李松巖，林海冠，2，劉帛巖，晏陽，滕達(dá)，胡時(shí)棟，李浩，宋建霖，杜曉輝

1.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科醫(yī)學(xué)部，北京 100853；2.戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100101

結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一[1]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，3D腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)逐漸成熟并得到推廣[2-3]。但由于右半結(jié)腸解剖變異及腸系膜上血管根部淋巴組織清掃難度大等原因，腹腔鏡右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)，尤其是3D完全腹腔鏡下右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)開展仍相對(duì)滯后[4]。本研究回顧性分析在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心行3D完全腹腔鏡和3D腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)的87例病人資料，探討3D完全腹腔鏡右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)安全性及近期臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、病例資料

收集2018年1月至2019年3月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科行3D腹腔鏡右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)病人資料，制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.5～30.0 kg/m2；(3)經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷確診為右半結(jié)腸癌(回盲部、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲癌)；(4)術(shù)中清掃范圍包括第3站淋巴結(jié)；(5)臨床分期為T2～4N0～2M0。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診手術(shù)(存在梗阻、穿孔等原因)；(2)術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)既往腹部手術(shù)史，不宜行腔鏡手術(shù)者；(4)合并其他嚴(yán)重器官功能障礙，不能耐受手術(shù)者。本研究符合《赫爾辛基宣言》有關(guān)規(guī)定。

共收集符合條件病人87例，其中完全腹腔鏡組47例，腹腔鏡輔助組40例。兩組病人一般資料對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、手術(shù)方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備及腹腔鏡設(shè)備 所有手術(shù)病人術(shù)前予以復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散腸道準(zhǔn)備，高清3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)。

2.手術(shù)方式 常規(guī)五孔法放置戳卡。手術(shù)探查后，病人取頭低腳高位，將小腸牽向左側(cè)，解剖出腸系膜上動(dòng)靜脈，解剖出回結(jié)腸動(dòng)靜脈、右結(jié)腸動(dòng)靜脈、結(jié)腸中動(dòng)靜脈之右側(cè)分支，外科夾夾閉后分別從根部切斷各血管(對(duì)于腫瘤位于肝曲的病人游離至結(jié)腸中動(dòng)靜脈根部并切斷結(jié)扎各血管)。繼續(xù)由內(nèi)側(cè)向外側(cè)游離右半結(jié)腸及小腸系膜，切斷胃結(jié)腸韌帶、肝結(jié)腸韌帶，游離升結(jié)腸與腹后壁融合處，遠(yuǎn)端游離至橫結(jié)腸中部，近端游離至回腸末端10 cm處。注意保護(hù)好十二指腸、輸尿管、腎臟和生殖血管。

(1)完全腹腔鏡組用直線切割閉合器切斷閉合橫結(jié)腸、回腸末端，切除標(biāo)本置于標(biāo)本袋。切開橫結(jié)腸及回腸，用直線切割閉合器行橫結(jié)腸與回腸側(cè)側(cè)吻合，縫合共同開口(全層加漿肌層)。檢查吻合口完整、通暢、無張力，完成吻合。取腹部切口3～5 cm，取出標(biāo)本。沖洗腹腔，創(chuàng)面留置引流管經(jīng)過腹壁引出體外固定。(圖1)

注：MCA.中結(jié)腸動(dòng)脈；ASPDV.胰十二指腸上前靜脈；GCT.胃結(jié)腸干；SMA.腸系膜上動(dòng)脈；SMV.腸系膜上靜脈；ICV.回結(jié)腸靜脈；ICA.回結(jié)腸動(dòng)脈。

(2)腹腔鏡輔助組取上腹部正中線切口5～7 cm，保護(hù)切口，將右半結(jié)腸提出體外并切除，用圓形吻合器行回腸、橫結(jié)腸端側(cè)吻合，用直線切割閉合器切斷閉合橫結(jié)腸。沖洗腹腔，創(chuàng)面放置引流管，于右下腹引出并固定。

三、觀察指標(biāo)及隨訪方法

觀察指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目；術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏、切口感染、腹腔內(nèi)出血、腸梗阻、淋巴漏和腹瀉等并發(fā)癥情況；電話及門診結(jié)合進(jìn)行術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存情況隨訪。

吻合口漏指吻合口位置腸壁缺陷導(dǎo)致腸腔內(nèi)外間室相連通，通過臨床及影像學(xué)表現(xiàn)確定，需臨床干預(yù)。切口感染包括切口淺層感染及深層感染，其中淺層感染僅累及切口的皮膚和皮下組織，深層感染涉及切口的深層軟組織如筋膜和肌肉層。腸梗阻指任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙。淋巴漏是指手術(shù)導(dǎo)致區(qū)域淋巴循環(huán)被破壞導(dǎo)致的淋巴液外漏，嚴(yán)重者可有乳白色乳糜漏出。腹瀉指排便次數(shù)明顯超過平日習(xí)慣，糞質(zhì)稀薄，水分增加，每日的量大于200 g，和(或)含有未消化的食物及黏液伴或不伴膿血等大便性狀的改變。局部復(fù)發(fā)是指影像學(xué)或再次腸鏡及病理檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤位于吻合口及其附近腸管、手術(shù)切口，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為腫瘤位于腹膜、腸系膜、腹主動(dòng)脈旁和肝臟、肺、腦等其他組織器官[5]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組病人圍手術(shù)期指標(biāo)比較

