屠月麗，張博源

(首都醫(yī)科大學，北京 100069)

精神健康問題是全球性的重大公共衛(wèi)生問題和突出的社會問題。2019年一項公布在《柳葉刀》上關于我國精神衛(wèi)生橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國精神障礙患病率為16.6%[1]。第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查顯示，我國精神殘疾人約占8502萬殘疾人口總數(shù)的10%[2]。

在我國，近80%精神殘疾人有康復需求，是各類別殘疾中比例最高的。精神疾病長期性、易復發(fā)性等特點需要精神殘疾康復服務長期提供?？祻腿谌刖蜆I(yè)不僅可以為精神殘疾人提供生活保障，更能保證其康復服務的長期可得性，且精神殘疾人本身也有社會參與需求[3]。2019年，《就業(yè)年齡段智力、精神及重度肢體殘疾人托養(yǎng)服務規(guī)范》(以下簡稱《托養(yǎng)規(guī)范》)也提倡通過訓練提高精神殘疾人的生活自理能力并幫助他們實現(xiàn)就業(yè)。在國外，精神殘疾人的就業(yè)被描述為超越殘疾的康復和成長指標[4]。但長期以來，對精神殘疾人就業(yè)能力和就業(yè)“適格”的研究較為缺乏，精神殘疾人在就業(yè)領域困難較為突出[5]。2020年我國針對性提出《精神障礙社區(qū)康復服務工作規(guī)范》(以下簡稱《康復規(guī)范》)[6]，提倡通過依托社區(qū)將康復和技能訓練結(jié)合在一起的職業(yè)康復訓練逐步實現(xiàn)精神殘疾人就業(yè)。本文基于我國精神殘疾人就業(yè)現(xiàn)狀，結(jié)合技能習得理論探討精神殘疾人就業(yè)能力培養(yǎng)的對策完善。

1 我國精神殘疾人就業(yè)現(xiàn)狀

1.1 數(shù)量規(guī)模

據(jù)中國殘疾人聯(lián)合會(以下簡稱“中國殘聯(lián)”)最新數(shù)據(jù)顯示，2010年末中國殘疾人總數(shù)為8502萬人[7]。我國殘疾人就業(yè)與國家總體就業(yè)狀況相差較大，精神殘疾人就業(yè)率更是低于肢體殘疾。2016-2020年，全國新增殘疾人就業(yè)人數(shù)穩(wěn)步增長，至2020年末，全國城鄉(xiāng)持證殘疾人就業(yè)人數(shù)達861.7萬人，新增就業(yè)38.1萬人[8]。中國殘聯(lián)未公開披露全國精神殘疾人就業(yè)數(shù)據(jù)。以北京市為例，截至2019年底，北京市持證精神殘疾人約52,973人，實現(xiàn)就業(yè)的持證精神殘疾人僅4159人，就業(yè)率為7.85%[9]。

1.2 就業(yè)形式

目前，殘疾人就業(yè)形式在學界已經(jīng)達成共識：以集中就業(yè)、按比例就業(yè)和個體靈活就業(yè)為主，殘疾人就業(yè)政策也主要是對這3種就業(yè)形式的相關問題作出規(guī)定[10，11]。近幾年我國也開始努力探索新的殘疾人就業(yè)形式，如公益崗位就業(yè)、居家就業(yè)、社區(qū)就業(yè)和輔助性就業(yè)，使得殘疾人就業(yè)形式更加多元化。到目前為止，集中就業(yè)、按比例就業(yè)和個體靈活就業(yè)仍然是我國殘疾人就業(yè)的主要形式[12]。

精神殘疾人就業(yè)在殘疾人就業(yè)的制度框架下，以輔助性就業(yè)、集中就業(yè)為主，支持性就業(yè)為輔[5]，而這些就業(yè)形式主要以職業(yè)康復為目標[6]，見表1。

