上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院

錢佳南 鮑超群 胡鴻毅(上海 200032)

提要 馬貴同教授師從著名脾胃病專家黃文東，精研古方，援用陰火理論，多年臨床實踐中以補中升陽、辛開苦降、清瀉陰火法治療潰瘍性結腸炎(UC)，多采用補中益氣湯加減，療效顯著。本文通過分析陰火理論、UC病因病機及驗案舉隅淺析馬教授在治療UC上的經驗。

潰瘍性結腸炎(UC)是一種病因尚不明確的慢性非特異性腸道炎性疾病，臨床表現(xiàn)以腹瀉、腹痛、黏液膿血便和里急后重感為主，病變主要侵犯大腸黏膜和黏膜下層，結直腸黏膜呈連續(xù)性和彌漫性炎癥改變[1]。UC具有病程長、遷延不愈、治療難度大等特點，嚴重的會出現(xiàn)外周關節(jié)炎等腸外表現(xiàn)及貧血、消瘦等全身表現(xiàn)，有結直腸癌變趨勢，且發(fā)病率逐年升高，被世界衛(wèi)生組織列作現(xiàn)代難治性疾病。目前，臨床尚無根治UC的藥物及方法，對UC的治療仍以氨基水楊酸類、皮質類固醇、免疫抑制劑、生物制劑等藥物治療或手術切除等治療為主，存在不良反應大、用藥時間長及生活質量差等情況。如何改善UC患者癥狀并提高生存質量是當前UC研究工作中比較迫切的問題。

近現(xiàn)代醫(yī)家在中醫(yī)中藥治療UC方面積累了大量經驗。馬貴同教授是上海市名中醫(yī)，師從著名脾胃病專家黃文東，精研經典古籍及現(xiàn)代醫(yī)學，臨床經驗豐厚，對UC的治療有獨到的見解。提出UC的發(fā)病機制與陰火病機關系密切，以脾胃虛弱為發(fā)病根本，濕熱血瘀為發(fā)病之標。多因飲食不節(jié)、情志失調導致脾胃功能受損，繼而水反為濕，谷反為滯，郁而化火，陰火內生。臨床以補中升陽、辛開苦降、清瀉陰火法治療，獲效滿意?，F(xiàn)將馬師的臨床經驗介紹如下，以饗同道。

1 陰火理論歷史沿革

陰火概念源自李東垣對《黃帝內經》的內熱學說的研讀[2]，這是李東垣“脾胃內傷，百病由生”學術觀點的重要組成部分。李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷》的病機闡述中提出“陰火”一詞，并在數(shù)部著作均談及相關概念?！秲韧鈧婊笳摗费裕骸把a其中，升其陽，甘寒以瀉其陰火。”“既脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足，則六腑陽氣皆絕于外，故經言五臟之氣已絕于外者，是六腑之元氣病也。氣傷臟乃病，臟病則形乃應，是五臟六腑真氣皆不足也。惟陰火獨旺，上乘陽分，故榮衛(wèi)失守，諸病生焉。其中變化，皆由中氣不足，乃能生發(fā)耳。”

馬師指出李東垣將百病根源歸結為喜怒過度、飲食失節(jié)、寒溫不適、勞役所傷等，導致中氣不足，脾胃內傷，升降失常，這是陰火產生的初始環(huán)節(jié)?！镀⑽刚摗肥觯骸按苏f人之不避大寒傷形，大熱傷氣，四時節(jié)候變更之異氣，及飲食失節(jié)，妄作勞役，心生好惡，皆令元氣不行，氣化為火?！瘪R師認為此段指出元氣不行可氣化成火，“飲食失節(jié)”“妄作勞役”“心生好惡”等是影響此火形成的內在病因，“大寒傷形”“大熱傷氣”“變異之氣”等是外在病素。元代朱震亨在《丹溪治法心要》曰：“大病后耳聾，須用補陰與降火，有陰火動而耳聾者?！闭J為陰虛火旺是陰火的一種表現(xiàn)，提出補陰降火法治療此癥[3]。明代楊繼洲在《針灸大成》中認為李東垣所述的元氣包括谷氣、營氣、清氣、衛(wèi)氣、少陽上升之氣、五臟六腑之氣、十二經脈之氣等生理之氣，凡脾胃受病就會導致元氣虛，不同發(fā)病形式和類型的陰火證皆因元氣虧虛導致[4]。近代張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》記載“頃刻之間，或疼或悶，此系虛寒、陰火之證”，認為陰火證與相火衰微關系密切，陰火本質為妄動的相火，生于下焦肝腎，與溫煦的少火相對。陰陽互根互用，氣升降出入于各個臟腑，以通為順，滯則易生“非位之氣”，郁化成火。

