療和預(yù)后，有重要的指導(dǎo)意義。有些小體量的研究表明，通過(guò)對(duì)碘分布圖以及虛擬平掃的評(píng)估，雙能量CT區(qū)分出血和碘造影可以達(dá)到幾乎百分百的特異度和較高的敏感度[3]。所以，在急性腦卒中血管內(nèi)治療術(shù)后，采用雙能量CT鑒別碘對(duì)比劑外滲和早期腦出血，能夠有效對(duì)臨床診療提供指導(dǎo)[4]。在一項(xiàng)研究中，通過(guò)傳統(tǒng)成像以及虛擬單能量重建成像觀察58例患者的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血及低密度灶，使用雙層探測(cè)器CT，范圍40～120 KeV，發(fā)現(xiàn)低密度病變?cè)谀X白質(zhì)以及高密度病變?cè)谀X灰質(zhì)中的顯像，最佳顯示條件在120 KeV。同時(shí)，高密度病變?cè)谀X白質(zhì)以及低密度病灶在腦灰質(zhì)的顯像，最佳顯示條件在40 KeV[5]。雙能量CT在急性腦出血的診斷中，可以有效鑒別造影劑強(qiáng)化及小鈣化灶。也有人認(rèn)為，發(fā)表偏倚會(huì)導(dǎo)致高估診斷表現(xiàn)，有必要進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性研究。

1.2 急性腦卒中成像 雙能量CT可以在不使用造影劑的情況下評(píng)判急性腦梗死或出血性梗死。雙能量CT相對(duì)于單能量CT的腦窗，能夠更加精確地發(fā)現(xiàn)腦水腫并且預(yù)測(cè)梗塞范圍[6]。在一項(xiàng)包括46例患者的研究中，觀察對(duì)象在卒中治療后立刻行雙能量CT掃描（100～140kV），軟件設(shè)置為更加偏向于對(duì)梗塞灶/正常腦組織平均密度的觀察，掃描參數(shù)設(shè)置為100 kV與140 kV的管電壓掃描序列，通過(guò)插入梗死灶的平均密度替代出血的平均密度，從而顯示梗死灶與腦組織的對(duì)比，而不是出血/碘劑的對(duì)比。根據(jù)正常腦組織在100～140 kV的虛擬平掃時(shí)平均密度會(huì)降低的原理，采用相對(duì)雙能量對(duì)比法，發(fā)現(xiàn)雙能量CT成像相比于單能量CT的腦窗，可以使梗死灶得到最佳顯示，并且可以預(yù)測(cè)未來(lái)梗死的范圍[7]。由此可見(jiàn)，雙能量CT可以顯著提高早期梗塞灶的檢出率。在遲發(fā)性腦出血病例中，CT值顯著高于無(wú)遲發(fā)性腦出血的病例[8]。在急性大腦中動(dòng)脈梗塞的病例中，99 KeV時(shí)的虛擬單能譜成像能夠良好區(qū)分梗死灶與正常腦組織，不亞于70 KeV的成像質(zhì)量[9]。

1.3 強(qiáng)化區(qū)域的轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè) 在一項(xiàng)包含132例急性腦卒中患者的研究中，治療后即刻使用雙能量CT（100/140 kV）增強(qiáng)掃描，其中32例患者出現(xiàn)增強(qiáng)區(qū)，53例患者出現(xiàn)腦出血。使用CT或MR隨訪，發(fā)現(xiàn)同時(shí)具備增強(qiáng)區(qū)域與出血的患者即使原阻塞血管完全再通，預(yù)后也較差。除此之外，具備增強(qiáng)區(qū)域的患者，大概率會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)檫t發(fā)性出血[10]。為了研究在何種情況下增強(qiáng)區(qū)域會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)楣Ｋ阑蜻t發(fā)性出血，使用雙能量CT（100/140 kV）掃描20例患者共計(jì)44個(gè)增強(qiáng)區(qū)域，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)變?yōu)楣Ｋ赖膮^(qū)域在碘分布圖上顯示為更多的碘分布，表示更高程度的強(qiáng)化。在一項(xiàng)針對(duì)增強(qiáng)區(qū)域遲發(fā)性出血的研究里，對(duì)85例患者治療后即刻行雙能量CT（80/140 kV）掃描，如果存在碘染色，由兩名診斷醫(yī)師分別測(cè)量最大碘濃度。顯示碘濃度＞1.35 mg/dl的區(qū)域，后期更可能發(fā)生遲發(fā)性出血[11]。

1.4 血管內(nèi)栓子成像 與單能量CT相比，雙能量CT有助于不使用造影劑即可顯示顱內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)的血栓。通過(guò)CT血管造影中的虛擬平掃重建，可以檢測(cè)到高密度的動(dòng)脈。然而，虛擬平掃重建對(duì)于早期梗塞的評(píng)估，并沒(méi)有引起足夠的關(guān)注，這對(duì)于急性期患者同樣非常重要。雙能量CT成像可以用于區(qū)分血管內(nèi)的造影劑與血栓。在一組顱內(nèi)大動(dòng)脈栓塞介入治療后即刻行雙能量CT掃描的研究中，通過(guò)觀察碘分布圖、腦窗及虛擬平掃的應(yīng)用，可以發(fā)現(xiàn)周邊殘余的血栓。而如果只單獨(dú)使用虛擬平掃，只有部分患者顯示陽(yáng)性。在只使用虛擬平掃的情況下，含有血栓的血管密度明顯高于灌注動(dòng)脈的密度[12]。

