王亞鵬

北京師范大學(xué) 認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)與學(xué)習(xí)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（中國(guó)北京 100875）

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorders, ASD）是一種在社會(huì)生活及人際交往方面伴有困難的發(fā)育障礙。20世紀(jì)40年代，美國(guó)的精神科醫(yī)生Leo Kanner和奧地利兒科醫(yī)生Hans Asperger分別獨(dú)立發(fā)現(xiàn)這種疾病，并將其命名為孤獨(dú)癥。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（第10版）以及美國(guó)精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》［Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders （Fifth Edition）, DSM-5］的定義，孤獨(dú)癥是一種特殊類(lèi)型的廣泛性發(fā)展障礙（pervasive development disorder, PDD）。從臨床表現(xiàn)來(lái)看，孤獨(dú)癥主要表現(xiàn)為社會(huì)功能障礙（social deficits）、言語(yǔ)交流困難（communication difficulties）和興趣狹窄及重復(fù)行為 （restricted interests and repetitive behavior）。此外，有些孤獨(dú)癥患者還伴有發(fā)育遲緩、癲癇等其他并發(fā)癥狀。

社會(huì)功能障礙主要體現(xiàn)在不能建立良好的同伴關(guān)系、缺乏有效的親子互動(dòng)，以及社交模仿能力的缺失等；言語(yǔ)交流困難方面的缺陷主要體現(xiàn)在言語(yǔ)發(fā)育的遲緩或者缺乏，不能模仿別人的言語(yǔ)行為或者不能維持正常的交流，刻板地重復(fù)使用特定的句子或短語(yǔ)等；興趣狹窄及重復(fù)行為主要體現(xiàn)在重復(fù)或刻板的行為、興趣面較窄、固著于特定的路線(xiàn)，以及單調(diào)的運(yùn)動(dòng)模式等。

當(dāng)前普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，孤獨(dú)癥是一種流行率較高的神經(jīng)生理病變。張文淵等［1］發(fā)現(xiàn)，中國(guó)兒童的孤獨(dú)癥發(fā)生率約為1/1 000。而國(guó)外，特別是歐美國(guó)家的研究發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥的發(fā)生率約為1%甚至更高［2］；換言之，每100名兒童中就有1名罹患孤獨(dú)癥。Blaxill［3］研究發(fā)現(xiàn)，在美國(guó)，20世紀(jì)70到90年代短短20年的時(shí)間，孤獨(dú)癥的發(fā)病率增加了10倍。

一旦一個(gè)孩子患上孤獨(dú)癥，無(wú)論是對(duì)當(dāng)事人及其家庭，還是對(duì)于國(guó)家和社會(huì)，都是一種巨大的壓力和負(fù)擔(dān)。對(duì)于家庭而言，這種負(fù)擔(dān)不僅表現(xiàn)在物質(zhì)層面，也表現(xiàn)在精神和心理層面。有些家庭甚至因?yàn)楣陋?dú)癥孩子的誕生，夫妻之間的婚姻質(zhì)量下降，甚至最終走向婚姻解體。從這個(gè)意義上講，有關(guān)孤獨(dú)癥兒童的干預(yù)和治療不僅對(duì)于患者本人，對(duì)家庭以及社會(huì)等都具有重要的意義。

1 傳統(tǒng)的孤獨(dú)癥干預(yù)方法

總體來(lái)看，當(dāng)前有關(guān)孤獨(dú)癥的干預(yù)方法主要包括行為干預(yù)法、社交能力訓(xùn)練、情感與認(rèn)知訓(xùn)練等。這些訓(xùn)練主要針對(duì)孤獨(dú)癥患者的核心缺陷進(jìn)行針對(duì)性的行為訓(xùn)練和干預(yù)。除此以外，有些研究者還使用游戲療法、音樂(lè)療法、松弛療法等對(duì)孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行了嘗試性的干預(yù)。

1.1 行為干預(yù)法

在針對(duì)孤獨(dú)癥的各種行為干預(yù)中，最常用的行為干預(yù)方法是應(yīng)用行為分析法（applied behavior analysis, ABA）。ABA是行為治療的一種形式，其目的在于通過(guò)ABA干預(yù)，改善患者的社交能力、刻板行為，以及言語(yǔ)交際能力等。在具體的實(shí)施過(guò)程中，它將動(dòng)作分解為小的單元，通過(guò)強(qiáng)化的方式讓孤獨(dú)癥患者建立更加復(fù)雜和適應(yīng)性的行 為［4］。因此，從淵源來(lái)講，ABA實(shí)際使用的是操作化條件作用的范式。在實(shí)施ABA干預(yù)的過(guò)程中，一般要求每周至少要有30 h以上的訓(xùn)練時(shí)間，同時(shí)至少得連續(xù)訓(xùn)練2~3年的時(shí)間。

