山東中醫(yī)藥大學(xué)

孔令源 吳 越 李昕澤 周洪瑩 李岳霖 劉 川 (濟(jì)南 250355)

提要 本研究圍繞李東垣《脾胃論》中治療發(fā)熱的兩首無名方，依據(jù)原文記載從證治機(jī)理、方藥配伍、臨床應(yīng)用等方面進(jìn)行闡釋，得出無名方一適宜治療氣虛熱證和脾虛濕盛證、無名方二適宜治療心火亢盛證和陽明氣分證的結(jié)論，借助研究無名方，以探討李東垣用藥特點(diǎn)、組方規(guī)律，為進(jìn)一步挖掘其學(xué)術(shù)思想提供借鑒。

無名中醫(yī)方劑多存于文獻(xiàn)醫(yī)籍中[1]，由歷代醫(yī)家根據(jù)診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，是醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的具體體現(xiàn)。特別是歷代名醫(yī)名家所創(chuàng)無名方，由于未著方名，多導(dǎo)致流傳局限或幾近遺失，后世應(yīng)用也較為罕見，這無疑對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的傳承研究造成無法彌補(bǔ)的遺憾?！镀⑽刚摗窞榻稹だ顤|垣創(chuàng)導(dǎo)脾胃學(xué)說之代表著作[2]，書中所列方劑60余首，如補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯等，至今仍為臨床醫(yī)家推崇并習(xí)用。但書中所載5首無名方，今人鮮有涉獵。李東垣以五行生克理論闡述所治病證，詳細(xì)記錄藥物組成，并用小字注解佐使配伍結(jié)構(gòu)，反映了其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和縝密的遣方用藥思路。筆者試依據(jù)《脾胃論》原文記載，圍繞兩首治療發(fā)熱的無名方，從證治機(jī)理、組方配伍、臨床應(yīng)用等方面進(jìn)行分析探討，挖掘李東垣選藥組方特點(diǎn)，為臨床脾胃病相關(guān)診治及其李東垣學(xué)術(shù)思想研究提供參考。兩首無名方原文記載見表1，君臣佐使配伍見表2。

表1 兩首無名方原文論述

表2 兩首無名方君臣佐使配伍

1 無名方一

1.1 證治機(jī)理 心火降，則能入中焦溫煦脾陽，脾陽化為脾氣，則脾胃功能得以正常進(jìn)行，故心火不降，則不能溫煦脾陽，脾陽不足則不能化生脾氣，導(dǎo)致脾胃氣虛。此處不入中焦溫煦之心火，即為《脾胃論》所論之陰火。據(jù)《內(nèi)外傷辨惑論》記載，陰火上沖，犯及中焦之肺，則氣高而喘，身煩熱，體表發(fā)熱，自汗，脈虛大無力，是氣虛而發(fā)熱。脾胃運(yùn)化、輸布水液障礙，水液潴留體內(nèi)，化為水濕痰飲，困阻人體。據(jù)此可知，方一主治病證為氣虛熱證、脾虛濕盛證，而本方能補(bǔ)中益氣、升陽瀉火、健脾祛濕。

1.2 處方分析 李東垣創(chuàng)制甘溫除熱法治療氣虛熱證，多用甘溫藥物配合少量甘寒藥物，補(bǔ)其中、升其陽、瀉其火，根據(jù)方一藥物配伍，推測(cè)其為甘溫除熱法指導(dǎo)組成。

白術(shù)為君[3]，《醫(yī)學(xué)啟源》認(rèn)為其能除濕益燥、和中益氣、溫中，去脾胃中濕、除胃熱，強(qiáng)脾胃[4]，不僅能補(bǔ)中氣、溫中焦，亦能除脾胃濕熱。李東垣認(rèn)為白術(shù)可“去諸經(jīng)中濕而理脾胃”，又能“降胃中熱，利腰臍間血”。由此推測(cè)，白術(shù)在方一中可去除內(nèi)生陰火，解內(nèi)傷肌熱，健脾益中氣、燥濕化痰。

