楊永君，郭詩翔，2，王槐志

1.重慶市人民醫(yī)院肝膽胰腺外科研究所，重慶 401147；2.中國科學院大學重慶學院，重慶 400714

胰腺癌因早期診斷困難、惡性程度高、病死率高等特點，素有“癌中之王”的稱號。近年來發(fā)病率和死亡率逐年升高，據(jù)最新流行病學調查顯示，我國胰腺癌新發(fā)病例數(shù)位列男性惡性腫瘤第7位，女性第9位，死亡率占惡性腫瘤相關死亡率的第6位[1]。據(jù)預測，至2030年，美國胰腺癌相關死亡率位列癌癥相關死亡率的第2位[2]。目前胰腺癌最有效的治療方式為外科手術治療、輔以化療等綜合治療，但5年生存率仍小于10%，因此，如何提高胰腺癌綜合治療水平具有緊迫的現(xiàn)實需求。2018版中國胰腺癌綜合診療指南重點突出了多學科綜合治療(multi-disciplinary treatment，MDT)的地位，要求在篩選高危病人、提高早期發(fā)現(xiàn)、促進病人預后等方面發(fā)揮MDT的優(yōu)勢。本中心自組建以來就成立了胰腺癌MDT治療團隊，依靠多學科優(yōu)勢，改變單一科室治療認知局限性，為病人制定全方位的個體化、同質化診療方案，解決病人在診斷和治療中的難題。本文將對我們在MDT診療過程中的關鍵點做出闡述，以期提高胰腺癌MDT診療的臨床效益。

一、對MDT診療認知不足的現(xiàn)狀需改變

提高MDT的臨床作用，首先要改善我們對MDT診療模式的認知。我國目前的醫(yī)療資源高度緊缺，加上醫(yī)療資源分布不均，具有高水平診療能力的治療中心往往人滿為患，因而造成醫(yī)生工作強度大，工作時間長、病人就醫(yī)質量和滿意度不高的現(xiàn)狀。此外，腫瘤MDT診療模式的開展，要求多位中、高級職稱的專科醫(yī)生全程參與，固定時間、固定地點、固定人員、固定流程給同一病人診治，該模式時間成本及工作成本較高，工作效率相對低下，在全國大范圍內仍被較多醫(yī)生所排斥。目前我國腫瘤主流的診療模式仍以單一科室為主導，相關科室輔助診療。因此，要改變此固有觀念，臨床醫(yī)生需要加深對MDT帶來的效益的認知和學習。

1.MDT可以縮短病人治療時間，改善病人預后 既往病人因為一個疾病而四處求醫(yī)，多個科室間反復掛號、重復檢查，大量醫(yī)療資源被消耗，延誤了疾病的最佳診治時間，且不能確保所獲得的治療方案是最優(yōu)方案。MDT改變了以上狀況，在限定的時間、地點內通過多學科專科醫(yī)生以病人為中心，展開個體化、全面化的診療。經(jīng)MDT協(xié)同診療的病人可獲得個體化、科學化診療，抓住治療時機，改善預后的同時可以降低治療費用，縮短住院時間[3]。這些舉措可進一步節(jié)約醫(yī)療成本，正性改善醫(yī)生的工作時間和工作強度，形成一個良性循環(huán)。

2.MDT是提高臨床醫(yī)生診療知識的最佳途徑 在信息時代背景下，醫(yī)學知識不斷更新，要求學科分級分類更加精細，每個人都可能會有知識盲區(qū)。區(qū)別于傳統(tǒng)診療模式，MDT要求多個中、高級職稱?？漆t(yī)生共同探討同一個病例的診療過程，胰腺癌MDT參與的科室包括：胰腺外科、消化內科、腫瘤內科、放射科、病理科、介入科、營養(yǎng)科、放療科、麻醉科、疼痛科，根據(jù)腫瘤轉移位置可能還需其他科室參與。通過參與MDT討論，臨床醫(yī)生可以提高胰腺癌的診療思維，提高影像學閱讀能力，更新知識盲區(qū)，提高學習能力，從而系統(tǒng)性拓展疾病認知。本中心每周二、周四7:30都會邀請我院胰腺癌MDT成員，對新發(fā)或進展的胰腺癌病人進行討論，全體醫(yī)師積極參與討論，全面提高了胰腺癌診療思維。