就其干預(yù)效果來(lái)講，目前的研究結(jié)果存在較大的分歧。有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)ABA干預(yù)，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者某些層面的行為改善會(huì)超過(guò)40%。但是大量的研究發(fā)現(xiàn)，ABA干預(yù)的效果并沒(méi)有這么理想，有些兒童經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的密集ABA訓(xùn)練以后，盡管其社交能力和語(yǔ)言能力的某些層面會(huì)有所改善，但仍然符合孤獨(dú)癥的入選標(biāo)準(zhǔn)。更重要的是，在干預(yù)效果上，存在很大的個(gè)體差異。對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，即使在有干預(yù)效果的實(shí)驗(yàn)組中，也只有部分患者在某些層面有改善，而不是所有患者都有改善［4］。另外，在具體實(shí)施的過(guò)程中，ABA的要求也比較苛刻，比如要求長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的密集訓(xùn)練（每周至少30 h以上）、監(jiān)護(hù)人的全力配合等，都對(duì)最終的干預(yù)效果具有重要的影響。因此無(wú)論是居家干預(yù)還是去康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行干預(yù)，對(duì)監(jiān)護(hù)人都要非常高的投入要求。

1.2 社交能力干預(yù)法

由于社交模塊的缺陷是孤獨(dú)癥患者的主要表現(xiàn)之一，因此也有很多人以提升孤獨(dú)癥患者的社交能力為目標(biāo)，對(duì)其進(jìn)行社交能力的干預(yù)，讓其掌握基本的社會(huì)生活技能，緩解其社會(huì)交往障礙。在進(jìn)行社交能力干預(yù)時(shí)，往往比較強(qiáng)調(diào)社會(huì)互動(dòng)訓(xùn)練，通過(guò)兒童與訓(xùn)練者（康復(fù)師）、家長(zhǎng)以及同齡伙伴的互動(dòng)，提升孤獨(dú)癥患者的社會(huì)交往技 能［5］。需要說(shuō)明的是，有時(shí)社交能力訓(xùn)練中也會(huì)包括認(rèn)知方面的干預(yù)，并借此來(lái)提升孤獨(dú)癥患者的情緒和社會(huì)技能。常見(jiàn)的認(rèn)知干預(yù)主要包括社會(huì)故事和圖畫(huà)會(huì)話(huà)。社會(huì)故事主要是通過(guò)向孤獨(dú)癥患者解釋環(huán)境中可能會(huì)發(fā)生的事件，利用患者擅長(zhǎng)視覺(jué)加工和對(duì)文字的興趣來(lái)增進(jìn)他們對(duì)環(huán)境的理解，從而誘導(dǎo)出符合社會(huì)規(guī)范的社會(huì)行為或社會(huì)技能［6］。圖畫(huà)會(huì)話(huà)則主要是借助線(xiàn)條簡(jiǎn)單的圖形來(lái)幫助孤獨(dú)癥患者理解、交流和溝通的整體過(guò)程，可聯(lián)動(dòng)性地提高患者的語(yǔ)言能力和社交 能力。

1.3 語(yǔ)言教學(xué)與交流互動(dòng)訓(xùn)練

與社交能力相關(guān)，同時(shí)由于并發(fā)的言語(yǔ)能力方面的缺陷，孤獨(dú)癥患者另外一個(gè)明顯的特點(diǎn)是缺乏與他人交流的意愿和溝通的能力。因此，增強(qiáng)孤獨(dú)癥患者的交流意愿和言語(yǔ)交流能力就顯得尤為重要。有些訓(xùn)練將社交能力訓(xùn)練整合到言語(yǔ)訓(xùn)練中（通過(guò)情景故事等），一方面提升孤獨(dú)癥患者的言語(yǔ)能力，同時(shí)提升他們的觀點(diǎn)采擇能力和同理心。

除此以外，有關(guān)孤獨(dú)癥的行為訓(xùn)練方法還包括情感與認(rèn)知訓(xùn)練（比如地板時(shí)間療法）、高壓氧治療，以及綜合使用上述方法的整合訓(xùn)練法等。

