楊珵璨，于洋，王文越，劉超凡，戴謙誠，王兵

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院普外一科，上海 200011

腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy， LSG)因其學(xué)習(xí)曲線短、操作相對簡單且治療病態(tài)肥胖長期有效，現(xiàn)已成為國內(nèi)外開展最多的減重代謝術(shù)式[1-2]。隨著近年來腹腔鏡器械設(shè)備的不斷更新完善以及病人對美觀的需求增加，單孔腹腔鏡技術(shù)開始應(yīng)用于外科手術(shù)，Saber等[3]在2008年報道了首例單孔腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(single-incision laparoscopic sleeve gastrectomy， SILSG)。本文旨在回顧性分析SILSG和傳統(tǒng)三孔腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(three-port laparoscopic sleeve gastrectomy， TPLSG)對輕中度肥胖病人的安全性、療效以及病人滿意度，以期為未來的臨床治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、病人選擇

收集2019年8月至2021年2月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院普外科接受LSG治療病人266例的臨床資料，根據(jù)納入、排除標準確定研究人群。所有手術(shù)均由同一組具有豐富LSG經(jīng)驗的減重外科團隊完成。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(批件號：SH9H-2018-T20-1)。手術(shù)治療方案由病人及家屬選擇，均簽署知情同意書，根據(jù)手術(shù)方式分組。

納入標準：(1)符合《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》要求[4]；(2)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)為27.5～35 kg/m2；(3)根據(jù)檢查結(jié)果且經(jīng)多學(xué)科會診考慮行LSG為宜者。排除標準：(1)同期接受其他手術(shù)治療者；(2)隨訪過程中接受了其他減重治療或瘢痕美容治療者；(3)術(shù)前已知病人有瘢痕體質(zhì)者；(4)術(shù)前檢查中發(fā)現(xiàn)有嚴重臟器功能受限者；(5)臨床資料不完整或各種原因致隨訪脫落者。

根據(jù)納入、排除標準共納入臨床資料齊全病人67例，其中SILSG組20例，TPLSG組47例。

二、觀察指標和術(shù)后隨訪

1.術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥 分別記錄病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、圍術(shù)期并發(fā)癥(消化道漏、出血、靜脈血栓栓塞、管狀胃扭曲或狹窄、腹內(nèi)疝)和手術(shù)后1年隨訪時可能出現(xiàn)的并發(fā)癥(如十二指腸和殘胃潰瘍、傾倒綜合征、膽道結(jié)石、維生素缺乏和營養(yǎng)不良、反流性食管炎和粘連性腸梗阻等)，以評估手術(shù)安全性。

2.術(shù)后隨訪治療效果 于術(shù)后12個月隨訪兩組病人情況，分別記錄病人術(shù)前術(shù)后體重、頸圍、胸圍、腰圍、臀圍和BMI，計算術(shù)后12個月總體重減輕百分比(percentage of total weight loss， %TWL)以明確病人肥胖改善情況[%TWL=(術(shù)前體重-術(shù)后體重)/術(shù)前體重×100%]。同時記錄病人術(shù)前和術(shù)后肥胖相關(guān)合并癥(高血壓、高血脂、2型糖尿病、非酒精性脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停等)，以及合并癥改善情況。合并癥診斷標準參考《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》和相關(guān)內(nèi)科指南，術(shù)后隨訪中無需其他內(nèi)科治療情況下達到疾病完全緩解則為治愈[收縮壓<140 mmHg且舒張壓<90 mmHg；血漿總膽固醇<5.2 mmol/L(200 mg/dL)且低密度脂蛋白膽固醇<3.4 mmol/L(130 mg/dL)、三酰甘油<3.9 mmol/L(150 mg/dL)；糖化血紅蛋白<6.5%；腹部CT肝脾比值>1；睡眠呼吸紊亂指數(shù)<5次/h]。