表1 精神殘疾人就業(yè)形式特征對比表

1.3 政策環(huán)境

精神殘疾人就業(yè)有其特殊性，其就業(yè)的具體政策不能照搬殘疾人就業(yè)政策。2013年，《殘疾人托養(yǎng)服務基本規(guī)范(試行)》(以下簡稱《托養(yǎng)基本規(guī)范》)對支持性就業(yè)進行了界定：由專業(yè)就業(yè)輔導員專職輔助服務對象，使其能夠在普通企事業(yè)單位(非庇護工場等專門雇傭特殊群體的工作場所)獲得穩(wěn)定、有收入的工作機會，直至服務對象順利過渡、融入工作環(huán)境，工作能力得到提升，就業(yè)輔導員再逐步減少介入[13]。2015年，中國殘聯(lián)等八部門聯(lián)合發(fā)布《關于發(fā)展殘疾人輔助性就業(yè)的意見》(以下簡稱《意見》)針對“具有一定勞動能力的智力、精神和重度肢體殘疾人的就業(yè)需求”，興辦輔助性就業(yè)機構(gòu)，開展輔助性就業(yè)服務。2019年，《托養(yǎng)規(guī)范》也提倡通過訓練提高精神殘疾人的生活自理能力并幫助他們實現(xiàn)就業(yè)。2020年，我國出臺《康復規(guī)范》針對性提出精神障礙社區(qū)康復服務[6]，提倡通過依托社區(qū)將康復和技能訓練結(jié)合在一起的職業(yè)康復訓練逐步實現(xiàn)精神殘疾人就業(yè)。職業(yè)康復訓練包括基本工作技能訓練和實踐操作訓練(《康復規(guī)范》政策文本中重復使用了“職業(yè)康復訓練”，且2個概念具有不同的內(nèi)涵和外延，因此在本文中將第二個“職業(yè)康復訓練”表述為“實踐操作訓練”)2個階段，后者又分為4步，詳見表2[6]。

表2 實踐操作訓練內(nèi)容對比表

在殘疾個體賦權增能理念的影響下，精神殘疾人就業(yè)人數(shù)增加、就業(yè)形式多元化、就業(yè)政策更加側(cè)重于能力培養(yǎng)。精神殘疾人就業(yè)能力的生成是一個連續(xù)性的復雜的技能獲得的過程。研究表明，單純的技能培訓作用有限，而包括康復訓練、就業(yè)指導和維系就業(yè)等一系列持續(xù)性的就業(yè)服務能更加有效地促進就業(yè)能力的提高[14]。因此，本文擬借鑒技能習得模型的理論框架進一步探討就業(yè)服務如何更有效地嵌入到精神殘疾人就業(yè)能力的培養(yǎng)過程中。

2 技能習得理論視角下精神殘疾人的就業(yè)能力培養(yǎng)

2.1 技能習得模型分析框架

在《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)框架下，精神殘疾人的障礙有身體功能障礙、活動參與障礙以及環(huán)境障礙。因為精神疾病導致的情緒和健康問題使得精神殘疾人在探索職業(yè)興趣、接受職業(yè)訓練、發(fā)展職業(yè)能力方面存在突出困難[15]。在服務內(nèi)容上，精神殘疾對醫(yī)療服務和康復訓練服務的需求較大；在康復形式上，對機構(gòu)康復和社區(qū)與家庭服務需求較大[16]。精神殘疾人在醫(yī)療康復后，其適應性行為通過訓練得到改善的空間更大，同時其職業(yè)能力也可以通過職業(yè)技能訓練得以提升[14]。因此，在社區(qū)或機構(gòu)對其進行職業(yè)康復訓練尤為必要。

討論精神殘疾人如何在職業(yè)康復訓練中學習勞動技能的問題時，可以借鑒技能習得理論。技能習得理論最早出現(xiàn)在機動任務的學習，直到20世紀60年代才擴展到認知能力[17]。DeKeyser對技能習得理論的定義是：“各種技能的學習過程都很相似，從最初的行為知識呈現(xiàn)狀態(tài)到最終流暢、自發(fā)、輕松和高技能的行為”[18]。到目前為止，技能習得的理論主要運用于機動技能領域和外語學習[19]，基本都是在健康人群中展開研究，但本文將該理論延伸至精神殘疾人就業(yè)能力培養(yǎng)，分析框架見圖1。