2 新型的孤獨(dú)癥干預(yù)——神經(jīng)反饋訓(xùn)練

傳統(tǒng)的孤獨(dú)癥干預(yù)主要從行為層面來(lái)進(jìn)行，然而，由于不了解孤獨(dú)癥形成的神經(jīng)病理機(jī)制，行為層面的孤獨(dú)癥干預(yù)效果往往不盡如人意。盡管孤獨(dú)癥產(chǎn)生的機(jī)制十分復(fù)雜，但毋庸置疑，孤獨(dú)癥往往具有明顯的遺傳特性以及大腦結(jié)構(gòu)和功能屬性的改變。因此，從邏輯上講，基于腦科學(xué)的孤獨(dú)癥干預(yù)應(yīng)該是一種潛在的選擇［7］。而神經(jīng)反饋訓(xùn)練（neurofeedback training）正是在此背景下，結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)、電生理學(xué)的相關(guān)研究成果而發(fā)展出來(lái)的一種新型的基于腦的干預(yù)技術(shù)。

2.1 神經(jīng)反饋訓(xùn)練的技術(shù)原理

神經(jīng)反饋技術(shù)是在生物反饋技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新型的反饋技術(shù)。生物反饋（biofeedback）技術(shù)是通過(guò)特定的方法將個(gè)體的相關(guān)生理指標(biāo)量化，然后通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)或者其他方式將這些量化的指標(biāo)反饋給個(gè)體。而神經(jīng)反饋技術(shù)在此基礎(chǔ)上向前邁進(jìn)了一步，一方面，它通過(guò)相關(guān)的技術(shù)和手段（比如冥想、特定的視聽(tīng)游戲或軟件等），訓(xùn)練被試對(duì)自身大腦活動(dòng)的自我調(diào)控，同時(shí)，在訓(xùn)練的過(guò)程中實(shí)時(shí)地測(cè)量個(gè)體大腦的運(yùn)作模式（腦電分布、激活模式等），當(dāng)被試出現(xiàn)研究者所期待的大腦活動(dòng)模式時(shí)，則予以被試及時(shí)的反饋和積極的強(qiáng)化，借此促使其大腦達(dá)到正常的運(yùn)作模式（針對(duì)異常群體）或者優(yōu)化的工作模式（針對(duì)正常的群體）［4］。從這個(gè)意義上講，神經(jīng)反饋技術(shù)實(shí)際上是操作性條件反射的一種變式，通過(guò)及時(shí)的反饋和積極的強(qiáng)化來(lái)調(diào)節(jié)個(gè)體的大腦運(yùn)作模式。

就發(fā)展歷程來(lái)講，最初的神經(jīng)反饋主要是基于腦電圖（electroencephalogram, EEG）的神經(jīng)反饋。隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了基于功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging, fMRI）、腦磁圖（magnetoencephalography, MEG）及功能性近紅外光學(xué)成像（functional near infrared spectroscopy, fNIRS）等的神經(jīng)反饋，甚至結(jié)合多模態(tài)的實(shí)時(shí)神經(jīng)反饋等。

就基于EEG的神經(jīng)反饋而言，正常的個(gè)體在不同的狀態(tài)下大腦具有不同的腦電模式。一般而言，基于EEG的頻率，正常個(gè)體的EEG具有以下幾種分布模式：γ波（>30 Hz）、β波（12~30 Hz）、α波（8~11 Hz）、θ波（4~7 Hz）和δ波（< 4 Hz）。除了這些常規(guī)的分類(lèi)以外，不同波段的EEG可以進(jìn)一步進(jìn)行細(xì)分，比如，α波可以進(jìn)一步分成高頻α波和低頻α波。不同的EEG分布模式往往對(duì)應(yīng)不同的心理和行為狀態(tài)。比如，γ波通常與問(wèn)題解決或記憶鞏固有關(guān)、β波通常反映覺(jué)醒或信息加工狀態(tài)，δ波則反映了深度睡眠狀態(tài)［8］。而通過(guò)神經(jīng)反饋技術(shù)調(diào)節(jié)一種或多種EEG的分布模式或頻率，就可以調(diào)節(jié)個(gè)體的身心模式。

基于fMRI、MEG、fNIRS的神經(jīng)反饋技術(shù)遵循類(lèi)似的原理，個(gè)體在不同的狀態(tài)下大腦具有不同的活動(dòng)模式，同時(shí)異常個(gè)體與正常個(gè)體在同一情景或狀態(tài)下的大腦激活模式也存在差異。因此，通過(guò)神經(jīng)反饋的技術(shù)調(diào)節(jié)個(gè)體的大腦激活模式，邏輯上就可以調(diào)節(jié)其身心模式，以達(dá)到正?；騼?yōu)化的大腦活動(dòng)模式。

