石家莊市中醫(yī)院

梁貴廷 樊玉珠 王春亮 段俊紅 魏 萱 解海燕 田利芳(石家莊 050051)

提要 糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，近年來發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。由“五臟生成”結(jié)合臟腑辨證，探索消渴繼發(fā)痹病的診療方案，以期為DPN的中醫(yī)治療提供更為廣闊的思路。

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)在中醫(yī)古籍中并無統(tǒng)一命名，依據(jù)其癥狀、臨床特點(diǎn)歸屬于“消渴病”所繼發(fā)的“痹病”“厥證”等。 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的2007版《糖尿病中醫(yī)防治指南》中提到，DPN主要臨床四大主證為“涼、麻、痛、痿”，故將其歸屬于“麻木”“血痹”“痛證”“痿證”的范疇[1]，筆者查閱文獻(xiàn)資料，縱觀多家觀點(diǎn)，認(rèn)為其病因病機(jī)大多責(zé)之于血瘀、痰濁、氣虛、陰陽兩虛等病理因素[2-5]，而對(duì)于五臟相生相克、相互影響導(dǎo)致DPN的探討較少，且《黃帝內(nèi)經(jīng)·五臟生成論》中曰：“欲知其始，先建其母?！迮K之象，可以類推?！惫时疚脑噺?“五臟生成”角度探討DPN的病因病機(jī)及其辨證論治。

1 論五臟生成

1.1 論“生成” 《內(nèi)經(jīng)·五臟生成篇》曰：“心之合……，其主腎也?！⒅稀渲鞲我病ＤI之合……，其主脾也?！笨梢姼髋K腑之間相互關(guān)聯(lián)、相互影響，可由一臟而影響他臟，且“相生相成”，如《內(nèi)經(jīng)素問吳注》中曰：“五臟未病，有相因相成之理，五臟已病，亦有相生相成之理?！盵6]但郭靄春教授《黃帝內(nèi)經(jīng)素問校注語釋》則闡述“生成”為“相生相克、相反相成”[7]。而在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問校釋》中認(rèn)為，本篇重在論述五臟與人體內(nèi)在組織及外部環(huán)境之間的相互聯(lián)系。此外，張志聰[8]、高士宗[9]等則認(rèn)為“生成”與“天地”相呼應(yīng)，認(rèn)為五臟之色合乎天，五臟之脈合乎地，天地相生相成，則“五臟之生成備矣”。還有醫(yī)家認(rèn)為五臟生成重在辨“五色”，五臟合五體，由面、毛、爪、唇、發(fā)的“顏色”，進(jìn)而辨證論治五臟的“榮”之與否，且五臟生成篇中多次提及生色、死色，意在探討疾病的狀態(tài)及程度，“生色”意指生機(jī)勃勃，表示疾病輕淺或預(yù)后狀態(tài)良好，《釋名·釋喪制》提及：父死曰考?？?，成也。[10]“死、考”，意指病成，表示預(yù)后不良，病情危重。張志聰[8]亦曰：“若五臟之氣已亂，五臟之病已成，然后治之……無濟(jì)于事矣?！彼?，通觀各家之說，筆者認(rèn)為“生成”，意在探討相互關(guān)聯(lián)、興衰枯榮。

1.2 論“五臟相音、五色微診” 《黃帝內(nèi)經(jīng)·五臟生成篇》曰：“五臟相音，可以意識(shí)，五色微診，可以目察?！币庠谟晌逡簟⑽迳嫖迮K。張志聰[8]曰：“ 五臟之相合于五音 ，發(fā)而為聲， 可以意識(shí)。” 但清于鬯在《香草續(xù)校書》[11]則認(rèn)為，“音”可能是由古至今傳承過程中出現(xiàn)的訛傳，認(rèn)為“音” 字在此處表述意義并不可通順。《 黃帝內(nèi)經(jīng)素問校釋》則提出，“五臟相音指五臟各自對(duì)應(yīng)的聲音”，而各自聲音則反映于五臟生理之中?！拔迳⒃\ ，可以目察” ，則通過具象思維去感知，通過脈診、辨色，而感知人體生理病理狀態(tài)，并結(jié)合五音去推理、探索抽象空間所演繹出的五臟生成，兩者相互呼應(yīng)，以論五臟的生理病理狀態(tài)?！拔迮K相音、五色微診”說明五臟與五行之間相互關(guān)系是紛繁復(fù)雜的，繼而又存在相生相克、相反相成的必然聯(lián)系，從而引導(dǎo)我們可以通過“目察”“脈診” 等方式探索五臟之間的相互關(guān)聯(lián)。

