韋麗賓 王璞 趙云轉(zhuǎn) 于陽陽 陳晨 楊英軍 曹宇皎

選擇口腔種植修復(fù)牙列缺失已被越來越多的患者所接受[1]。由于上頜前部的位置比較突出，不同的人在微笑、言語等功能活動時會展現(xiàn)不同的自然美，自然暴露不同程度的牙、牙齦甚至牙槽黏膜[2]。國際著名種植專家Buser等[3]指出，美學(xué)區(qū)種植牙受牙槽骨骨量的情況、骨質(zhì)密度、牙齦軟組織類型、種植的時機、醫(yī)生的個人能力等等諸多不可預(yù)測的因素影響，屬高風(fēng)險復(fù)雜病例。Furhauser等[4,5]還提出關(guān)于牙種植的紅色美學(xué)和白色美學(xué)。毫無疑問，這就給上頜前牙美學(xué)區(qū)的種植修復(fù)帶來更多的挑戰(zhàn)。有研究表明：上頜中切牙約在0.5%～16%的恒牙列受外傷脫落中是最為常見[6]。上前牙外傷和無法修復(fù)的牙根齲壞等其他原因造成的上前牙缺失極大影響患者工作生活，患者有著極為迫切的修復(fù)要求，首選即刻種植修復(fù)缺失牙列為越來越多的醫(yī)生和患者所推崇。隨著CT檢查的普及，特別是近幾年來錐形束CT(CBCT)和多層螺旋CT(MSCT)的發(fā)展和軟件的開發(fā)，在種植學(xué)領(lǐng)域中三維精確圖像CT得到飛速發(fā)展，種植前獲得相關(guān)解剖因素詳細數(shù)據(jù)的獲得為種植成功提供了可靠的保障[7-9]。上前牙種植風(fēng)險高，難度大，術(shù)前全面了解供植區(qū)的種植條件尤為重要，本實驗采用螺旋CT測量上前牙軸向夾角和牙槽骨垂直距離統(tǒng)計不同牙組進行分析比較，為上前牙美學(xué)區(qū)種植提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2016年1月至2018年1月收集華北石油管理局總醫(yī)院60例符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者的資料。其中男32例，女28例；年齡20～60歲，平均年齡(37.05±9.99)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①男女均可，年齡20～60歲；②上頜骨無骨折無骨質(zhì)；③上前牙無嚴(yán)重牙周??；④無深覆頜、深覆蓋無嚴(yán)重牙列擁擠。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①上前牙埋伏于上頜骨者；②梨狀孔和上頜骨占位性病變者；③有偽影者；④上頜骨，梨狀孔和上前牙顯示不清晰者；⑤上頜骨和上前牙左右不對稱者。

1.3 數(shù)據(jù)采集及測量方法 采用64排螺旋CT(LightSpeed VCT美國GE公司)進行掃描，掃描要求：患者取仰臥位，頭架固定頭顱位置，囑患者禁動；口中輕含無菌紗布塊使上下頜稍分開，眶耳線為掃描基準(zhǔn)線。掃描參數(shù)：掃描范圍為眉弓至下頜骨下緣，球管電壓：120.0 kV，球管電流：250 mAs，機架轉(zhuǎn)速0.35s-rot,準(zhǔn)直器寬度40 mm (0.625×64),standard模式，掃描層厚5.0 mm，間距5.0 mm,以0.625 mm層厚，0.625 mm間隔重組圖像，并將重組圖像數(shù)據(jù)傳輸至AW4.4工作站進行測量，用DICOM格式保存數(shù)據(jù)。選取經(jīng)過牙體長軸的唇舌向剖面作為截面，測量位點：牙體長軸與上牙槽突長軸的夾角，簡稱軸向夾角；上前牙牙骨質(zhì)釉質(zhì)界(cement-enamel junction)CEJ到梨狀孔下緣的距離，對每例患者13～23共6個牙齒進行測量，共選擇360顆牙齒，每個部位測量3次，取其平均值。見圖1、2。

圖1 軸向夾角 ∠ABC為牙槽突角度，BD為∠ABC的角平分線，即牙槽突長軸，F(xiàn)線段為牙體長軸，二者相交形成∠FGD，即為牙體長軸與牙槽突的軸向夾角

圖2 垂直距離 A點為上前牙牙骨質(zhì)釉質(zhì)界(cement-enamel junction，CEJ)，B點為梨狀孔下緣

2 結(jié)果

2.1 不同牙位的軸向夾角比較 同名牙左右側(cè)別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。按不同牙位分為3個組別，即中切牙組、側(cè)切牙組、尖牙組，3組的軸向夾角比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=55.717,P<0.01)，中切牙組和側(cè)切牙組分別與尖牙組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，即中切牙組和側(cè)切牙組的軸向夾角均顯著小于尖牙組，而中切牙組與側(cè)切牙組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同牙位的軸向夾角比較