2.2 神經(jīng)反饋技術(shù)在孤獨(dú)癥中的應(yīng)用

由于神經(jīng)反饋技術(shù)最初是基于EEG而發(fā)展起來(lái)的，因此，神經(jīng)反饋技術(shù)在孤獨(dú)癥干預(yù)中的應(yīng)用早期以基于EEG的神經(jīng)反饋為主。近些年來(lái)，隨著神經(jīng)反饋技術(shù)的發(fā)展和成熟，越來(lái)多的研究者也結(jié)合fMRI、fNIRS等，開(kāi)展了針對(duì)孤獨(dú)癥患者的神經(jīng)反饋訓(xùn)練研究。

就基于EEG的神經(jīng)反饋訓(xùn)練而言，隨著量化腦電圖（quantitative electroencephalographic, qEEG）技術(shù)的發(fā)展，研究者可以比較系統(tǒng)地探討孤獨(dú)癥患者EEG的數(shù)量化特征。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥患者的腦電模式至少有4種qEEG亞模式，包括高β亞類(lèi)、高δ/θ亞類(lèi)、異常EEG活動(dòng)亞類(lèi)（癲癇波），以及低EEG活動(dòng)代謝亞類(lèi)等。其中高β亞類(lèi)是最常見(jiàn)的亞類(lèi)型，孤獨(dú)癥患者中的50%~60%會(huì)表現(xiàn)出這種模式，30%~40%表現(xiàn)為高δ/θ亞類(lèi)型，33%表現(xiàn)為異常的EEG亞類(lèi)型，10%左右表現(xiàn)為EEG代謝亞類(lèi)型［4］。這一方面表明孤獨(dú)癥患者具有不同的亞類(lèi)型，同時(shí)也表明大多數(shù)孤獨(dú)癥患者也有一些共性的腦電活動(dòng)模式。因此從神經(jīng)反饋的視角來(lái)看，神經(jīng)反饋訓(xùn)練的目的就是幫助孤獨(dú)癥患者調(diào)節(jié)他們大腦的腦電活動(dòng)模式，使其朝著常態(tài)的模式靠攏。

最初的基于EEG的神經(jīng)反饋訓(xùn)練主要是個(gè)案研究，然而，由于孤獨(dú)癥患者之間存在極大的個(gè)體差異，因此，個(gè)案化的神經(jīng)反饋研究很難推廣。2002年，Jarusiewicz［9］首次進(jìn)行了基于群體的神經(jīng)反饋訓(xùn)練。以12名孤獨(dú)癥兒童為被試，考察了神經(jīng)反饋訓(xùn)練對(duì)其行為的影響。在他的研究中，訓(xùn)練被試抑制2~7 Hz的θ波，同時(shí)增加大腦右側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層10~13 Hz的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)節(jié)律（sensory motor rhythm, SMR）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于對(duì)照組被 試（下降了3%），受訓(xùn)組被試（下降了26%）的孤 獨(dú)癥行為明顯下降。同時(shí)，父母報(bào)告的結(jié)果也顯示，受訓(xùn)者的社會(huì)性、言語(yǔ)能力、焦慮狀況、學(xué)業(yè)行為、睡眠表現(xiàn)等也得到了一定的改善。

隨著研究的深入，研究者發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥患者除了具有上述4種亞類(lèi)型以外，還往往表現(xiàn)出其他異常的腦電活動(dòng)模式。其中最明顯的表現(xiàn)之一是他們的θ波與β波的比率有別于常人。具體而言，他們的θ波與β波的比率高于常人［10］。那么從邏輯上講，如果能夠調(diào)節(jié)他們的θ波與β波的比例，讓其朝著正常人的比例靠攏，則有可能改善他們的孤獨(dú)癥表現(xiàn)。