李東垣認(rèn)為人參、黃芪、炙甘草為甘溫之藥，常以此3味藥治氣虛熱證：方一中黃芪為臣藥，以補(bǔ)中氣、固表氣，治氣虛乏力、表虛盜汗，同時(shí)根據(jù)李東垣在《脾胃論》有關(guān)“黃芪甘溫瀉火補(bǔ)元?dú)?，人參甘溫瀉火補(bǔ)中益氣”的記載，推測(cè)黃芪與人參配伍，重在補(bǔ)氣以瀉除陰火。對(duì)于甘草一藥，《珍珠囊》認(rèn)為生甘草和炙甘草味雖同甘，但生甘草性平，炙甘草性溫，由此可知方一中甘草應(yīng)為炙甘草，既作為臣藥可加強(qiáng)人參、黃芪補(bǔ)中益氣之功，又可以調(diào)和諸藥，用為佐使。

《醫(yī)學(xué)啟源》認(rèn)為白芍安脾經(jīng)，偏重于治腹痛，收胃氣，止瀉利，和血，固腠理，補(bǔ)脾胃，《中國藥典》載赤芍歸肝經(jīng)，能清熱涼血、散瘀止痛，《本草求真》論及白芍、赤芍功效不同，亦認(rèn)為白芍“斂陰益營”“主補(bǔ)無瀉”，赤芍“散邪行血”“涼血逐瘀”，綜合二者功效差異及方一用藥配伍規(guī)律，推測(cè)方一所用芍藥應(yīng)為白芍，用以養(yǎng)陰補(bǔ)血、斂陰止汗。脾虛氣血乏源，汗出又可傷津耗氣，苦燥藥物亦有傷陰之弊，故配伍白芍，一是可補(bǔ)充陰血之生化不足，二是味酸收斂，可加強(qiáng)止汗之力，三是可以其陰柔之性，與炙甘草配伍，酸甘化陰，以監(jiān)制白術(shù)、黃連苦燥傷陰，用為佐藥。

1.3 臨床應(yīng)用 綜上分析可見，不論從主治病證還是選藥配伍方面，本方與李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》之補(bǔ)中益氣湯、《太平惠民和劑局方》之參苓白術(shù)散極為相似，其甘溫除熱、健脾祛濕之法值得臨床借鑒。

故本方臨床可廣泛用于慢性萎縮性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、功能性消化不良、腸易激綜合征等消化系統(tǒng)疾病[5]，慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病，宮頸炎、盆腔炎等婦科疾病[6]，屬于脾虛濕盛證者，特別對(duì)于產(chǎn)后、術(shù)后等發(fā)熱屬于氣虛發(fā)熱證者，效果尤佳。

本方臨床宜為湯劑，水煎服，飯前服用，有利于促進(jìn)藥物吸收，起到快速治療效果。因方中黃連、桑白皮性質(zhì)寒涼，故用量宜小，以避免寒涼傷中之弊，而白術(shù)、黃連又多苦燥，雖有白芍伍炙甘草酸甘化陰，但對(duì)于兼有陰傷血少的患者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，以免重傷其陰。

2 無名方二

2.1 證治機(jī)理 火本生土，若心陽偏勝，心火亢盛，客于脾土，反而使脾胃不能正常運(yùn)化，傷胃陰，傷津氣，變生他癥。心火亢盛內(nèi)傷病因多是情志抑郁或飲食失宜過食辛辣、肥甘厚味、溫補(bǔ)之品，以至于心陰不能制約心陽，發(fā)為心火，所致熱證為實(shí)熱證。若火毒熱盛，充斥三焦，致使上中下三焦皆有火熱，亦損及其他臟腑，上亢犯肺則肺熱喘渴，上亢不降則心腎不交。

李東垣在《飲食勞倦所傷始為熱中論》中，闡述了虛熱證和實(shí)熱證的用藥區(qū)別：火熱內(nèi)侵或內(nèi)生火熱引起的實(shí)熱證，可用苦寒之藥清熱解毒；飲食勞倦、七情內(nèi)傷導(dǎo)致的脾胃虛損引起的氣虛熱證，應(yīng)用甘溫之藥，補(bǔ)中氣、升陽氣，配合少量甘寒藥散火除熱。若用苦寒藥治療虛熱病證，則會(huì)傷及脾胃，使脾胃愈加虛損不足，不僅不能緩解熱證，反倒耗傷元?dú)?，損傷正氣。若用甘溫藥治療實(shí)火病證，非但不能祛除火熱，反而助長邪氣，亦加重病情，其治宜用苦寒之藥瀉心火。