所以，筆者認(rèn)為“生成”可闡述為肌體之相互關(guān)聯(lián)、興衰生死，是表述“五臟”生理病理預(yù)后的指示性語言?！拔迮K相音、五色微診” 通過具象與抽象思維互根互用，兩者相互結(jié)合，進(jìn)而體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的思維過程。“五臟生成”即為探索五臟與世間各種現(xiàn)象、事務(wù)狀態(tài)、疾病轉(zhuǎn)歸等必然因果關(guān)系，通過對(duì)立統(tǒng)一的思維過程，全面的探索事物的本質(zhì)。

2 由五臟生成探討DPN

由前所述，可知各臟腑之間相互關(guān)聯(lián)、相互影響，而消渴因其生理機(jī)制，可通過血液運(yùn)行，影響五臟六腑出現(xiàn)病理變化，故筆者試通過探討五臟生成，進(jìn)而論述消渴痹病與五臟之間的相互聯(lián)系，進(jìn)一步探討五臟導(dǎo)致消渴痹病臨床癥狀、病因病機(jī)的差異及其辨證論治。

2.1 由“肝”論治 《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩唬骸跋Y生于厥陰，風(fēng)木主氣，……故生消渴諸癥?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“厥陰為三陰之尾，凡太陰少陰之病，皆至厥陰傳極?！薄柏收撸肿隳胬湔咭??！笔肿隳胬渫瑯邮秦赎幐尾≈匾Y狀表現(xiàn)，亦是DPN患者的常見臨床表現(xiàn)之一，臨床癥狀的輕重，與DPN病程的長(zhǎng)短密切相關(guān)，病程長(zhǎng)的DPN患者，發(fā)病機(jī)率較病程短者明顯升高，且隨著病程的逐漸進(jìn)展，臨床癥狀的改善趨于困難，預(yù)后不佳[12]。程茂維[13]則認(rèn)為消渴日久導(dǎo)致肝腎虧虛、肝血不足,進(jìn)而氣血不暢,筋脈失于榮養(yǎng),可表現(xiàn)為屈伸不利、麻木等臨床癥狀,并通過自擬補(bǔ)肝腎通絡(luò)湯治療DPN取得良好的臨床效果。江鵬等[14]也提到肝氣不疏為DPN的常見病理因素之一。張?zhí)m等[15]認(rèn)為肝臟疏泄失常，日久滋生痰濁，進(jìn)而導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，脈絡(luò)瘀滯。故治療原則應(yīng)涵蓋疏肝降逆、活血化濁。孫素云[16]通過臨床研究，將DPN辨證分型為肝郁化火證、肝氣郁結(jié)證、肝不藏血證、肝郁脾弱證、肝腎陰虛證、肝腎陽虛證6個(gè)證型。

隨著現(xiàn)如今當(dāng)代社會(huì)生活節(jié)奏逐漸加快，生活壓力逐漸增加，而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，郁而化火，嚴(yán)重影響肌體內(nèi)環(huán)境，且肝為剛臟，主疏泄，肝失疏泄，氣機(jī)升降失調(diào)，氣機(jī)郁滯，虛火內(nèi)生，灼傷津液，陰津耗竭，陽氣郁遏體內(nèi)，陰陽銜接不順，陰陽隔絕，氣血運(yùn)行失調(diào)則生內(nèi)風(fēng)，均可在消渴病人中表現(xiàn)出肢體顫動(dòng)、麻木等DPN癥狀。