圖1 精神殘疾人技能習得模型分析框架

2.2 精神殘疾人就業(yè)能力培養(yǎng)分析

2.2.1 基于標準情景的任務熟練階段

工作基本技能訓練是基于標準情景的任務熟練階段。這一階段，呈現(xiàn)以下特點：①學習情景標準化。精神殘疾人在標準化的環(huán)境下進行技能知識學習與技能練習，處于技術隔離的狀態(tài)。②參與位置的邊緣化。作為新手，習得的技能屬于職業(yè)活動中的邊緣活動或容易習得的動作，也無法參與到完整的實踐共同體的活動中去。③勞動的非就業(yè)性。康復機構(gòu)老師通過課程學習和技能訓練的方式教授生活技能和職業(yè)技能，是教與學的關系而非雇傭關系。④學習內(nèi)容的片面性。學員學習的內(nèi)容是職業(yè)活動中的邊緣活動或容易習得的動作，學習任務是學習既定的動作并不斷練習使之熟練。這一階段精神殘疾人處于社會邊緣以及生產(chǎn)邊緣，逐漸感知自己的職業(yè)發(fā)展和社會價值，此時的學習以外部激勵(殘聯(lián)或者家屬)為主。

這一階段存在的問題主要是培訓內(nèi)容缺乏市場化考慮。當前，我國為殘疾人提供的職業(yè)培訓存在內(nèi)容單一、培訓課程體系不健全等問題，很難有效地提升殘疾人的就業(yè)能力[20]。殘疾人在機構(gòu)學習的勞動技能不符合用人單位的需求，他們無法進入下一階段的機構(gòu)也無法找到工作。真正發(fā)揮作用的支持性就業(yè)機構(gòu)較少，且其主要是為智力殘疾人服務，在精神殘疾人就業(yè)領域發(fā)揮的作用較少。

2.2.2 基于模擬情景的工作勝任階段

庇護性就業(yè)、過渡性就業(yè)和輔助性就業(yè)是基于模擬情景的工作勝任階段。這一階段呈現(xiàn)以下特點：①情景的模擬化。精神殘疾人不再處于功能高度分化的標準化情景，而是處于庇護工場、庇護農(nóng)場等模擬環(huán)境中。非競爭性的環(huán)境可以在一定程度上緩解精神殘疾人能力不足的狀況。②參與位置的局部性。由于情景的連貫性，可以觀察到不同工作階段的技能并感知工作步驟的前后銜接，有助于整合技能勝任工作，但仍舊缺少與內(nèi)部成員間的交流互動，只處于保護性的局部參與的階段。③勞動關系的非雇傭性。該階段在勞動時間、勞動強度、勞動報酬和勞動協(xié)議簽訂等方面相對較為靈活但仍不屬于傳統(tǒng)的正規(guī)就業(yè)。④學習的整合化。基于實際工作崗位進行任務分析，對各個獨立技能進行整合，再依據(jù)工作目標實現(xiàn)“目標判斷-任務整合-結(jié)果驗證”。在這一階段，是從單一固化操作技能向任務整合技能習得轉(zhuǎn)變。如果說工作基本技能訓練的動力是外在激勵，那么這一階段是來自于自我發(fā)展的內(nèi)在驅(qū)動。

從實踐來看，這一階段在設計之初的“臨時性”“過渡性”與精神殘疾人在機構(gòu)的長期“占位”矛盾突出[21]。這主要是兩方面的原因：一方面是培訓效果不理想，導致精神殘疾人“出不去”；另一方面是封閉照顧的環(huán)境讓殘疾人和家屬不想出去。很多需要并且適合獲取服務的精神殘疾人“進不來”，導致了康復資源的浪費。其次，工療、農(nóng)療站的產(chǎn)品缺乏市場競爭力，致使其缺乏生存力[22]。

2.2.3 基于真實情景的職業(yè)系統(tǒng)階段

獨立就業(yè)是基于真實情景的職業(yè)系統(tǒng)階段，表明精神殘疾人從模擬環(huán)境進入真實環(huán)境。這一階段呈現(xiàn)以下4個特點：①情景的真實性。精神殘疾人處于真實的生產(chǎn)情境中，這也是與庇護性和輔助性就業(yè)的根本區(qū)別所在。②參與位置的充分化。精神殘疾人由于心理狀態(tài)和身體狀況的特殊性，并不能在真實情景中直接承擔核心的工作任務，從標準環(huán)境、模擬環(huán)境到真實環(huán)境的逐步過渡，也是一個從邊緣參與到充分參與的加速前進過程，在此過程中精神殘疾人將自己之前學習到的勞動技能和觀察到的生產(chǎn)過程與真實環(huán)境比對和匹配，在就業(yè)輔導員的幫助下真實參與職場。③勞動關系的正式化。這一階段的學習由企業(yè)主導，就業(yè)輔導員為輔。這一階段的就業(yè)是正式雇傭關系，表現(xiàn)在簽訂勞動合同、同工同酬等方面。④學習的全面性。在真實的生產(chǎn)情境中，有崗位職責賦予的壓力，上級、同事和就業(yè)輔導員都會成為技能的傳授者，這一過程有對以往技能的鞏固也有新技能的習得。從過渡性就業(yè)到輔助性就業(yè)再到獨立就業(yè)，精神殘疾人參與就業(yè)的內(nèi)在自覺性和外在穩(wěn)定性逐級遞增。他們從一個兼職的角色逐漸成長為一個內(nèi)化企業(yè)文化、學習獨特話語體系，能與其他成員交互的“適格”員工。

