李淑娟 齊霞 趙紫瑞 梁向陽 陳世照 劉冰

牙周炎是常見的慢性感染性口腔疾病，菌斑生物膜是導(dǎo)致牙周病的主要原因。若不及時(shí)治療，可造成牙齒脫落，影響患者正常的咀嚼功能[1,2]。牙周炎患者治療成功和維持長期療效的關(guān)鍵是控制斑菌。專業(yè)的機(jī)械性菌斑控制是牙周炎患者的維護(hù)期治療重點(diǎn)[3,4]，牙周治療維護(hù)期常選擇齦下刮治術(shù)(SRP)，容易造成根面損傷，甘氨酸顆粒噴砂拋光(GPAP)是近幾年的新型技術(shù)，不但能夠清除菌斑生物膜，并且對牙骨質(zhì)的損傷更小,疼痛感更輕[5,6]。本試驗(yàn)選擇于河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院就診的慢性牙周炎的患者24例,研究GPAP與SRP聯(lián)合使用及SRP單獨(dú)使用對菌斑指數(shù)(plaque index，PLI)、牙周探診深度(probing depth,PD)、探診出血(bleeding on probing,BOP)陽性率百分比、臨床附著喪失(attachment loss,AL)等臨床指標(biāo)的改善情況及對伴放線聚集桿菌(actinobacillus actinomycetemcomitans,Aa)含量變化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2018年11月于河北醫(yī)科大學(xué)就診的慢性牙周炎患者，共24例，其中男14例，女10例；年齡29～64歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為GPAP+SRP的試驗(yàn)組和SRP對照組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①無系統(tǒng)性疾?。虎谟醒啦酃俏盏腦線征象；③ 6個(gè)月內(nèi)未接受過任何牙周治療,3個(gè)月內(nèi)未使用過任何抗菌藥物；④受試者至少有18 顆完全萌出的牙；⑤口內(nèi)至少有2個(gè)位點(diǎn)探診深度為4～6 mm；⑥上述患者均知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于口腔感染性疾病急性期者；②服用止痛藥干擾疼痛評價(jià)的患者；③ 3個(gè)月內(nèi)服用過抗菌藥物者；④妊娠期或哺乳期女性患者；⑤有全身性疾病者；⑥吸煙者。

1.3 治療方法 試驗(yàn)組采用全口齦上及齦下甘氨酸噴砂(GPAP)聯(lián)合SRP刮治方法，對照組單獨(dú)SRP方法刮除齦下菌斑及牙石。2組患者完善的基礎(chǔ)治療和維護(hù)治療皆由同一名醫(yī)師進(jìn)行，受試者對采取的治療方法不知情，試驗(yàn)分組及試驗(yàn)數(shù)據(jù)采集皆由另外一名醫(yī)師完成。

1.4 臨床指標(biāo) PD、AL、PLI以及BOP陽性率百分比。

1.5 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 試驗(yàn)組于治療前(基線)、噴砂后1周、刮治后1周及1個(gè)月；對照組于治療前1周(基線)、治療前、刮治后1周和1個(gè)月，隨機(jī)選擇探診深度為4～6 mm的位點(diǎn)中兩個(gè)象限的2個(gè)位點(diǎn)，用紙尖法進(jìn)行齦溝液樣本采集。每次就診采集位點(diǎn)保持一致。將樣本放到滅菌無酶1.5 ml EP管內(nèi)，于-80℃凍存。使用QIAamp DNA Mini Kit 試劑盒提取樣本DNA，采用實(shí)時(shí)熒光定量反應(yīng)法(Real-time PCR，RT-PCR)檢測樣本中伴放線聚集桿菌占總菌含量的百分比。RT-PCR引物由生工生物工程(上海)公司合成。分析2種不同的治療方法應(yīng)用于試驗(yàn)組及對照組，治療前后組內(nèi)相關(guān)臨床指標(biāo)PD、AL、PLI、BOP%的變化，齦下菌斑中Aa占總菌百分比含量變化。見表1。

表1 可疑致病菌的特異性引物序列及總菌的通用引物序列(5’-3’)