陰火的癥狀表現(xiàn)以中氣不足兼有火熱為主，是內傷虛損又氣虛發(fā)熱的體現(xiàn)，例如肢體沉重、嗜睡、氣短、精神萎靡、大便泄瀉、發(fā)熱煩躁、四肢煩熱、身體昏沉、渴欲飲水等。馬師[5]深入研讀各家醫(yī)籍后，認為陰火的病理性質屬實，陰火的形成是由虛到實的過程。虛者，病起于飲食情志損傷脾胃；實者，脾胃升降失司，升降失常，濁氣不行，郁而化火。陰火的病機為脾胃受損，升降失常，津停為濁，濕濁下趨，郁而化火。

2 UC的陰火屬性

UC是現(xiàn)代病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬為“大瘕泄”“痢疾”“下利”“泄瀉”“便血”“腸澼”等范疇[2]。先秦兩漢時期，《黃帝內經》言：“下為飧泄，久為腸澼?！薄按鬅岵恢梗瑹釀賱t肉腐，肉腐則為膿。”揭示出熱毒盛、氣血滯、血肉腐的病機。隋代《諸病源候論》中記載“其痢乍發(fā)乍止，謂之休息痢也”，符合UC發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)的特征。元代《外科精義》中首次提出“托”法治潰瘍，通過清托、透托及補托之法使毒邪局限，毒邪隨膿泄出，促進腸腔潰瘍的愈合，“腸絡瘀邪熱毒”的疾病認知初現(xiàn)。清代《醫(yī)門補要》云：“少陽相火在泉，痢疾，腹痛，溺血?！薄捌⑼潦懿。篂a身重，煩躁腸鳴腹脹?！被谂K腑辨證體系對痢疾、泄瀉做出更深入的釋義，提出脾虛是主要病機，雜合濕熱、瘀血等。

馬師指出UC病位雖在大腸，卻與脾胃關系密切。UC發(fā)病始末伴隨納少痞悶，小腹墜脹，四肢倦怠，煩熱便溏等癥狀，與陰火的臨床表現(xiàn)相近。即脾胃虛弱不能運化水谷，水谷清氣不上反下，轉變?yōu)樗疂裰畾庀铝鞔竽c，氣機不調，大腸傳導失常，糟粕內結失于通降，郁而成熱，化為陰火。

急性發(fā)作期臨床表現(xiàn)常為便赤白膿血、腹痛、腹瀉、里急后重，多屬中醫(yī)“瘕泄”“痢疾”范疇；緩解期或潛伏期臨床表現(xiàn)常為大便溏博，便次增多，多屬中醫(yī)“泄瀉”范疇；若痢疾失治，遷延日久，或治療不當，收澀太早，關門留寇，釀成正虛邪戀，則可發(fā)展為下痢時發(fā)時止，日久難愈，即發(fā)作期和緩解期交替出現(xiàn)，屬“休息痢”范疇。

UC具有虛實夾雜的特點，發(fā)病根本原因是脾胃虛弱，其標是濕熱、瘀血。李東垣在《脾胃論》中提到“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余……其治肝、心、肺、腎，有余不足，或補或瀉，惟益脾胃之藥為切”。脾胃不足的原因是陽氣不足、陰氣有余導致的，補益脾胃是根本，尤其是遷延難愈、反復發(fā)作的UC，必有虛證，且以脾虛首當其中。