所治疾病主癥為熱邪擾神迫血，致心煩失眠、口舌生瘡、吐血衄血，兼有發(fā)熱口渴、便秘尿黃、面紅舌赤、苔黃等實(shí)熱癥狀，故推測(cè)無名方二主治病證為心火亢盛證、傷寒陽明經(jīng)證及溫病氣分熱盛證，用法屬清法，能清心熱、瀉心火、涼降止血、祛除瘡癰。

2.2 處方分析 黃連“味苦寒，主熱氣”，性味苦寒，有清熱燥濕、瀉火解毒之功[7]?！侗静菡x》載黃連為大苦大寒之藥，心、脾、肝、腎、膽、胃、大小腸之火熱皆可除，其燥濕清熱功效，在上焦可清風(fēng)火治目病，在中焦可平肝胃止嘔吐，在下焦可和腸道除痢疾也。由此可見，黃連在方二中入上焦以瀉心火，又入中焦瀉滯留于脾胃之火，寓有“心火一降，則諸火自消”之意，故用之為君。

生地黃為方二臣藥，有清熱涼血、養(yǎng)陰生津之功[8]，用于熱病舌絳煩渴、內(nèi)熱消渴、發(fā)斑發(fā)疹等。李東垣認(rèn)為“生地黃，治手足心熱及心熱，能益腎水而治血，脈洪實(shí)者宜此”，主清熱涼血，以除血中熱，防止火熱迫血妄行，亦可滋養(yǎng)腎水以制約心陽，瀉除心火。生地黃與黃連相伍是清熱生津之常用藥對(duì)，如孫思邈《備急千金藥方》之黃連丸，君臣相配，增強(qiáng)了黃連瀉心除熱、生地黃滋陰清熱之功。

方二中黃柏為臣，性味苦寒，歸腎、膀胱經(jīng)，有清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡之功?！夺t(yī)學(xué)啟源》認(rèn)為黃柏可瀉膀胱龍火，利結(jié)小便，補(bǔ)腎水不足[9]。黃連與黃柏君臣相伍，有清熱解毒、燥濕斂瘡之功，如《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》之祛濕藥粉，而黃柏在方中主瀉下焦之熱，與生地黃配伍，有苦寒堅(jiān)陰之力，亦可增強(qiáng)生地清熱涼血之功，如沈金鰲《雜病源流犀燭》之清腎湯。

石膏甘辛大寒，歸肺、胃經(jīng)，取少量以清熱瀉火、除煩止渴而不至于損傷脾胃，其與知母的配伍最早見于《傷寒論》白虎湯，用于治療陽明熱證，并為后世醫(yī)家沿用。據(jù)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》可知，石膏寒涼之性雖不及黃連、黃柏等，但其退熱功效卻遠(yuǎn)強(qiáng)于諸藥，能退熱生津液。據(jù)《本草新編》等文獻(xiàn)及現(xiàn)代臨床研究可知[10]，石膏瀉胃火，知母瀉腎火，二者相須為用，兼顧胃腎，清熱不傷陰液，有退熱、抗感染消炎、降血糖的作用。炙甘草甘平和中，既可調(diào)和諸藥，又能防止苦寒之品燥傷津液、寒傷中陽之弊，用為使藥。

知母性味苦甘寒，有清熱瀉火、生津潤燥的功效，適用于外感熱病，高熱煩渴，肺熱燥咳，內(nèi)熱消渴。張?jiān)卣撈洹皼鲂娜幔侮柮骰馃?，瀉膀胱腎經(jīng)火”，王好古稱其“瀉肺火，滋腎水，治命門相火有余”。知母與黃連配伍，可加強(qiáng)黃連清熱瀉火之功，能清熱除煩，如《景岳全書》之清胃飲。方二佐以知母，既可協(xié)助生地黃滋養(yǎng)腎水，又可加強(qiáng)黃柏清瀉命門之火，是臨床滋腎瀉火之常用藥對(duì)。