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較 GPAP可造成齦緣一過性出血，出血癥狀無需處理即可很快消失；而SRP可造成牙齦上皮輕度損傷，出血癥狀較明顯，表明GPAP對軟組織損傷較小。試驗(yàn)組所有患者均未出現(xiàn)皮下氣腫等其他癥狀，僅1例牙齦萎縮、根面暴露患者出現(xiàn)了牙齒敏感癥狀，醫(yī)師調(diào)整功率后牙齒敏感得到緩解，因此考慮噴砂過程中功率稍大所致。

2.2 2組牙周臨床指標(biāo)情況比較 試驗(yàn)組及對照組，治療前(基線水平)PLI、AL、BOP(%)和PD各指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后30 d，PLI、AL、BOP(%)和PD各指標(biāo)同治療前相比，組內(nèi)均呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同治療方法對患者PLI、AL、BOP(%)及PD的影響

2.3 2組Aa相對總菌百分比含量比較 在甘氨酸齦上及齦下噴砂治療后，試驗(yàn)組Aa占總菌百分比含量較治療前降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組在治療前后的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后30 d，試驗(yàn)組Aa占總菌百分比含量明顯下降,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組Aa占總菌百分比含量明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組與對照組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4，圖1。

圖1 2種治療方法的不同階段Aa相對于總菌含量的變化

表3 噴砂后(刮治前)Aa相對總菌含量的變化

3 討論

3.1 牙周炎概述 牙周炎是一種由牙菌斑引起的，發(fā)生在牙周支持組織的慢性炎癥性疾病與牙齦卟啉單胞菌、伴放線聚集桿菌等細(xì)菌引起的感染有關(guān)[7，8]。近年來，以菌斑控制為導(dǎo)向的牙周治療 (guided biofilm therapy,GBT) 理念逐漸得到國內(nèi)外口腔領(lǐng)域?qū)W者的認(rèn)可，強(qiáng)調(diào)有效的菌斑控制是牙周治療的核心措施[9]，甘氨酸噴砂逐漸成為牙周疾病基礎(chǔ)治療的常用方法。

表4 治療前后Aa相對總菌含量的變化

3.2 研究對象的選擇 伴放線菌聚集桿菌檢出率，隨著PD、AL程度的增加及牙周炎癥程度的加重而升高，與慢性牙周炎的發(fā)生發(fā)展具有密切的聯(lián)系[10],因此本研究選擇Aa含量變化為觀察對象，使試驗(yàn)數(shù)據(jù)更具有代表性和對比性。為避免延誤中重度牙周炎患者的治療，本試驗(yàn)于治療前采用全口齦上及齦下噴砂，并聯(lián)合SRP的治療方案，以探究采用噴砂改善牙周袋內(nèi)環(huán)境，對慢性牙周炎患者的療效是否存在影響。由于治療后30 d的實(shí)驗(yàn)室研究變化不大，且國人口腔清潔實(shí)施能力以及慢性牙周炎的患者的依從性大多較差，所以本研究的對象為，至少進(jìn)行1個(gè)月完善的基礎(chǔ)治療后的患者。

3.3 甘氨酸噴砂治療慢性牙周炎的效果 本研究采用全口齦上齦下噴砂聯(lián)合SRP治療慢性牙周炎的治療方案，結(jié)果顯示治療后PLI、PD、BOP、AL等臨床指標(biāo)以及Aa相對總菌的含量均較治療前顯著下降，提示齦上齦下噴砂聯(lián)合SRP的方案能夠有效清除齦下菌斑，明顯改善牙周炎患者的牙周袋內(nèi)的狀況，感染得到有效控制,預(yù)后良好，臨床療效顯著。術(shù)后30 d試驗(yàn)組與對照組間各項(xiàng)臨床指標(biāo)及齦下微生物含量的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明2種治療所達(dá)到的療效間并無明顯差異。由于本實(shí)驗(yàn)中樣本量較小且牙周炎需要長期的維護(hù)期治療，有待后續(xù)研究對長期療效的數(shù)據(jù)進(jìn)行完善。