緩解期脾陽虛為主，病機為久病及腎，氣損及陽，故脾腎陽氣虧虛[6]；發(fā)作期標實之濕熱、瘀血為主，病機為濕熱火邪搏結于氣血兩分，迫血妄行，瘀血堆積化火，下痢赤白[7]，而實邪物質在體內堆積化火，傷陰耗液，陰損及陽，纏綿難愈。

3 從陰火論治UC

正如李東垣在《脾胃論》談到“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”，馬師指出UC的臨床治療應當正邪兼顧，以補中升陽、辛開苦降、清瀉陰火法為根本，根據(jù)辨證論治脾氣虛、脾陽虛、瘀血內阻等不同證候的偏重，佐以健脾益氣、溫陽及活血化瘀等不同方法。以下圍繞補中升陽、辛開苦降和清瀉陰火、濕去瘀散兩核心治療方法論述。

3.1 補中升陽，辛開苦降 補中升陽，辛開苦降是治療UC的根本之法，臨床論治應當重視求本，分清緩急，以標實為主時，應當急則治其標，先瀉其標實，當本虛為主時，應當虛則治其本，此外還應邪正兼顧，扶正祛邪，補脾胃升清陽，脾胃氣機通達，則陰火自化。正如《脾胃論》“若用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺”，用發(fā)汗的藥來助陽，辛溫藥發(fā)汗，“瀉陰火以諸風藥……是令陽氣升，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使火發(fā)散于陽分”，用祛風藥升發(fā)陽氣，使體內陽氣由下出上行到陽位，故馬師主張用甘平、甘溫之品來補益脾胃。甘平藥滋補脾陰，如白茯苓、山藥、白扁豆、阿膠等；甘溫藥助陽，如黃芪、紅參、熟地黃等。再佐辛平、辛溫藥升發(fā)陽氣。辛平藥升發(fā)，如防風、柴胡、升麻；辛溫藥升陽，如羌活、獨活、荊芥。臨床試驗證實健脾益氣藥可加強上皮細胞的再生，調節(jié)黏膜的血液循環(huán)。例如補中益氣湯，君藥黃芪補中益氣、升陽固表，臣藥人參與白術甘溫益氣，佐藥陳皮調理氣機，當歸補血和營；使藥升麻、柴胡升舉清陽。諸藥共奏，后天生化有源，脾胃虛損諸證自愈[8-9]。

3.2 清瀉陰火，濕去瘀散 《黃帝內經·臟氣法時論》言：“脾苦濕，急食苦以燥之?！睗窭⑼粒每辔端巵碓餄?。濕為陰邪，易損傷陽氣，阻遏氣機，與熱互結后，更如油入面，黏滯纏綿，濕邪既是本病的致病因素又是疾病發(fā)展的病理產物。濕熱之邪易阻滯中焦，但是過用溫燥藥易傷陰，過用苦寒藥易遏邪，所以用辛開溫化法，諸如厚樸、法半夏、陳皮、白豆蔻、木香、臺烏藥等芳香暢中之品。又如，濕熱之邪阻礙上焦，腹瀉兼見胸悶不適等癥狀。因為肺主一身之氣，上焦氣化則脾濕自化，選用藿香、杏仁、石菖蒲、瓜蔞殼以宣化。清熱化濕可將芳香、苦溫、淡滲3法綜合運用，芳香化濕常用藿香、白豆蔻、石菖蒲；苦溫燥濕則常用半夏、厚樸；淡滲利濕則常用豬苓、薏苡仁、茵陳等。茯苓、豬苓、薏苡仁、淡竹葉淡滲之品從“利小便”來治濕，除濕同時兼健脾而不傷正氣[10]。濕熱之邪容易阻滯腸道導致腑氣不通，故用玄參、茵陳、臺烏藥、木香、枳殼、枳實等通中下焦之氣滯，調大腸傳導功能之亂。

