辛超君 曹利靜

急性呼吸系統(tǒng)疾病是兒童患者常見(jiàn)的入院原因，各種病原體導(dǎo)致的呼吸道感染疾病多為自限性，不需要藥物干預(yù)，但部分兒童仍會(huì)留有持續(xù)反復(fù)的咳嗽等癥狀。全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)項(xiàng)目估計(jì)，在274萬(wàn)例下呼吸道感染相關(guān)的死亡病例中，有近200萬(wàn)人屬于這些易受傷害的≥70歲或<5歲的年齡組[1]。急性呼吸道感染已成為<5歲兒童的第二大死亡病因，同時(shí)也是兒童主要的公共健康問(wèn)題之一[2]。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童下呼吸道感染的研究多集中在病原學(xué)檢測(cè)、流行病學(xué)分析方面，關(guān)于此類患者臨床預(yù)后的分析較少[3-7]。本研究分析了兒童下呼吸道感染患者出院后1年并發(fā)癥發(fā)生情況，并討論了家庭管理在提高下呼吸道感染預(yù)后中的意義，以期為提高此類疾病的治療效果提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～12月診斷明確的并于我院住院治的下呼吸道感染患兒637例，男398例，女239例；年齡3個(gè)月～14歲，平均年齡(3.1±2.8)歲按照出院后護(hù)理方式的不同分為2組，其中家庭管理組311例和無(wú)特殊護(hù)理流程依據(jù)患兒恢復(fù)情況門(mén)診復(fù)查組(常規(guī)護(hù)理組)326例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)家庭管理組能遵照制訂的家庭管理計(jì)劃照顧患兒者；(2)能及時(shí)通過(guò)電話及微信等聯(lián)系方式或門(mén)診對(duì)患兒并發(fā)癥情況進(jìn)行上報(bào)者；(3)單純下呼吸道感染，無(wú)其他合并癥及基礎(chǔ)疾病者；(4)臨床資料完整者。

1.3 治療方法 住院患者基本治療原則：(1)飲食，清單飲食均衡營(yíng)養(yǎng)，可口服益生菌增加免疫系統(tǒng)抵抗力；(2)退熱：及時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，適時(shí)增減衣物，增加飲水，必要時(shí)根據(jù)患兒年齡及體重應(yīng)用退燒藥物；(3)物理治療：保持患兒氣道通暢，有助于痰液排出促進(jìn)疾病恢復(fù)，如拍背等；(4)止咳祛痰：常規(guī)給予止咳化痰口服藥外，可加用霧化吸入干擾素抗病毒、特布他林或沙丁胺醇平喘、異丙托溴銨或乙酰半胱氨酸化痰，亦可加用激素制劑進(jìn)行治療；(5)病原體治療：根據(jù)病原體類型及藥敏結(jié)果，靜脈滴注阿莫西林克拉維酸鉀、部分二代、三代頭孢等合適抗生素進(jìn)行治療。

1.4 護(hù)理模式 住院患者采取常規(guī)的日常護(hù)理模式，及時(shí)關(guān)注患兒精神狀態(tài)、生命體征、臨床癥狀及病原體檢驗(yàn)情況。

1.4.1 常規(guī)護(hù)理組：患兒出院時(shí)進(jìn)行必要的健康宣教，告知注意事項(xiàng)。

1.4.2 家庭管理組：護(hù)理行為主要包括：①喂養(yǎng)行為：嬰幼兒4～6 個(gè)月添加輔食；飲食包括奶及奶制品、蛋、肉、魚(yú)等動(dòng)物性食物、豆及豆制品、谷物類、蔬菜類、水果類中的4種及以上。②手衛(wèi)生管理：飯前、大小便后、接觸玩具及寵物、戶外活動(dòng)后及時(shí)洗手，修剪指甲，制止患兒吮吸手指等不良習(xí)慣。③戶外活動(dòng)增強(qiáng)體質(zhì)：戶外活動(dòng)時(shí)間1～2 h/d為適宜(學(xué)前教育兒童課間戶外活動(dòng)包括在內(nèi))，活動(dòng)形式不宜劇烈。④呼吸道管理：注重口腔及鼻腔衛(wèi)生，避免誤吸，去除過(guò)敏原防治過(guò)敏性哮喘等發(fā)生。每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，通過(guò)開(kāi)閉門(mén)窗及加濕器等的應(yīng)用維持室內(nèi)適度適宜。⑤體溫管理：每日早晚監(jiān)測(cè)患兒體溫及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)熱及感染癥狀。⑥醫(yī)療行為管理：患兒家屬根據(jù)出院醫(yī)囑及時(shí)督促患兒口服相應(yīng)藥物，根據(jù)癥狀改善情況調(diào)整藥物攝入情況，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)相關(guān)癥狀及時(shí)就醫(yī)。家庭管理內(nèi)容培訓(xùn)由2名護(hù)士進(jìn)行，對(duì)入選患兒以及家長(zhǎng)詳細(xì)解釋護(hù)理內(nèi)容及注意事項(xiàng)， 對(duì)家長(zhǎng)不理解或理解困難的項(xiàng)目充分溝通，1名護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理行為的質(zhì)控。比較分析家庭管理在下呼吸道感染患兒臨床預(yù)后及生活質(zhì)量方面的意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒一般情況及并發(fā)癥發(fā)生率 出院后1個(gè)月內(nèi)138例(21.7%)患兒通過(guò)門(mén)診復(fù)查或電話、微信等形式與質(zhì)控護(hù)士及主管醫(yī)生進(jìn)行溝通，因呼吸問(wèn)題尋求過(guò)醫(yī)療建議；這些患兒中仍留有慢性咳嗽者占7.1%(45例)。在6個(gè)月和12個(gè)月的臨床評(píng)估中，仍有部分患兒有計(jì)劃外的就診需求，其中105例兒童因呼吸系統(tǒng)相關(guān)問(wèn)題咨詢過(guò)醫(yī)生，52例(8.2%)患兒因呼吸系統(tǒng)疾病再次住院，喘息癥狀為這些患兒的主要癥狀。2組性別比和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒一般情況