3.MDT診療模式提高了病人滿意度，減少了醫(yī)療糾紛 胰腺癌手術難度大，治療風險高，胰十二指腸切除術等重大胰腺手術術后并發(fā)癥發(fā)生率仍高(30%～50%)，手術死亡率約為5%。MDT發(fā)揮多學科優(yōu)勢，制定的診療方案匯集了全體討論專家的?？浦委熞庖姡哂袀€體化、同質化、系統(tǒng)化的特點，是病人當前病情狀況下最優(yōu)診療方案?？汕袑嵦岣咴\斷效率，改善病人預后，減少手術并發(fā)癥，降低病人治療成本，因此可獲得較好的病人滿意度，具有很高的社會經(jīng)濟效益。同時，MDT診療模式下的治療方案具有更高的規(guī)范性和權威性，可以獲得病人的心理認可和支持，提高依從性和執(zhí)行力，從而減少不必要的醫(yī)療糾紛。

4.胰腺癌MDT協(xié)同診療將是主流的發(fā)展模式 MDT在腫瘤診治領域應用效果評價不一，尤其是在胰腺癌領域的MDT評價仍缺乏大樣本、多中心、前瞻性的隨機對照研究。在國際上，胰腺癌治療業(yè)已將MDT列入胰腺癌的標準化診治流程，并逐漸成為治療流程中的關鍵環(huán)節(jié)。美國MD安德森癌癥中心研究結果證實，在MDT診療模式下，胰腺癌病人術后生存率和生存質量顯著提高，5年生存率達到27%[4]。盡管不存在普遍性，但該數(shù)據(jù)依然讓胰腺癌診療相關工作者倍受鼓舞。因此，我們有必要在全國更多的醫(yī)療中心開展胰腺癌MDT診療，做出更進一步有效評價。

二、胰腺癌MDT活動中應關注的重點

胰腺癌MDT可發(fā)揮多學科優(yōu)勢，解決病人疾病診療的難題，使不同領域的知識在同一個空間內碰撞，集思廣益，是胰腺癌治療個體化、效益化的保障。胰腺癌MDT會議的任務、架構、流程和條件等相關要求可參考《中國胰腺癌多學科綜合治療模式專家共識2020版》[5]，嚴格執(zhí)行可做到團隊成員各司其職，診療方案學科交融，治療模式序貫有常，為病人制定全方位的最佳方案。根據(jù)本中心的MDT診療經(jīng)驗，在診療過程中我們需要重點關注以下幾個方面。

1.腫瘤標志物糖類抗原19-9(CA19-9)仍是當前主要的早期預測手段 起病隱匿、早期發(fā)現(xiàn)困難仍是胰腺癌預后差的主要因素之一，約80%胰腺癌病人在發(fā)現(xiàn)疾病時已處于中晚期。學者們也長期致力于尋找更早反應胰腺癌發(fā)生的腫瘤標志物，比如循環(huán)腫瘤細胞、微小RNA(microRNA)、循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)、外泌體、磷脂酰肌醇蛋白聚糖-1等[6]，但整體研究進展甚微。至今尚未找到一種對胰腺癌(特別是早期胰腺癌)有足夠敏感性、特異性的腫瘤標志物，已發(fā)現(xiàn)的新型標志物尚需要更多的循證醫(yī)學證實其應用價值。CA19-9已廣泛應用于胰腺癌的篩查及診斷，但其敏感度和特異度僅為78.2%和82.8%[7]，并受其他消化道腫瘤和膽道疾病的干擾，且約有10%的病人因Lewis抗原陰性而無法產(chǎn)生CA19-9，其應用價值受限。但到目前為止，CA19-9仍然是胰腺癌診療最主要血檢指標之一。事實上，對胰腺癌高風險人群篩查發(fā)現(xiàn)，CA19-9可以在診斷胰腺癌之前2年即出現(xiàn)升高[8]。本中心的經(jīng)驗提示，在更有效的標志物出現(xiàn)之前，CA19-9是反應腫瘤分期、分級和預后的重要指標，更是新輔助化療效果預測、腫瘤復發(fā)評估的精準風向標，其價值甚至超過薄層增強CT的作用[9]。