現(xiàn)代醫(yī)學研究證實血瘀亦是UC的重要病理因素[11]，《臨證指南醫(yī)案》曰：“久病血瘀?！盪C病程纏綿，脾胃氣滯，郁或瘀而化火，陰火停滯于腸，潰瘍反復，臨床試驗證實病灶局部血供障礙是潰瘍纏綿難愈的重要因素，腸道黏膜血流減少或血管損害均可引起防御功能下降，導致潰瘍形成或加重潰瘍損害[12]。因此馬師提出脾胃虛弱類似腸道黏膜屏障功能的減弱，治療UC除了補中升陽外，也要重視清瀉陰火，臨床多用祛風藥來瀉陰火，如防風、升麻、柴胡、羌活、威靈仙等。

4 典型驗案

患者陸某，男，33歲。腹瀉2月余，大便爛且有黏液，每日3行，未見膿血，伴左下腹痛，便后痛減，面色萎黃，倦怠乏力，舌黯紅、邊有齒痕、苔薄黃，脈滑。腸鏡提示：鏡下見乙狀結腸普遍水腫，輕度充血。直腸12～14 cm處腫脹充血，腸腔稍變窄，欠平滑，表面見3個0.5 cm×0.5 cm的息肉樣增生，局部見糜爛，見2 cm×3 cm的潰瘍?；顧z病理提示：慢性黏膜炎，局部急性活動性糜爛灶。否認其他內科疾病，否認手術外傷史，否認輸血史，否認過敏史。西醫(yī)診斷：潰瘍性結腸炎(E2，中度，活動期)。中醫(yī)診斷：大瘕泄； 脾虛濕熱，肝脾不調證;治法：升陽祛濕、清熱解毒、活血化瘀。處方：補中益氣湯加減內服，清腸栓配白玉膏納肛。黨參9 g，生黃芪15 g，柴胡、香附、白術、當歸、陳皮各9 g，葛根18 g，升麻12 g，秦皮9 g，枳殼30 g，赤芍18 g，生熟地黃各24 g，槐米30 g，青黛1包，14劑?；颊咚幒?周，大便每日1行，黏液明顯減少，腹痛諸癥顯著緩解。

按：該患者目前處于活動期，以脾虛濕熱證突出，正虛表現(xiàn)不明顯，治療時重在祛邪。本方重用生黃芪，原因有二，一是黃芪補益中氣、升陽固表可以健脾，二是借其托毒生肌、排膿止痛，如《藥性賦》言其“補虛弱、排瘡膿”，《神農本草經》記載“主癰疽久敗瘡，排膿止痛”，配合黨參、白術甘溫補中，柴胡去腸胃積氣、推陳致新，與升麻、葛根等升陽藥引脾胃氣機上行，共奏“瀉陰火，以諸風藥，生發(fā)陽氣”功效，當歸、熟地黃活血消腫、補血和脈，陳皮健脾理氣，枳殼除寒熱結，青黛、槐米、赤芍、生地黃、秦皮等解毒祛熱涼血止痢等，諸藥合用，補中升陽、清瀉陰火、活血扶正、止瀉生肌。脾胃得建，則清氣升騰，濕邪自化；水谷精微輸布正常，則元氣充足，陰火即除，下利自止。清腸栓、白玉膏解毒活血、排膿消腫、化濕止痢。UC的治療要重視辨虛實，辨病位，也要注意腸道黏膜保護，中醫(yī)中藥在此方面發(fā)揮著很好的效用，青黛、三七、白及、龍血竭、五倍子都對黏膜有很好的保護機理。

5 總結

馬師指出陰火產生的病機是脾胃內傷，元氣虧虛，濁郁化火。從陰火治療UC，是順應脾胃的生理特性，補中之品可健脾益氣，充實濡養(yǎng)脾胃，辛苦之品可燥濕以溫運脾陽，促進脾胃氣機升降順暢，辛可理氣，宣發(fā)肺與三焦氣化，使?jié)駸釢嵝皬南陆拱螂锥?，苦可下導，給邪以出路，清瀉陰火降瀉胃腑腸道濁氣。通過補中升陽、辛開苦降、清瀉陰火法使脾胃腸道的氣機升降達到一個“和”的狀態(tài)，促進病愈。馬師對陰火在UC病因病機中的獨特性認識以及擬定的診治方案，對于提高中醫(yī)中藥治療UC的效果具有重要作用。