3.疼痛程度評價 采用術(shù)后疼痛數(shù)字評分(numeric rating scale， NRS)[5]，所有病人術(shù)后均不使用鎮(zhèn)痛泵以及阿片類止痛藥，遵循快速康復(fù)原則，手術(shù)結(jié)束前常規(guī)對傷口局部注射長效局部麻醉藥(羅哌卡因)止痛，術(shù)后常規(guī)靜脈給予非甾體抗炎藥(NSADs)2 d，兩組止痛方案均相同；術(shù)后美觀滿意度評價分為“非常滿意”、“較滿意”、“一般”、“不滿意”和“非常不滿意”，于術(shù)后1年隨訪中采集，以滿意比例形式記錄兩組病人術(shù)后瘢痕美觀評價[6]。

三、手術(shù)方法

兩組術(shù)前準備、麻醉方式均根據(jù)指南確定的操作流程進行[4]，穿刺器放置完畢后，病人均呈頭高腳低，仰臥并腿位。術(shù)者站在病人右側(cè)，扶鏡者站在病人左側(cè)。建立壓力為15 mmHg的氣腹后，自胃竇大彎側(cè)向近端緊貼胃壁離斷胃網(wǎng)膜血管和胃短血管，直至徹底暴露左側(cè)膈肌角，同時完全游離胃后粘連。經(jīng)口置入36F指示胃管至胃幽門處，距幽門2～4 cm處作為胃大彎切割起始點，向上平行于小彎弧線切除胃底和胃大彎，止點位于距賁門1 cm胃底處，以完整保留賁門。亞甲藍溶液測漏，并沿吻合線將殘胃漿肌層加固縫合并固定于網(wǎng)膜組織。所有操作流程符合規(guī)范要求[4]。

(一)TPLSG

1.穿刺孔位置的選擇 根據(jù)我們的經(jīng)驗[7]，需根據(jù)病人身高、臍孔與劍突間距及術(shù)前胃腸造影結(jié)果選擇。觀察孔為12 mm穿刺孔，位于腋前線和左鎖骨中線間的上腹部，為平臥位該區(qū)域的最膨隆處。操作孔分別為5 mm和12 mm穿刺孔：其中主操作孔是12 mm穿刺孔，位于臍孔左上方2～3 cm處；5 mm穿刺孔位于上腹部右鎖骨中線最膨隆處。

2.肝臟的懸吊 由于肥胖病人往往伴有嚴重的肝臟脂肪浸潤，肥厚的肝左葉往往遮蔽手術(shù)視野。我們的經(jīng)驗是采用2-0聚丙烯縫線，將肝臟左外葉懸吊并固定于腹腔穹窿頂部，懸吊線自腹壁穿出并固定于皮膚表面。

3.左手經(jīng)5 mm穿刺孔輔助暴露要點 左手在輔助游離胃大彎側(cè)、凝閉切斷胃短血管和游離胃底時至關(guān)重要，學(xué)習(xí)曲線在于左手何時及如何向肝側(cè)、脾側(cè)方向牽拉胃后壁組織，以最大限度暴露操作視野。

(二)SILSG(圖1)

1.單孔手術(shù)切口位置 臍旁左側(cè)上方做一長約2～2.5 cm的弧形切口，哈森技術(shù)放置單孔腹腔鏡穿刺器(中國，航天卡迪，一次性多通道單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺器，HK-FDDC-4FGD)，腹膜和筋膜切口直徑需略小于置入裝置直徑，以免滑脫。

2.充分運用“三角分布”原則 由于受制于單孔手術(shù)的器械同軸排列，學(xué)習(xí)曲線的難點是如何通過其中三個通道建立一個三角形的端口排列，使三角布孔達到最大化效果。

3.器械操作技巧 通過“筷子”技術(shù)[2]或“交叉手”技術(shù)[3]創(chuàng)建必要的手術(shù)角度，以達到反向牽拉、暴露和操作的目的。

4.胃的懸吊暴露 胃大彎游離后，可將大彎側(cè)胃組織用2-0聚丙烯縫線懸于腹壁穹頂，以利胃短血管、胃底和左His角暴露。

5. 單手縫合技術(shù) 為避免“筷子效應(yīng)”的干擾，縫合操作時僅使用持針器完成進針、出針和抽緊線結(jié)的單手縫合方法，縫線可采用倒刺縫線，能夠有效減少縫合難度。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、基線資料

所有病人均完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹或死亡情況；SILSG組無增加穿刺孔記錄。兩組病人的年齡、性別、體重、BMI、頸圍、胸圍、腰圍和臀圍基線資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，詳見表1。