基于θ波與β波的比例關(guān)系，Kouijzer等［10］以 14名（8~12歲，平均年齡10.1歲，12男2女）孤獨(dú)癥患者為被試，進(jìn)行了40次神經(jīng)反饋訓(xùn)練，每次訓(xùn)練大約持續(xù)30 min。在訓(xùn)練期間，他們將被試右側(cè)中央電極（C4）的θ和β腦電信號(hào)通過(guò)視覺(jué)的方式反饋給被試。同時(shí)，他們也通過(guò)指導(dǎo)語(yǔ)的方式讓被試基于視覺(jué)反饋，嘗試降低θ波 （4~7 Hz）的活動(dòng)，增強(qiáng)β波（12~15 Hz）的活動(dòng)。一旦被試達(dá)到他們的要求，在兩次訓(xùn)練的間隙期間，他們會(huì)基于每個(gè)被試的興趣給他們呈現(xiàn)他們感興趣的視頻予以獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，他們也收集了受訓(xùn)者的執(zhí)行控制功能和言語(yǔ)能力方面的相關(guān)行為數(shù)據(jù)。隨著40次的訓(xùn)練的延續(xù)，他們發(fā)現(xiàn)被試抑制θ波、增強(qiáng)β的能力越來(lái)越高，同時(shí)他們也縮減了θ波與β波的比例。前后測(cè)的對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，伴隨著個(gè)體θ波與β波比例的縮減，他們的執(zhí)行控制功能（包括注意控制、認(rèn)知靈活性、制定計(jì)劃等）也得到了顯著的提高。同時(shí)，與排隊(duì)等待受訓(xùn)的對(duì)照組相比，接受神經(jīng)反饋訓(xùn)練的個(gè)體的言語(yǔ)技能、社交技能、行為表現(xiàn)等也得到了改善。這表明借助神經(jīng)反饋訓(xùn)練，通過(guò)調(diào)節(jié)θ波與β波比例的方式，可以改善孤獨(dú)癥患者的執(zhí)行功能、言語(yǔ)能力、社交技能等。

當(dāng)然，這種干預(yù)的效果也許僅僅是一種短期的行為表現(xiàn)。那么，神經(jīng)反饋訓(xùn)練帶來(lái)的行為改善是否能夠長(zhǎng)期保留呢？因?yàn)閷?duì)于孤獨(dú)癥患者而言，他們不僅需要短期的改善，更希望這種干預(yù)效果能夠長(zhǎng)期留存。基于此，Kouijzer等又對(duì)當(dāng)初接受神經(jīng)反饋訓(xùn)練的患者進(jìn)行了追蹤研究。受訓(xùn)3個(gè)月以后的追蹤研究［10］發(fā)現(xiàn)，受訓(xùn)者的執(zhí)行功能、社交能力等方面的改善得到了較好的維持。9個(gè)月（受訓(xùn)后1年）以后，他們又進(jìn)行了第二次追蹤研究［11］，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，受訓(xùn)者的執(zhí)行功能、社交能力還是得到了較好的維持，與受訓(xùn)剛結(jié)束時(shí)相比沒(méi)有明顯的降低。這表明神經(jīng)反饋訓(xùn)練的效果能夠保留較長(zhǎng)的時(shí)間。

不僅Kouijzer團(tuán)隊(duì)所做的研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)反饋技術(shù)能夠改善孤獨(dú)癥患者的相關(guān)行為表現(xiàn)，其他大量的研究也發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似的結(jié)果。比如，Coben等［12］結(jié)合qEEG所做的大樣本（49名孤獨(dú)癥患者，37名隨機(jī)分配為實(shí)驗(yàn)組，另外12名為對(duì)照組）的神經(jīng)反饋研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)性化的qEEG神經(jīng)反饋能夠改善孤獨(dú)癥患者的注意能力、執(zhí)行功能、視知覺(jué)加工、言語(yǔ)技能等。Wang等［13］以18名平均年齡13.2歲的高功能ASD兒童為被試所做的研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)調(diào)控θ/β波的比例，不僅帶來(lái)二者比列的線(xiàn)性降低，而且能帶來(lái)γ波的線(xiàn)性增加。同時(shí)，訓(xùn)練還會(huì)引起被試社會(huì)退縮行為的顯著 降低。

另外，由于大多數(shù)孤獨(dú)癥患者在觀察模仿能力、同理心等方面存在明顯的缺陷，而已有的研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)皮層的鏡像神經(jīng)元在觀察模仿、同理心等方面扮演著重要的作用，因此有些研究者也通過(guò)神經(jīng)反饋技術(shù)訓(xùn)練了鏡像神經(jīng)元相關(guān)的腦電活動(dòng)調(diào)節(jié)。比如，有關(guān)MU節(jié)律（MU rhythm，鏡像神經(jīng)元功能異常的一種腦電活動(dòng)模式）方面的神經(jīng)反饋訓(xùn)練研究［12］發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練孤獨(dú)癥患者調(diào)控自己的MU節(jié)律也能改善患者某些層面的行為表現(xiàn)。新近的大樣本（41名被試）研究［14］發(fā)現(xiàn)，針對(duì)兒童青少年進(jìn)行皮層慢波（slow cortical potentials, SCP）的神經(jīng)反饋訓(xùn)練，能夠使被試δ波減少，α波增加，ASD相關(guān)的核心癥狀改善。