血熱熾盛者，可用赤芍，與生地黃配伍，能清熱涼血、散瘀止痛、涼血活血止血，如《圣濟(jì)總錄》地黃湯。若熱灼陰津，或出血失血較重者，可用白芍補(bǔ)血斂營，與生地黃配伍，可滋陰清熱平肝養(yǎng)血，除血熱發(fā)斑、出血等，如《中國腫瘤科學(xué)》之生地白芍湯、《太平惠民合劑局方》之四物湯；與知母配伍，亦可增強(qiáng)白芍養(yǎng)血滋陰之功，如《顧氏醫(yī)經(jīng)》之芩連四物湯。

黃芩作為佐藥，有清熱燥濕，瀉火解毒的功效，《珍珠囊》認(rèn)為其“除陽有余，涼心去熱，通寒格”。李東垣則認(rèn)為黃芩可“治發(fā)熱口苦”。其與黃連、黃柏配伍，苦寒直折，清瀉熱邪，適用于三焦火毒熱盛證，如《外臺(tái)秘要》黃連解毒湯。黃芩苦寒清熱屬風(fēng)藥，其性多燥，配伍生地黃既可清里熱，又可除溫燥，二者合用，可清瀉內(nèi)熱，防止燥熱傷津，具有涼血瀉火之功效，適用于心肺熱盛、迫血妄行之證，如陳士鐸《辨證錄》生地冬芩湯。

心火亢盛，中醫(yī)處方首選入心經(jīng)的清熱藥，如方中黃連，同時(shí)需分消三焦之熱，配伍黃芩、黃柏[11]；心火灼傷陰津，治宜清熱兼以養(yǎng)陰，如方中生地黃、石膏、知母；熱入血分，需涼血散血，配伍赤芍；苦寒藥物傷陰敗胃，故配伍炙甘草。全方諸藥相合，清熱不傷陰，瀉火不敗胃，邪正兼顧，三焦分消，則火祛陰存，諸癥自愈。

2.3 臨床應(yīng)用 綜上分析可見，不論從主治病證還是選藥配伍方面，本方寓含有《傷寒論》白虎湯、《外臺(tái)秘要》黃連解毒湯之意，黃芩、黃連、黃柏三黃并用，三焦分消以驅(qū)除火熱；石膏、知母、甘草相伍，清熱不傷津，寒涼不敗胃，邪正兼顧，標(biāo)本同治。

故本方適用于2型糖尿病等內(nèi)分泌科疾病[12]，對(duì)下肢丹毒等外科瘡瘍疾病[13]，血熱所致經(jīng)期延長、月經(jīng)量少合并濕疹等婦科疾病[14]，小兒高熱[15]、兒童川崎病[16]等兒科疾病，以及病毒感染性發(fā)熱、肺炎伴發(fā)熱、外感發(fā)熱、惡性疾病發(fā)熱等熱病[17]，銀屑病、麻疹逆證等皮膚科疾病[18]見心火亢盛、氣分熱盛之證者，亦有顯著的療效。

本方臨床宜用水煎法制成湯劑，雖能清熱滋陰，但久服或過量服用，易損傷脾胃、損耗津液，故素體脾胃虛弱或津液不足者不宜使用，中病即止，不可久服。

3 小結(jié)

李東垣學(xué)術(shù)理論受《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》及張?jiān)赜绊?，用藥遵循易水學(xué)派用藥特點(diǎn)和配伍規(guī)律[19]。在經(jīng)歷多年臨床治療后，李東垣師古而不泥古，在前人的基礎(chǔ)上提出了自己獨(dú)到的見解，形成了一套獨(dú)特的學(xué)術(shù)理論體系，其學(xué)術(shù)理論體現(xiàn)在這兩首無名方中。