完全腹腔鏡組病人手術(shù)切口長度、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間少于腹腔鏡輔助組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后病理分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 完全腹腔鏡(TLC)組與腹腔鏡輔助(LAC)組病人術(shù)中及術(shù)后情況比較

二、兩組病人術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組術(shù)后吻合口漏、切口感染、腹腔內(nèi)出血、腸梗阻、淋巴漏、腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。切口感染經(jīng)過理療及加強(qiáng)切口換藥后1周治愈；腸梗阻經(jīng)胃腸減壓、抗炎、對(duì)癥營養(yǎng)支持治療、針灸及中醫(yī)中藥治療后1～2周治愈；淋巴漏經(jīng)禁食、腸外營養(yǎng)支持治療3～5 d后痊愈；腹瀉經(jīng)對(duì)癥治療后3 d治愈。

表3 完全腹腔鏡(TLC)組與腹腔鏡輔助(LAC)組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

三、兩組病人術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存情況比較

術(shù)后隨訪率100%，未出現(xiàn)失訪。兩組病人術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。完全腹腔鏡組術(shù)后1年出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移1例，腹腔鏡輔助組術(shù)后1年出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移1例，肝轉(zhuǎn)移1例，死亡1例。

表4 完全腹腔鏡(TLC)組與腹腔鏡輔助(LAC)組病人局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存情況比較[例(%)]

討 論

完全腹腔鏡胃腸道手術(shù)因創(chuàng)傷小，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較快等優(yōu)勢符合加速術(shù)后康復(fù)理念[6-7]。同時(shí)隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展及普及，3D腹腔鏡因具有高質(zhì)量的成像，良好的縱深，有助于判斷術(shù)中各組織、器官位置及距離關(guān)系，能夠更好地進(jìn)行顯露及操作，在減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間方面存在優(yōu)勢[8-10]，但目前關(guān)于3D完全腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的研究仍較為缺乏，尤其是3D模式下完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)的對(duì)比鮮有報(bào)道[11]。

本研究回顧性分析顯示，3D完全腹腔鏡組手術(shù)切口長度、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于3D腹腔鏡輔助手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則和無瘤技術(shù)是腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治手術(shù)原則，即達(dá)到距腫瘤足夠切緣和淋巴結(jié)清掃的范圍和數(shù)量，保持淋巴結(jié)及其淋巴管的完整性，減少癌細(xì)胞脫落種植[12]。3D腹腔鏡下分離右半結(jié)腸主干血管及根部結(jié)扎切斷更加徹底，有利于清掃第3站淋巴脂肪組織，且更易尋找正確解剖平面，可以降低游離過程中誤傷動(dòng)靜脈血管的可能性[13]。本研究中，對(duì)比腹腔鏡輔助組，完全腹腔鏡組清掃淋巴結(jié)數(shù)目未受影響(P>0.05)，保證了手術(shù)根治效果。

在圍手術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥方面，術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏、切口感染、出血、腸梗阻等并發(fā)癥上兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。右半結(jié)腸癌根治術(shù)清掃第3站淋巴結(jié)時(shí)容易損傷自主神經(jīng)損，引發(fā)胃腸功能紊亂，術(shù)中可將該自主神經(jīng)給予保留，降低胃腸功能紊亂和乳糜漏的發(fā)生率[14]。

結(jié)腸癌病人出現(xiàn)第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，其第3站淋巴結(jié)也可能存在轉(zhuǎn)移情況，即淋巴結(jié)的跳躍式轉(zhuǎn)移[15]。傳統(tǒng)的右半結(jié)腸癌根治術(shù)無法徹底地從腸系膜根部動(dòng)靜脈進(jìn)行結(jié)扎離斷，第3站淋巴結(jié)不能得到徹底清掃，這可能引發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)[16]。腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)將淋巴結(jié)清除范圍擴(kuò)大至第3站，極大地保證了淋巴結(jié)徹底清掃，有效避免因遺漏而存在的復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，改善病人生存率。本研究中，完全腹腔鏡組在術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率、1年生存率與腹腔鏡輔助組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)行進(jìn)一步隨訪和多中心大樣本研究觀察。

綜上所述，3D完全腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)術(shù)后康復(fù)快，且不增加近期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后1年的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突