除了基于EEG的神經(jīng)反饋訓(xùn)練以外，近來(lái)越來(lái)越多的研究也開(kāi)始進(jìn)行基于fMRI、fNIRS的神經(jīng)反饋訓(xùn)練。比如，Datko等［15］對(duì)10名高功能ASD患者的神經(jīng)反饋訓(xùn)練研究發(fā)現(xiàn)，基于fMRI的神經(jīng)反饋訓(xùn)練能夠引起受訓(xùn)個(gè)體鏡像神經(jīng)系統(tǒng)激活的增加和行為改善。

新近有關(guān)實(shí)時(shí)fMRI（real-time fMRI）的神經(jīng)反饋訓(xùn)練研究［16］發(fā)現(xiàn)，基于fMRI的實(shí)時(shí)神經(jīng)反饋訓(xùn)練能夠有效改變ASD患者梭狀回面部識(shí)別區(qū)域與視覺(jué)加工系統(tǒng)的大腦連接。同時(shí)，神經(jīng)反饋訓(xùn)練不僅產(chǎn)生了及時(shí)的效果，提高了被試的情緒識(shí)別能力、適應(yīng)行為和心境，而且能夠產(chǎn)生長(zhǎng)達(dá)半年的保留效應(yīng)。與此同時(shí)，神經(jīng)反饋訓(xùn)練可引起被試默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)、獎(jiǎng)賞網(wǎng)絡(luò)、操作化學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)激活模式的變化［17］。

基于fNIRS的神經(jīng)反饋訓(xùn)練研究發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練不僅能夠提高ASD個(gè)體的工作記憶能力和執(zhí)行控制功能（Stroop任務(wù)），而且能夠改善被試的焦慮癥狀和心境［18］。Liu等［19］使用實(shí)驗(yàn)組-對(duì)照組的研究發(fā)現(xiàn)，相比于對(duì)照組（安慰劑組），基于fNIRS的神經(jīng)反饋訓(xùn)練能夠提高實(shí)驗(yàn)組被試的面孔識(shí)別能力。但是這兩個(gè)研究的被試量相對(duì)比較少，尤其是Liu等的研究嚴(yán)格意義上可以看作個(gè)案研究，因?yàn)槠浣邮苌窠?jīng)反饋訓(xùn)練的ASD被試只有1名。

Kimmig等［20］使用fNIRS技術(shù)，通過(guò)調(diào)節(jié)額葉大腦活動(dòng)的方式，訓(xùn)練了14名19~34歲的成年ASD被試。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷了15 h的神經(jīng)反饋訓(xùn)練以后，被試朝向威脅性社會(huì)信號(hào)的注意偏差降低了，其ASD的相關(guān)癥狀也減輕了。與此同時(shí)，被試的社會(huì)焦慮、特質(zhì)焦慮、抑郁癥、日常紊亂等也減輕了。這表明基于fNIRS的神經(jīng)反饋訓(xùn)練不僅能減輕ASD個(gè)體的核心癥狀，訓(xùn)練效果似乎還具有更加廣泛的遷移效應(yīng)。不過(guò)遺憾的是，該研究缺乏對(duì)照組，因此其結(jié)論的外推效果需要謹(jǐn)慎對(duì)待。

3 總結(jié)與前瞻

總體來(lái)看，目前有關(guān)孤獨(dú)癥患者的神經(jīng)反饋訓(xùn)練的研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是基于EEG,還是基于fMRI或fNIRS的神經(jīng)反饋訓(xùn)練均能夠改變ASD患者的大腦活動(dòng)模式，能夠改善他們的臨床癥狀和行為表現(xiàn)。并且有些研究發(fā)現(xiàn)，這種改善能夠至少維持半年到1年的時(shí)間。從這個(gè)意義上講，神經(jīng)反饋技術(shù)為孤獨(dú)癥患者的干預(yù)和治療打開(kāi)了另外一扇門(mén)。相對(duì)于神經(jīng)藥物等其他的干預(yù)方法，神經(jīng)反饋具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。相對(duì)于行為訓(xùn)練，神經(jīng)反饋技術(shù)從機(jī)制入手，著眼于改變神經(jīng)系統(tǒng)的功能運(yùn)作模式來(lái)提高或改善孤獨(dú)癥患者的行為表現(xiàn)。與此相關(guān)，神經(jīng)反饋技術(shù)可以基于每個(gè)受訓(xùn)者的EEG、fMRI、MEG等影像學(xué)的激活指標(biāo)，采取真正意義上的基于腦的干預(yù)。而且，神經(jīng)反饋技術(shù)積極效果的達(dá)成僅僅需要幾個(gè)月的訓(xùn)練，而不是1年乃至更長(zhǎng)時(shí)間的高強(qiáng)度密集訓(xùn)練。因此，邏輯上講，它有“表本”兼治的效果，同時(shí)也見(jiàn)效更快。