表1 單孔腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(SILSG)組與三孔腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(TPLSG)組病人一般資料對比

二、安全性

比較兩種術(shù)式安全性指標，SILSG組的術(shù)后住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量與TPLSG組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。兩組均未出現(xiàn)消化道漏、出血、靜脈血栓栓塞、內(nèi)疝等圍術(shù)期并發(fā)癥，SILSG組出現(xiàn)1例胃腔狹窄，經(jīng)過兩次胃鏡下擴張后痊愈；兩組1年后隨訪中均未發(fā)現(xiàn)十二指腸和殘胃潰瘍、傾倒綜合征、膽道結(jié)石、維生素缺乏和營養(yǎng)不良、反流性食管炎和粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。兩組均無死亡病例。(表2)

表2 單孔腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(SILSG)與三孔腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(TPLSG)安全性對比

三、減重效果

兩組術(shù)后1年的BMI、頸圍、胸圍、腰圍、臀圍較術(shù)前均顯著改善(均P<0.05)，SILSG組的肥胖指標與TPLSG組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05，表3)。兩組間合并癥改善情況差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表3 單孔腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(SILSG)組與三孔腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(TPLSG)組病人術(shù)后減重療效對比

表4 兩組肥胖相關(guān)合并癥改善情況比較

四、術(shù)后疼痛和美觀滿意度

SILSG組病人術(shù)后24 h NRS與TPLSG組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組的瘢痕滿意比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) ，詳見表5。

表5 兩組病人術(shù)后疼痛評分和瘢痕滿意度比較

討 論

隨著腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展以及病人對美觀要求的提高，在不違反治療原則、不增加創(chuàng)傷和不延長手術(shù)時間的前提下，減少體表切口數(shù)量和縮短切口長度是微創(chuàng)外科持之以恒的追求目標。

我們從2017年起，成功地將經(jīng)典五孔法LSG改良成三孔法手術(shù)操作，并沿用至今。病人最高BMI為78 kg/m2，適用性良好。TPLSG組術(shù)后疼痛程度和術(shù)后出院時間均優(yōu)于常規(guī)五孔LSG組(P<0.05)，而學(xué)習(xí)曲線、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間及術(shù)后3個月多余體重減少百分比的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示TPLSG是一種安全有效的手術(shù)方式，可加快病人康復(fù)，縮短住院時間[7]。

自2008年Saber等[3]首次報道SILSG治療肥胖癥7例至今，PubMed共有116篇相關(guān)報道，國內(nèi)開展SILSG相對較晚，2012年報道了國內(nèi)第1例SILSG[8]。近期的研究顯示，SILSG相比于傳統(tǒng)的多孔LSG，減重療效和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，在術(shù)后疼痛和美觀方面更具優(yōu)勢[6，9-12]。在本研究中，我們也得到了類似的結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)在術(shù)后1年的隨訪中，SILSG與TPLSG對于肥胖和相關(guān)并發(fā)癥的療效并無顯著性差異；而在鎮(zhèn)痛方案相同的情況下，SILSG術(shù)后疼痛顯著低于TPLSG；病人對于單孔切口美觀的滿意度也更高。另外，本研究因為SILSG剛起步，所以主要選擇了低BMI的病人，隨著技術(shù)的成熟，我們已經(jīng)開始嘗試中重度肥胖的SILSG并同樣取得了良好的臨床療效。

SILSG的切口選擇可以經(jīng)臍或臍旁路徑，也有文獻報道了左上腹切口路徑的SILSG[13]。隨著手術(shù)的熟練和器械的發(fā)展，目前大多數(shù)SILSG都采用了經(jīng)臍或臍旁切口，以獲得更好的美觀效果。本研究中就采用了多操作通道單孔腹腔鏡穿刺器經(jīng)臍旁小切口路徑開展SILSG。

雖然SILSG在保證療效的情況下，有更輕微的術(shù)后疼痛和更好的美觀效果，但是受到較大的操作難度和較長的學(xué)習(xí)曲線的影響而難以得到廣泛地推廣，操作的難度集中體現(xiàn)在兩點：手術(shù)視野空間狹小和單孔造成的器械操作擁擠與困難[14-15]。