2.胰腺的薄層增強CT檢查并不一定反映胰腺癌治療效果 CT檢查具有良好的時間和空間分辨率，是當前胰腺癌MDT診療的最有價值檢查手段，能反映腫瘤位置、毗鄰關系、是否遠處轉移，在腫瘤發(fā)現(xiàn)和腫瘤分期等方面具有重要應用價值。然而，在反應治療效果時其應用價值降低，原因如下：(1)由于胰腺癌富含基質包裹的特點，癌細胞在瘤體中占比只有10%[10]，新輔助治療后CT影像不能直接反應腫瘤退縮程度和炎癥反應干擾，這也反映出基于影像學的改良實體瘤療效評價標準(mRECIST標準)的術前評估不能全面反映胰腺癌新輔助治療效果；Wagner等[11]報道新輔助治療后盡管腫瘤未見明顯縮小，但病人能獲得R0切除機會。(2)影像學檢查共有的弊端——不能發(fā)現(xiàn)小于檢測下限的微小病灶，因此CT、MRI、正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET-CT)等檢查均不能在早期診斷和腫瘤早期復發(fā)中發(fā)揮作用，此時我們更應該重視CA19-9及其他腫瘤標志物聯(lián)合檢測的重要作用，MDT全方位診療的優(yōu)勢突顯無疑。

3.慎重判斷胰腺癌為不可切除狀態(tài) 2016年，美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)發(fā)布第8版胰腺癌分期分級系統(tǒng)，在該分級方法中，根據(jù)腫瘤的大小，是否侵犯腹腔干、腸系膜上動脈和(或)肝總動脈，原發(fā)腫瘤被分為T1～T4期。結合腫瘤分級、淋巴結轉移數(shù)目和是否有腫瘤遠處轉移，進一步將腫瘤分為Ⅰ～Ⅳ期。盡管該TNM分期系統(tǒng)已經(jīng)是非常精確的手術后病理分級方法，但卻不能指導外科醫(yī)生腫瘤是否可切除?，F(xiàn)今指南根據(jù)是否有血管侵犯及侵犯的范圍將胰腺癌原發(fā)腫瘤分為可切除、臨界可切除、局部進展期和遠處轉移4個分期[12]。然而，我們發(fā)現(xiàn)該分期系統(tǒng)不能兼顧腫瘤生物學行為和新輔助治療效果的評價，會造成一部分影像學評價不可切除，但化療后血管周圍并無腫瘤細胞殘留的病人失去根治性治療機會。例如，美國威斯康辛州醫(yī)學院將局部進展期胰腺癌分為A型和B型，其中A型的定義為：腫瘤侵犯血管，但經(jīng)過化療或聯(lián)合化放療后具有手術切除可能性的病人；B型為手術切除可能性較小的病人。利用該分型系統(tǒng)，62%的A型局部進展期胰腺癌病人進行了手術，中位生存期為55.6個月，而24%的B型局部進展期胰腺癌病人接受了手術，中位生存期為37.5個月，那些接受了完整新輔助化療和手術的A型和B型病人，其總體中位生存期達到了38.9個月[13]，遠高于未手術病人，證明了手術治療依然是胰腺癌最重要的治療手段。本中心的經(jīng)驗認為，局部進展期或不可切除胰腺癌(門靜脈可切除重建，腹腔干和腸系膜上動脈侵犯>180°)，經(jīng)新輔助化療后即使CT/MRI未見腫瘤明顯退縮，上述動脈包繞無明顯好轉，只要滿足以下3個條件均有手術探查指征：(1)門靜脈可切除重建，不論腫瘤是否360°包繞血管，或可以從腫瘤中分離血管；(2)所有病人術前均需要進行4～6個月的轉化治療；(3)體力狀況評分必須小于2(最好是0～1)，CA19-9下降>50%或降至正常水平。