盡管神經(jīng)反饋技術(shù)有自身的優(yōu)勢(shì)，大量的神經(jīng)反饋研究也發(fā)現(xiàn)其能夠有效地改善孤獨(dú)癥患者的臨床癥狀和行為表現(xiàn)，但無(wú)論是神經(jīng)反饋技術(shù)本身，還是現(xiàn)有的有關(guān)孤獨(dú)癥的神經(jīng)反饋研究，都還有很大的優(yōu)化空間和需要進(jìn)一步關(guān)注的一些重要問(wèn)題。

首先，就神經(jīng)反饋技術(shù)本身而言，無(wú)論是基于EEG，還是基于fMRI或fNIRS的神經(jīng)反饋，它都需要被干預(yù)者的主動(dòng)配合。如果被干預(yù)者不能或者不愿意主動(dòng)配合，那么也就很難對(duì)其進(jìn)行神經(jīng)調(diào)控。因此，至少在當(dāng)前來(lái)看，神經(jīng)反饋技術(shù)應(yīng)用于孤獨(dú)癥患者的干預(yù)時(shí)，具有人群選擇性。比如，對(duì)于幼兒或者認(rèn)知發(fā)展滯后的孤獨(dú)癥患者而言，他們很難理解干預(yù)者的指令，也很難主動(dòng)配合進(jìn)行自我調(diào)控。因此，對(duì)于低齡兒童或者認(rèn)知發(fā)展欠佳的個(gè)體而言，神經(jīng)反饋訓(xùn)練未必能達(dá)到預(yù)期的效果。同時(shí)，有關(guān)神經(jīng)反饋的研究也發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)反饋對(duì)高功能孤獨(dú)癥患者的干預(yù)效果更佳。然而，實(shí)際上低功能孤獨(dú)癥患者，更需要干預(yù)。因此，除了關(guān)注高功能孤獨(dú)癥患者以外，未來(lái)的研究應(yīng)該更加關(guān)注低功能孤獨(dú)癥患者。同時(shí)我們也不能人為地夸大神經(jīng)反饋的應(yīng)用范圍及干預(yù)效果，因?yàn)樯窠?jīng)反饋訓(xùn)練具有一定的樣本選擇性。

其次，從研究方法來(lái)講，當(dāng)前基于神經(jīng)反饋的孤獨(dú)癥干預(yù)研究主要是小樣本研究。從現(xiàn)有的研究來(lái)看，一般每組樣本的數(shù)量不到20人，甚至現(xiàn)有的基于fNIRS的研究往往不到10人［18-20］。同 時(shí)，就對(duì)照組的設(shè)置來(lái)講，有些研究缺乏對(duì)照組，有些僅有被動(dòng)對(duì)照組，而沒(méi)有積極對(duì)照組，這導(dǎo)致研究結(jié)果可能會(huì)受經(jīng)驗(yàn)等其他變量的影響［4］。而就實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組本身的設(shè)置來(lái)講，有些研究并沒(méi)有采取隨機(jī)分配被試的模式，往往根據(jù)被干預(yù)者報(bào)名的順序等進(jìn)行干預(yù)，這會(huì)導(dǎo)致隨機(jī)誤差的產(chǎn)生。另外，在評(píng)價(jià)干預(yù)效果時(shí)，早期的有些研究采取父母報(bào)告的方式，具有較大的主觀性。因此，基于小樣本、缺乏對(duì)照組、缺乏實(shí)驗(yàn)組-對(duì)照組被試的隨機(jī)分配，采用主觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等都會(huì)影響研究結(jié)果的可推廣性。因此，未來(lái)的研究應(yīng)該采取更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)，通過(guò)隨機(jī)化的大樣本設(shè)計(jì)，盡可能采用客觀的心理行為評(píng)價(jià)，盡可能包括對(duì)照組和積極對(duì)照組，這樣研究結(jié)果的可推廣性才會(huì)更強(qiáng)。從方法學(xué)層面來(lái)看，當(dāng)前研究面臨的另一個(gè)問(wèn)題是不同研究診斷標(biāo)準(zhǔn)的差別。比如有些研究?jī)H僅使用DSM-5，有些僅僅使用孤獨(dú)癥診斷問(wèn)卷（autism diagnostic interview, ADI），有些直接根據(jù)醫(yī)生的診斷結(jié)果來(lái)選取被試，有些嚴(yán)格的則需要同時(shí)滿(mǎn)足DSM-5、ADI、孤獨(dú)癥診斷觀察量表（autism diagnostic observation schedule, ADOS）的臨床癥狀等。被試篩選標(biāo)準(zhǔn)的差異有可能會(huì)導(dǎo)致不同研究所包含的被試存在一定的差異（癥狀輕重有所不同），這有可能會(huì)影響研究的 結(jié)果。