2.2 病原學(xué)檢查結(jié)果 637例入組患兒病原學(xué)檢查結(jié)果顯示陽(yáng)性檢出率為36.5%，檢測(cè)陽(yáng)性率由高到低依次為：呼吸道合胞病毒(RSV)，副流感病毒(PIV)，流感病毒B型(IFVB)，流感病毒A型(IFVA)腺病毒(ADV)。2組患兒人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒主要病原體檢出情況比較 例(%)

2.3 家庭管理在提高下呼吸道感染臨床預(yù)后的作用 并發(fā)癥發(fā)生率方面，家庭管理組出院后1月內(nèi)因患兒呼吸問(wèn)題與質(zhì)控護(hù)士或主管醫(yī)生進(jìn)行咨詢者為41例，其中慢性咳嗽者22例；6個(gè)月和12個(gè)月的臨床評(píng)估中計(jì)劃外就醫(yī)患兒27例，再次住院患兒19例，再次住院率為6.1%。常規(guī)護(hù)理組出院后1月內(nèi)97例患兒留有呼吸系統(tǒng)相關(guān)問(wèn)題，其中慢性咳嗽者23例；6個(gè)月和12個(gè)月的臨床評(píng)估中計(jì)劃外就醫(yī)患兒78例，再次住院患兒33例，再次住院率為10.1%，2組患兒出院1個(gè)月內(nèi)慢性咳嗽等后遺癥的發(fā)生率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)1年內(nèi)因呼吸系統(tǒng)疾病再次入院率常規(guī)護(hù)理組較家庭管理組高，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；1年內(nèi)計(jì)劃外就醫(yī)人數(shù)常規(guī)護(hù)理組要顯著高于家庭管理組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同護(hù)理模式下下呼吸道感染患兒1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)

3 討論

急慢性呼吸道感染是由各類呼吸道病毒引起的以咳嗽咳痰、發(fā)燒等為主要癥狀的傳染性疾病，研究顯示呼吸道感染是兒童特別是<6歲兒童患病及死亡的重要病因之一。呼吸系統(tǒng)感染后的咳嗽持續(xù)時(shí)間一般不會(huì)超過(guò)4周，然而，這是來(lái)自于初級(jí)保健機(jī)構(gòu)的相關(guān)數(shù)據(jù)[8]。Trenholme等[9]對(duì)94名因下呼吸道感染入院的<2歲兒童進(jìn)行了隨訪，1年后， 30%的患者仍有慢性濕咳病史和/或胸部異常；而在慢性咳嗽患者中，62%的患者胸片異常；更令人擔(dān)憂的是3名兒童的肺部放射學(xué)改變與支氣管擴(kuò)張相一致。更甚者，患兒反復(fù)感染，遺留支氣管擴(kuò)張等嚴(yán)重后遺癥，極大影響患兒生活質(zhì)量，加重家庭負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示，出院1個(gè)月內(nèi)不管是何種護(hù)理方式并不能顯著降低患兒慢性咳嗽等后遺癥發(fā)生率，此現(xiàn)象是由疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程決定。6個(gè)月或12個(gè)月時(shí)的累及計(jì)劃外就醫(yī)人數(shù)比較家庭管理組顯著低于常規(guī)護(hù)理方式組，此結(jié)果說(shuō)明科學(xué)合理的家庭管理計(jì)劃配合與質(zhì)控護(hù)士或主管醫(yī)師的順暢溝通，可降低患兒父母對(duì)呼吸道疾病的認(rèn)知；同時(shí)疾病相關(guān)護(hù)理規(guī)范確實(shí)可降低兒童各類呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生，因此不同家庭管理模式在呼感患兒后住院期的醫(yī)學(xué)作用值得研究，如何制定更加科學(xué)合理的護(hù)理內(nèi)容亦具有重要意義[10-14]。由于患兒需定時(shí)接受學(xué)前教育或初級(jí)義務(wù)教育，導(dǎo)致此類人群具有一定人群聚集性和空間聚集性，因此長(zhǎng)期隨訪中不同護(hù)理模式下因呼吸系統(tǒng)疾病再住院率并無(wú)顯著差異，這與生活規(guī)律及下呼吸道感染流行病學(xué)特征相符。