4.胰腺癌全程同質化管理貫穿于MDT全程 基于胰腺癌預后差、高風險等特點，本中心堅持對胰腺癌病人施行全程同質化管理模式。即要求從接診病人開始到出院后長期隨訪的過程中堅持同質化治療模式。這與MDT診療制定的個體化治療模式并不矛盾，相反，兩者相互促進、相輔相成。以手術病人為例，從接診開始按照病人特點分組后，根據(jù)同質化制定檢查內容，舉行MDT，制定個體化診療方案，將個體化方案融入同質化管理中。同質化模式可以精細到每一刀切除的范圍和深淺，每一針縫合的方式和位置，每一根引流管的擺放位置和拔除標準，每一餐進食量和食物類型，每一個并發(fā)癥的報告和處置流程等。同質化管理的實施看似很繁瑣，但結局卻令人欣喜，截至交稿，本中心已近10年無胰腺癌圍手術期死亡病例發(fā)生。

5.擴大清掃胰十二指腸切除術、助力病人高質量長期生存 目前，唯一能夠預示胰腺癌病人能獲得更長生存期的指標為切緣陰性的R0(或R1)切除，不完全切除(R2切除)病人與未行手術治療病人的較差預后相當[14-15]。胰頭癌是否行擴大清掃胰十二指腸切除術目前尚存爭議，而胰體尾癌順行模塊化胰體尾癌根治術(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)當前無明顯爭議。主要得益于RAMPS無消化道重建，不涉及重大血管，術后并發(fā)癥可控，而前者手術復雜，術后并發(fā)癥多，投入與產(chǎn)出不成正比。本中心在嚴格執(zhí)行MDT診療下的全程同質化管理后，擴大清掃胰十二指腸切除術后并發(fā)癥不再是主要考慮問題，而將病人是否獲益作為最主要的考量，根據(jù)隨訪數(shù)據(jù)，目前胰腺導管腺癌病人術后無病生存時間最長已超過13年。擴大清掃胰十二指腸切除術還有以下優(yōu)勢：(1)獲取足夠的淋巴結標本，利于術后準確分期；(2)因風險可控，盡外科醫(yī)生之責任，在能力范圍內執(zhí)著追求病人獲益；(3)長期施行高難度手術，提高團隊全體人員手術技能，將復雜化逐漸簡單化，提高突發(fā)事件下手術處置能力。本章節(jié)第“3”條所闡述的“不可切除”病人獲得手術機會時，需具有擴大清掃胰十二指腸切除術技能才可完成手術。

三、展望

受限于國內MDT起步時間晚[16]，醫(yī)生和病人接受度較低等多因素，目前我國尚缺乏基于MDT模式下胰腺癌診療的大型、前瞻性隨機對照高質量臨床試驗。臨床醫(yī)生應改變觀念，見賢思齊，以病人利益最大化為出發(fā)點，逐步將單科室主導的“小我”思想，拓展為多學科聯(lián)合的“大我”觀念，早日開展并完善MDT診療模式。國內較先進的胰腺癌臨床診療中心應將MDT宣傳和拓展視為己任，加快我國胰腺癌MDT協(xié)同診療模式的推廣，最終為胰腺癌病人的診治帶來福音。

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