第三，就神經(jīng)反饋技術(shù)本身的實(shí)施而言，它往往對(duì)訓(xùn)練者的專(zhuān)業(yè)要求較高。孤獨(dú)癥患者存在很大的個(gè)體差異，盡管具有一些類(lèi)似的核心癥狀，但孤獨(dú)癥本身有不同的亞型，而且每個(gè)孤獨(dú)癥患者是否有其他的并發(fā)癥狀也有所不同。因此，基于神經(jīng)反饋的個(gè)性化訓(xùn)練對(duì)培訓(xùn)者的要求更高。同時(shí)，由于神經(jīng)反饋本身的技術(shù)使然，它不可能大規(guī)模、大批量地應(yīng)用于孤獨(dú)癥患者，其覆蓋范圍往往有限。因此，未來(lái)的孤獨(dú)癥干預(yù)研究應(yīng)該更多地考慮如何擴(kuò)大相應(yīng)技術(shù)的應(yīng)用范圍；從技術(shù)和研發(fā)層面來(lái)講，未來(lái)的孤獨(dú)癥干預(yù)研究應(yīng)該聚焦于便攜、可穿戴、易操作、個(gè)性化的孤獨(dú)癥干預(yù)器材，這樣才能擴(kuò)大受惠人群的范圍。

第四，當(dāng)前的孤獨(dú)癥干預(yù)研究主要采取單一模態(tài)的訓(xùn)練方式，而相關(guān)的研究［4］發(fā)現(xiàn)，多模態(tài)的干預(yù)往往效果更佳。然而，現(xiàn)有的研究鮮有針對(duì)孤獨(dú)癥患者的多模態(tài)神經(jīng)反饋訓(xùn)練。因此，未來(lái)的孤獨(dú)癥干預(yù)研究應(yīng)該更多地考慮多管齊下，將EEG、fMRI、fNIRS、MEG等結(jié)合起來(lái)，并且結(jié)合行為干預(yù)、藥物干預(yù)、跨顱磁刺激、跨顱電刺激、深度腦刺激等。另外，需要提醒的是，神經(jīng)反饋技術(shù)是基于操作化條件反射，通過(guò)獎(jiǎng)賞來(lái)強(qiáng)化特定的行為。然而，有強(qiáng)化就意味著有消退。尤其對(duì)于孤獨(dú)癥患者以及其他發(fā)育欠佳的個(gè)體而言，消退和特定時(shí)段的“高原效應(yīng)”是非常普遍的現(xiàn)象。因此，如何促進(jìn)其短期效果的長(zhǎng)期保留，甚至遷移，是未來(lái)研究需要進(jìn)一步關(guān)注的問(wèn)題。

盡管神經(jīng)反饋技術(shù)本身還有待進(jìn)一步完善，基于神經(jīng)反饋的孤獨(dú)癥干預(yù)研究還存在一些不足，但是毋庸置疑，神經(jīng)反饋研究為孤獨(dú)癥的干預(yù)和康復(fù)提供了另外一種可能和選擇。由于具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、無(wú)不良反應(yīng)、見(jiàn)效快等特點(diǎn)，相比行為干預(yù)、神經(jīng)刺激，神經(jīng)反饋訓(xùn)練具有自身的一些優(yōu)勢(shì)。隨著神經(jīng)反饋技術(shù)本身的完善，以及基于神經(jīng)反饋的孤獨(dú)癥研究的規(guī)范化，相信神經(jīng)反饋研究會(huì)為包括孤獨(dú)癥在內(nèi)的有特殊需要的個(gè)體帶來(lái)越來(lái)越多的福音。