出院并不是呼吸道尤其是下呼吸道感染的治療結(jié)點(diǎn)，科學(xué)合理的宣教配合適當(dāng)?shù)募彝ス芾砟Ｊ讲拍鼙ＷC呼感的治療效果降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患兒生活質(zhì)量[15-17]。外國(guó)學(xué)者Eastham等[18]進(jìn)行過(guò)一項(xiàng)呼吸道感染的隊(duì)列研究，結(jié)果中證實(shí)與對(duì)照組相比，先前因嚴(yán)重肺炎住院的兒童出院后持續(xù)咳嗽的風(fēng)險(xiǎn)增加；此外，沒(méi)有特異反應(yīng)家族史的兒童后續(xù)罹患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加；因此，確診下呼吸道感染的兒童往往需要細(xì)致的出院后護(hù)理，甚至于在?？崎T(mén)診接受后續(xù)治療。對(duì)與呼吸道后遺癥有關(guān)的因素進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，腺病毒和肺炎支原體，可增加復(fù)發(fā)性肺炎及其相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)兒童營(yíng)養(yǎng)不良或生活環(huán)境擁擠等亦會(huì)增加下呼吸道感染入院治療后并發(fā)癥[19,20]。可見(jiàn)，因下呼吸道感染住院的患兒接受靜脈輸注治療的患者需要進(jìn)行持續(xù)的隨訪，以監(jiān)測(cè)可能的呼吸道后遺癥。因此，合理的家庭管理模式不僅可以實(shí)現(xiàn)出院患兒的持續(xù)醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)，還可降低呼吸道相關(guān)感染的發(fā)生率[21]。

家庭護(hù)理模式突出了父母等監(jiān)護(hù)人在兒童呼吸道感染疾病防控及治療中的重要作用。提高家庭護(hù)理模式的治療效果需強(qiáng)調(diào)家庭成員的藥物素養(yǎng)等素質(zhì)。藥物素養(yǎng)[22]指的是個(gè)體獲取、理解和使用藥物信息所需要的一系列技能。隨著多媒體技術(shù)的發(fā)展，更多更方便和直接的社交媒體被廣泛應(yīng)用，患兒父母及其他家庭成員可依靠此類傳播手段，生動(dòng)形象同時(shí)又簡(jiǎn)潔明了的獲取疾病和藥物相關(guān)知識(shí)，通俗易懂，打破了以往只能依靠文字醫(yī)囑或藥物說(shuō)明指導(dǎo)家長(zhǎng)用藥的文化界線，有助于農(nóng)村地區(qū)文化程度較低的患兒父母提高自身藥物素養(yǎng)，輔助醫(yī)生做好此類疾病的預(yù)后。

總結(jié)來(lái)說(shuō)，家庭護(hù)理主要包括家庭生活護(hù)理、體溫管理、口鼻腔清潔護(hù)理、藥物使用、心理干預(yù)及病情控制等方面。其中，家庭用藥是重要組成部分，國(guó)內(nèi)研究顯示，呼吸道感染治療家庭用藥中27.67%的家長(zhǎng)首選中成藥，25.78%患兒家長(zhǎng)首選抗生素，3.77%患兒父母首選針對(duì)各類癥狀的止咳退熱等藥物；中成藥使用頻率較高的為板藍(lán)根、金銀花顆粒等，抗生素使用頻率較高的為青霉素類、頭孢類、氨基糖胺類等[23]。

由此可見(jiàn)，家庭護(hù)理中藥物的合理使用尤為關(guān)鍵，這就更強(qiáng)調(diào)了患兒家屬藥物素養(yǎng)的重要性。當(dāng)前研究主要集中在各類臨床護(hù)理路徑與護(hù)理方案如何提高兒童呼吸道感染疾病治療效果方面。家庭護(hù)理對(duì)藥物使用、飲食、運(yùn)動(dòng)、口腔護(hù)理等方面更加重視，可不同程度提高患兒自身免疫力，同時(shí)減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)等陌生環(huán)境對(duì)患兒的心理應(yīng)激，使其在熟悉舒適的環(huán)境中休息,有利于緩解負(fù)性情緒,促進(jìn)預(yù)后,減少并發(fā)癥。