在辨證論治方面，李東垣繼承并發(fā)揚(yáng)了張?jiān)亍芭K腑辨證論”，對(duì)臟腑標(biāo)本、虛實(shí)、寒熱的辨證以及臟腑病證的演變和預(yù)后有著鮮明地認(rèn)識(shí)，尤其重視脾胃生理、病理，強(qiáng)調(diào)脾胃虛損對(duì)其他臟腑的影響以及其他臟腑異常對(duì)脾胃的影響。在兩首無名方中，李東垣以“脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒”，闡述方一所治病證源于心火不降而不能溫煦脾陽，以至于脾胃之氣不足而導(dǎo)致氣虛發(fā)熱；以“心火亢盛，乘于脾胃之位”，論述心火過于亢盛直接損傷脾胃，導(dǎo)致中焦產(chǎn)生火熱。

在組方配伍上，李東垣繼承了《內(nèi)經(jīng)》君臣佐使法，并根據(jù)的藥性進(jìn)行靈活的組方配伍，如方一用藥配伍遵循李東垣創(chuàng)制的甘溫除熱法，在補(bǔ)氣虛的同時(shí)重視以升陽之藥祛除濕邪，選用白術(shù)、黃芪、人參、炙甘草等，配合黃連、桑白皮一類寒涼藥，補(bǔ)舉中氣，瀉除陰火，適用于氣虛發(fā)熱等證。后世認(rèn)為李東垣所創(chuàng)補(bǔ)土派以補(bǔ)脾土為主，故常誤解李東垣偏重于補(bǔ)法，而方二配伍遵循了苦寒降泄法，體現(xiàn)李東垣 “有余之病，當(dāng)瀉不當(dāng)補(bǔ)”的思想。方二選用了黃連、黃柏、生地黃、石膏、知母、芍藥、黃芩等寒涼藥，用苦寒直折，以苦降泄，以寒清熱，直折火勢(shì)，清解熱毒，適用于三焦火毒熱盛等證。

在用藥方面，李東垣對(duì)藥物性味功效的闡述既有繼承又有發(fā)揮?！侗窘?jīng)》認(rèn)為人參主補(bǔ)五臟之氣，味甘性微寒，而李東垣在本草經(jīng)典的基礎(chǔ)上，經(jīng)歷長時(shí)間的臨床實(shí)踐，提出了獨(dú)到的見解，認(rèn)為人參主補(bǔ)脾氣的功效，且味甘性溫，具有健脾益氣之功，可除氣虛熱證而不至于寒涼傷脾胃。李東垣在《脾胃論》中載黃芪、人參、炙甘草合用，可補(bǔ)中焦之氣，亦為 “除濕熱、煩熱之圣藥也”，此3味再配伍白術(shù)，補(bǔ)中升陽、健脾除濕，祛除虛熱、濕熱，其配伍亦可見于李東垣升陽益胃湯、清暑益氣湯等。方二則選用了藥對(duì)、角藥，尤以生地黃藥對(duì)頗具特色，生地黃配伍黃連則君臣相合，在增進(jìn)黃連瀉心除熱的同時(shí)，增強(qiáng)生地滋陰清熱的功效。又選用黃連、黃芩、黃柏，以黃連瀉心火，除上焦、中焦之熱，以黃芩除上焦熱，兼加黃柏以除下焦熱，三黃并用，瀉三焦之火熱，而石膏、知母與炙甘草配伍在清熱的同時(shí)，不至于耗損津液、損傷脾胃。

綜上可知，這兩首除熱無名方，均有用藥相互制約、相反相成的特點(diǎn)，即方一在甘溫藥中加入少量寒涼藥、方二苦寒藥配和養(yǎng)陰藥，扶正不留邪，祛邪不傷正。

李東垣學(xué)術(shù)體系博大，其思想不僅局限于兩首無名方中，此處論述兩首治發(fā)熱的無名方，則是為探討李東垣學(xué)術(shù)思想提供參考。但此二首無名方缺少用藥的劑量，故在后續(xù)的研究以此為基礎(chǔ)，可根據(jù)臨床試驗(yàn)實(shí)際及現(xiàn)代藥理、藥化研究，在方劑的物質(zhì)基礎(chǔ)方面進(jìn)行更深入的探討。