2.2 不同牙位的牙槽骨垂直距離比較 按不同牙位分為中切牙組、側(cè)切牙組、尖牙組，3組牙槽骨高度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=71.619,P<0.001)，中切牙組、側(cè)切牙組、尖牙組牙槽骨垂直距離依次增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 不同牙位的牙槽骨垂直距離比較

3 討論

伴隨著口腔種植技術(shù)逐步成熟，醫(yī)患雙方對種植治療效果的要求明顯提高，種植體骨結(jié)合的狀態(tài)、修復(fù)體與咬合、軟組織的質(zhì)與量直接關(guān)系到口腔種植成功與否[10,11]。在生理情況下，上頜前部與后部的牙槽突軸向存在差異，導(dǎo)致牙齒長軸不同，前牙區(qū)牙槽突唇向傾斜。上頜前牙牙根和牙冠并非在同一長軸上，牙根長軸與牙槽突的長軸大致相同，但存在一定角度。王艷輝等[12,13]分別應(yīng)用螺旋CT對上頜前牙的傾斜度與上下頜牙和牙槽骨的夾角進行測量，結(jié)果表明天然牙根與牙槽突軸之間存在一定的角度，但大多<20°。中切牙和側(cè)切牙的軸向夾角都<20°，中切牙組和側(cè)切牙組的軸向夾角都顯著小于尖牙組，而中切牙組與側(cè)切牙組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這可能是因為尖牙位于上前牙弓的轉(zhuǎn)角處，比切牙和側(cè)切牙更靠近唇部，有支持口角的作用。而中切牙與側(cè)切牙大致位于牙弓的前部略平直處，因此測量的數(shù)值比尖牙組小。

上頜前牙區(qū)種植時，因為梨狀孔的存在，導(dǎo)致牙槽骨的高度有限。術(shù)前準(zhǔn)備不充分，術(shù)中操作不當(dāng)，或植入過深等因素會導(dǎo)致穿通鼻底。姚小武等[14]曾對20例成年男性國人新鮮濕性頭顱標(biāo)本，觀測梨狀孔的形態(tài)、測量高度、底邊的寬度、底邊與牙槽嵴頂?shù)木嚯x等，測得梨狀孔底中點至中切牙間牙槽嵴頂(上頜牙槽嵴中點)的距離為(20.44±2.16)mm。徐寧等[15]通過X線卡氏位片對梨狀孔的橫徑、底邊等進行測量，橫徑為(28.5±2.3)mm。李瓊等[16]用螺旋CT對30例成年蒙古族人進行根尖至梨狀孔底距離的測量，結(jié)果顯示蒙古族女性的上頜各前牙根尖至梨狀孔底的距離中，尖牙最小，依次是中切牙、側(cè)切牙；而蒙古族男性側(cè)切牙距離最小，依次是中切牙、尖牙。種植體頸部上緣在鄰牙的釉牙骨質(zhì)界下2～4 mm，因此本研究將釉牙骨質(zhì)界作為測量標(biāo)點，結(jié)果表明，不同組別的牙槽骨高度分別為：中切牙組(18.84±1.92)mm；側(cè)切牙組(19.52±2.36)mm；尖牙組(22.84±2.06)mm。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，此結(jié)果表明：中切牙組與側(cè)切牙組無顯著差異(P>0.05)，但二者分別與尖牙組有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)?？紤]到梨狀孔下緣可能為W形，兩側(cè)比中份位置偏高有關(guān)。 納入病例中，在測量尖牙組別時有31個病例未在CT剖面見到梨狀孔下緣，未測得尖牙組數(shù)據(jù)62個。分析原因：測量時延尖牙牙體中軸線做矢狀面進行測量，尖牙可能位于梨狀孔底邊兩側(cè)有關(guān)。失牙后骨改建活躍，尤其在牙齒缺失后的數(shù)月內(nèi)牙槽骨在垂直向和水平向吸收明顯，此時選擇種植只能依據(jù)現(xiàn)有的骨條件進行術(shù)前測量選擇合適的種植方式，這樣受到骨條件等各種原因的限制，增加種植難度，楊凱等[17]利用64排雙源螺旋CT對上頜骨進行掃描，獲得圖像后進行三維模型重建并測量與種植相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，筆者建議上前牙區(qū)的種植手術(shù)中應(yīng)當(dāng)以上前牙區(qū)牙槽骨前壁為參考標(biāo)志。種植醫(yī)生往往為了追求合適的角度造成骨穿或者種植失敗。

種植的最佳目標(biāo)是還原患者的天然牙狀態(tài)，種植術(shù)前評估參照天然牙的自然狀態(tài)在術(shù)中實施以盡可能達到仿真效果，因此了解正常國人的牙槽骨情況是非常有意義的，天然牙的軸向及唇側(cè)骨壁的厚度等相關(guān)數(shù)據(jù)為種植提供參考。本測量結(jié)果可為即刻時種植體植入深度和選擇植體長度提供臨床參考以及還原天然牙的狀態(tài)提供數(shù)據(jù)參考。