Wennstrom等[11]進(jìn)行了為期2個(gè)月的試驗(yàn)，證明GPAP與超聲治療對臨床和微生物學(xué)效果產(chǎn)生相似的臨床改善,治療結(jié)束時(shí)及治療后2 d，GPAP、超聲治療均能降低細(xì)菌總量，降低微生物再覆蓋率；但此2項(xiàng)指標(biāo)治療后14 d基本回到治療前水平。治療后60 d，2組BOP和PD均明顯降低。Flemmig等[12]對全口黏膜及齦上、齦下環(huán)境進(jìn)行甘氨酸噴砂，結(jié)果證明甘氨酸噴砂能有效控制牙周袋內(nèi)菌斑含量，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果相一致。有試驗(yàn)研究表明甘氨酸噴砂結(jié)合手動刮治和超聲刮治能改善牙周維持治療過程中的牙根表面光滑度，減少菌斑的附著[13]。

3.4 甘氨酸噴砂可用于多種牙體牙周疾病治療 甘氨酸粉末具有顆粒小，磨耗低，抗炎等優(yōu)點(diǎn)。在加壓空氣的作用下，砂粉與水混合，通過噴嘴作用于牙齒，從而有效清除菌斑。已有研究顯示在慢性牙周炎維護(hù)期甘氨酸顆粒噴砂拋光治療可使患者螺旋菌比例下降趨勢更久，反彈速度更低[14]。此外，甘氨酸噴砂對多種牙體牙周疾病具有良好治療效果。磨牙Ⅱ度根分叉病變患牙，使用甘氨酸齦下噴砂聯(lián)合超聲齦下治療，有較好的治療效果，且在有效清除菌斑的同時(shí)，顯著降低患者的不適，因此甘氨酸噴砂治療可以作為根分叉病變非手術(shù)治療的選擇方案之一[15]。 甘氨酸噴砂可在增強(qiáng)輕、中度種植體周圍炎的治療效果，如減少出血、控制炎癥等[16]。

3.5 噴砂治療聯(lián)合SRP治療的優(yōu)勢 研究報(bào)道,與超聲、手用器械相比，甘氨酸粉末具有可被人體吸收,不易引起皮下氣腫等術(shù)后并發(fā)癥,安全性和舒適度較高，無明顯疼痛等優(yōu)點(diǎn),更易于被患者接受[17]，其舒適度較高可能與軟硬組織損傷較小有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，刮治結(jié)合齦下噴砂可顯著降低根面的粗糙程度,并促進(jìn)牙周膜細(xì)胞在根面附著和增殖[18]。Simon等[19]報(bào)道，GPAP僅對牙齦上皮造成輕度損傷,而 NaHCO3 噴砂和超聲刮治對牙齦上皮的損傷為中到重度。SRP治療由于牙周袋內(nèi)操作空間狹小，刮治不徹底易導(dǎo)致刮治后袋內(nèi)仍殘留少量細(xì)菌[20]，刮治時(shí)易將細(xì)菌推入牙周袋深部組織，導(dǎo)致刮治后產(chǎn)生炎性反應(yīng)，甚至一過性菌血癥，體溫升高等不良反應(yīng)[21]。本實(shí)驗(yàn)中甘氨酸噴砂使Aa相對總菌含量下降，能有效的去除牙面和牙縫里的結(jié)石和色素，顯著降低了細(xì)菌含量，抑制菌斑的再附著，控制了牙齦炎癥[22]。本試驗(yàn)是在甘氨酸噴砂后行SRP，可大大減輕刮治后的炎性反應(yīng)，降低菌血癥等不良發(fā)應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述,甘氨酸治療具有良好的治療效果及舒適性，齦上齦下甘氨酸噴砂能使牙周炎患者PLI、PD、BOP、AL等臨床指標(biāo)明顯改善、Aa含量明顯減低，刮治后不良反應(yīng)減少，甘氨酸噴砂聯(lián)合SRP治療有良好的臨床應(yīng)用前景。