以上3個階段精神殘疾人就業(yè)能力培養(yǎng)的特點詳見表3。

表3 基于技能習得模型分析精神殘疾人就業(yè)能力培養(yǎng)

相關專業(yè)人才缺乏是精神殘疾人從康復機構(gòu)走向社會的道路上的巨大困難。輔助性就業(yè)要求“精神衛(wèi)生專業(yè)或具備相應職業(yè)能力的服務人員進行評估、協(xié)調(diào)和支持”，但精神康復技術人才極度缺乏的窘境勢必會影響康復效果[23]。支持性就業(yè)服務需要就業(yè)輔導員提供，但當前我國仍處于發(fā)展階段，就業(yè)輔導員培養(yǎng)不足、職責框架不清、缺乏統(tǒng)一的培養(yǎng)系統(tǒng)和職業(yè)認證標準等問題也不利于促進精神殘疾人就業(yè)[24]。

3 精神殘疾人就業(yè)能力培養(yǎng)的對策思考

3.1 制定精準的階段性“就業(yè)”方案

社區(qū)康復機構(gòu)依據(jù)職業(yè)技能習得的階段性原則制定職業(yè)康復訓練的內(nèi)容。基于上述分析，職業(yè)康復訓練階段的不同表現(xiàn)在學習內(nèi)容上的不同。因此，可以由康復機構(gòu)工作人員和相關人員根據(jù)職業(yè)特征結(jié)合階段目的對每一階段的課程結(jié)構(gòu)、教學內(nèi)容、教學手段、考評方式進行安排，制定精準的職業(yè)康復訓練計劃，提高精神殘疾人就業(yè)能力，讓他們既“走得出”也“進得來”。

3.2 深化三方合作，對接就業(yè)能力培養(yǎng)

社區(qū)康復機構(gòu)的職業(yè)康復訓練與企業(yè)對接，實現(xiàn)精神殘疾勞動者供給與產(chǎn)業(yè)發(fā)展需求相匹配。其對接方式主要是依托托養(yǎng)機構(gòu)開展企業(yè)和機構(gòu)聯(lián)合培養(yǎng)精神殘疾學員[25]。在精神殘疾人就業(yè)領域具體表現(xiàn)為：企業(yè)與機構(gòu)簽署協(xié)議提供勞動項目，精神殘疾人可以在機構(gòu)進行職業(yè)康復性的勞動，也可以以力所能及的勞動完成企業(yè)的工作任務，勞動產(chǎn)品通過企業(yè)回收或回購的渠道銷售，機構(gòu)提供人力資源和場地開展精神殘疾人就業(yè)服務工作。對企業(yè)和社會組織而言，既找到了合適的勞動力生產(chǎn)勞動產(chǎn)品，也滿足了國家按比例就業(yè)的要求；對機構(gòu)而言，不僅促進了精神殘疾人心理、社交、職業(yè)等方面的康復，在一定程度上幫助精神殘疾人實現(xiàn)就業(yè)，也解決了目前各地輔助性就業(yè)機構(gòu)實際運行中面臨的產(chǎn)品銷售不暢的問題[26]。職康站的規(guī)模均衡分布在一定程度上也為精神障礙社區(qū)康復服務提供了保障[27]。

從溫馨家園、職康站到幫扶性就業(yè)基地，北京市探索精神障礙社區(qū)康復模式向北京特色的殘疾人就業(yè)模式轉(zhuǎn)變，更是對精神殘疾人社會融入的不斷探索[28]。整合政府和企業(yè)零散的資源，優(yōu)化精神殘疾人職業(yè)康復訓練內(nèi)容，實現(xiàn)精神殘疾勞動者的供給與產(chǎn)業(yè)發(fā)展需求相匹配，幫助全社會重新審視精神殘疾人的勞動價值和社會價值。