1.5 雙能量CT在CTA和CTP中的應(yīng)用 CTA為急性缺血性腦卒中患者的主治醫(yī)師提供了有助于臨床診療的多種信息，例如詳細(xì)展示了血管閉塞的部位、范圍及側(cè)支循環(huán)建立情況[13]。但是其應(yīng)用也受到一些限制，如輻射、造影劑誘發(fā)的過(guò)敏反應(yīng)，以及準(zhǔn)備執(zhí)行檢查所需的前期準(zhǔn)備。在檢測(cè)急性缺血性腦卒中方面，CTP可以顯示腦組織的血流灌注量的改變情況，從而明確病灶血供。還可以對(duì)目標(biāo)血管的部位和閉塞程度進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，因此對(duì)于缺血性腦卒中患者具有較高的潛在價(jià)值[14]。

CTA/CTP作為一種一站式解決方案，在急性腦卒中的應(yīng)用中具有很大的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。尤其在緊急情況下，除了可以確定缺血的時(shí)相和范圍，一站式CTA/CTP技術(shù)還可以確定栓子的位置和范圍，從而輔助臨床的診斷和治療。用不同的評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估側(cè)支循環(huán)建立的情況對(duì)于急性腦卒中患者預(yù)后有重要的意義。單期和多期CTA的應(yīng)用并與CTP的參數(shù)進(jìn)行比較后，應(yīng)用單期CTA評(píng)估側(cè)支循環(huán)的建立情況已足以預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后，從而避免進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，如多期 CTA及CTP。

CTA還可在血栓取出術(shù)后，用于發(fā)現(xiàn)潛在殘留血栓，這對(duì)于臨床有重要意義[15]。因?yàn)樵跉埩粞ǖ牟±校茉匍]塞很常見(jiàn)。雙能量CT在檢測(cè)血栓的持續(xù)存在性或早期血栓形成方面很有價(jià)值，因?yàn)闊o(wú)需使用造影劑。但是對(duì)于能否預(yù)測(cè)血栓形成，尚需進(jìn)一步研究。有研究表明，CTA聯(lián)合CTP，診斷價(jià)值較高，能夠更好地評(píng)價(jià)腦組織的血流狀態(tài)和血管狹窄程度，為臨床診療提供有價(jià)值的信息[16]。需要進(jìn)一步研究來(lái)比較雙能量CT、CTA和CTP的價(jià)值。

2 前景展望

一種使用新型光譜探測(cè)器的多能量CT，可以基于圖像對(duì)物質(zhì)構(gòu)成進(jìn)行分析。在使用100 kV/Sn 140 kV掃描條件下，實(shí)現(xiàn)了與雙能量CT相當(dāng)?shù)男阅?。在雙源協(xié)議中使用光子計(jì)數(shù)檢測(cè)器后，性能可以提高到單光子計(jì)數(shù)檢測(cè)器和雙源CT的成像水平以上。與使用能量積分檢測(cè)器（EID）傳統(tǒng)單能量CT掃描相比，用于評(píng)估頭頸部主要?jiǎng)用}的光譜光子計(jì)數(shù)檢測(cè)器（PCD）CT在較低圖像噪聲和較少圖像偽影的情況下獲得了顯著更高的圖像的質(zhì)量[17]。

雙能量CT有助于區(qū)分不同物質(zhì)，但是兩次獨(dú)立的掃描的CT圖像會(huì)產(chǎn)生放大噪聲，從而影響圖像質(zhì)量。這可能是因?yàn)樗惴ǖ姆治鲂阅芮芳?，不能完全?zhǔn)確描述雙能量CT的圖像與成像物質(zhì)之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，尤其是在噪聲條件下。提高圖像質(zhì)量的迭代構(gòu)造和人工智能等技術(shù)的進(jìn)步，將更好促成基于圖像的成份分析。卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)近年來(lái)成為醫(yī)學(xué)成像中的一項(xiàng)重要技術(shù)，可以用于雙能量CT圖像的物質(zhì)分析，與傳統(tǒng)的方法相比，所提出的方法對(duì)于數(shù)據(jù)的噪聲抑制具有明顯的優(yōu)勢(shì)[18]。

3 結(jié) 論

在急性腦卒中患者的應(yīng)用中，雙能量CT對(duì)臨床醫(yī)師最大的幫助是可以區(qū)分使用碘造影劑后的出血和造影劑外溢以及在應(yīng)用碘造影劑后，虛擬平掃序列能夠可靠顯示動(dòng)脈血栓。未來(lái)的研究應(yīng)關(guān)注于廠商在雙能量CT上使用的不同的技術(shù)所帶來(lái)的潛在差異。在不久的將來(lái)，對(duì)臨床診療產(chǎn)生重要影響技術(shù)手段應(yīng)該會(huì)在多能CT、光子計(jì)數(shù)探測(cè)器、光譜CT、有效原子序數(shù)圖的應(yīng)用及人工智能中產(chǎn)生。