手術(shù)視野的充分暴露是安全開展SILSG的重要步驟，術(shù)中胃底常被肥厚的左肝葉和左側(cè)網(wǎng)膜脂肪遮蓋而影響視野，文獻中報道了采用肝左葉縫合懸吊、各種肝臟拉鉤等方式牽拉左肝葉暴露手術(shù)視野[16-19]。筆者單位根據(jù)在TPLSG中積累的經(jīng)驗，采用了2-0聚丙烯縫線穿刺懸吊肝臟左外葉的方式暴露視野，在穿刺過程中需注意避免穿刺部位距離肝臟邊緣過近或過遠，避免肝臟撕裂或出血。此方法還可以用于懸吊胃大彎側(cè)，以充分暴露胃底和脾胃韌帶，保障手術(shù)安全性。

單孔穿刺器造成的鏡頭以及器械之間的互相干擾是SILSG需要克服的主要技術(shù)困難。通過其中單孔穿刺器的三個通道建立一個三角形的端口排列，使三角布孔達到最大化效果是SILSG學(xué)習(xí)曲線的難點，也是其區(qū)別于TPLSG的主要操作，這里不僅要求主刀醫(yī)生利用“筷子”技術(shù)和“交叉手”技術(shù)創(chuàng)造器械間的操作角度，達到牽拉保持操作張力的目的，還需要扶鏡手與主刀醫(yī)生配合熟練，配合器械位置的改變、合理控制鏡頭方位和視野方向。

切割線的縫合加固也是SILSG的操作難點之一，單孔腹腔鏡下的縫合難度較大，因此有較多研究中報道SILSG不縫合加固切割線或僅縫合肉眼可見的出血點[13，20]。文獻報道，LSG的切割線加固以及大網(wǎng)膜復(fù)位可能有降低術(shù)后切割線出血和胃體扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險[21]。我們在以往多孔手術(shù)中，常規(guī)行大網(wǎng)膜復(fù)位。在最初幾例單孔手術(shù)時，我們發(fā)現(xiàn)縫合過程中器械的相互干擾比較嚴重，因此我們根據(jù)文獻[22]提示，采用僅使用持針器完成進針、出針和抽緊線結(jié)的單手縫合技術(shù)，特別是在使用了可吸收倒刺縫線后，縫合速度顯著提高，基本接近于傳統(tǒng)LSG中縫合速度。

SILSG的操作困難造成較長的學(xué)習(xí)曲線，但是在熟練掌握相關(guān)操作技術(shù)后其手術(shù)時間與傳統(tǒng)LSG基本無差別[23]。在本研究中，兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，我們認為手術(shù)時間接近除與熟練使用上述“筷子”技術(shù)、“交叉手”技術(shù)和“單手縫合技術(shù)”等手術(shù)技巧相關(guān)外，還與以下因素相關(guān)：(1)熟練掌握TPLSG能夠顯著縮短SILSG的學(xué)習(xí)曲線，因為從傳統(tǒng)四孔、五孔LSG到TPLSG過程中就已經(jīng)適應(yīng)了沒有助手協(xié)助的操作過程，鍛煉了左手協(xié)助暴露的能力，這對單孔操作有較大的積極作用；(2)單孔手術(shù)取出切除的胃標本時間、引流放置時間和穿刺孔關(guān)閉時間可以大大縮短。另外，在開展SILSG前熟練開展單孔闌尾切除和單孔膽囊切除也能夠顯著縮短SILSG的學(xué)習(xí)曲線。

本研究是一項單中心的回顧性臨床研究，且納入病例數(shù)量較少，可能帶來偏倚，影響研究結(jié)果的可靠性，需要多中心、大樣本的前瞻性臨床研究，以進一步評估SILSG的療效和安全性。我們的初步研究提示，SILSG具有美觀滿意度較高和術(shù)后疼痛較輕的優(yōu)點。雖然SILSG手術(shù)安全性和減重有效性與多孔手術(shù)無顯著性差異，但手術(shù)技巧要求高，學(xué)習(xí)曲線長，我們認為適合從低BMI肥胖病人中開始開展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突