2.2 由“腎”論治 腎為先天之本，主骨生髓，腎中精氣虧虛的幼兒會(huì)出現(xiàn)“五遲五軟”，或先天性缺陷。明代張介賓在《景岳全書·先天后天論》中提及：“以人之稟賦言，則先天強(qiáng)厚者多壽，先天薄弱者多夭?！睆娜说南忍爝z傳稟賦方面來考慮，先天薄弱者，腎中氣血津液衰弱，體弱多病，故多早亡。而先天稟賦不足，各臟腑功能失調(diào)，血失統(tǒng)帥，運(yùn)行不暢，瘀滯脈道。血瘀又影響氣的運(yùn)行，血瘀而氣滯，氣虛而血瘀，從而產(chǎn)生肌肉麻木、疼痛、萎縮等臨床癥狀。郭賽珊[17]提到，腎中精氣不足，脾氣失于運(yùn)化，均是DPN出現(xiàn)的病因病機(jī)之一。郝明強(qiáng)[18]認(rèn)為腎臟氣陰兩虛，亦會(huì)產(chǎn)生DPN，通過臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)，采用益氣養(yǎng)陰為主，同時(shí)兼顧活血化瘀的治療方法，可顯著改善DPN的臨床癥狀；藏天霞[19]同樣認(rèn)為，消渴病程日久，腎陰耗傷，陰血不足，脈管空虛，脈絡(luò)失養(yǎng)，不榮則肢體冷涼麻木。久病入絡(luò)，陰血不足，氣虛推動(dòng)無力，瘀血停于脈內(nèi)，故不通則肢體疼痛。任愛華等[20]則認(rèn)為，腎中陽氣虧虛，不能達(dá)于四末，四肢失于溫養(yǎng)，寒邪凝滯，則肌肉筋脈失于濡養(yǎng)，故而出現(xiàn)麻木疼痛，成為DPN的病因。 張?zhí)m[15]同時(shí)也認(rèn)為，腎氣不足、腎陰虧虛、腎陽虛兼血瘀均會(huì)導(dǎo)致DPN的出現(xiàn)，在肝氣不舒、肝火亢盛的基礎(chǔ)上，腎氣、腎精、腎陰、腎陽對(duì)消渴痹病的影響同樣明確，以益腎、溫陽、養(yǎng)陰為治則。 由此可見，“先天之本”的氣血陰陽虧虛，同樣會(huì)影響糖尿病的進(jìn)展，及其相關(guān)的周圍神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展，故而調(diào)補(bǔ)“先天之本”在消渴患者中具有非常重要的意義。

2.3 由“脾”論治 李東垣認(rèn)為脾胃為元?dú)庵?脾胃之氣虧虛則四肢百骸失養(yǎng),是肌體各種虛性疾病的發(fā)生的核心與關(guān)鍵。張熙芮等[21]同樣提出DPN的病機(jī)責(zé)之于后天之本，認(rèn)為脾氣虧虛，水谷精微不達(dá)四末,四肢失養(yǎng)則表現(xiàn)為肢體不榮，可見萎軟無力癥狀;脾氣虧虛，無以運(yùn)化，水濕內(nèi)停，進(jìn)而瘀血痰濁內(nèi)生,則脈絡(luò)不通，麻木疼痛。王曉燕等[22]則 認(rèn)為DPN發(fā)病根源為脾腎兩虛,同時(shí)合并存在寒凝、瘀血等病理因素，治療原則以補(bǔ)脾益腎治其本,溫陽通絡(luò)治其標(biāo),方選黃芪桂枝五物湯、補(bǔ)陽還五湯等加減治療。李碩等[23]通過分析發(fā)現(xiàn)，DPN中醫(yī)證候主要集中于脾氣虧虛、脾腎陽虛者共占有總證型人數(shù)的67.9%。消渴日久，氣血日漸虧虛，而這其中尤以脾臟受影響最為明顯，“脾為后天之本”，水谷精微運(yùn)化不能，胃的受納、腐熟功能同樣受損，又致食積生熱。脾為生痰之源，飲食內(nèi)積，體內(nèi)痰濕橫生，氣血運(yùn)行受阻，痰濁瘀血內(nèi)生，表現(xiàn)為“不通”；脾主四肢肌肉，痰濁瘀血內(nèi)停，四末失于濡養(yǎng)，表現(xiàn)為“不榮”；不通不榮，從而出現(xiàn)麻涼痛等臨床癥狀，更有甚者，表現(xiàn)為肌肉萎縮、肢體無力，導(dǎo)致疾病進(jìn)行性進(jìn)展。

2.4 由“肺”論治 肺朝百脈，為氣之根本，主氣血的生成運(yùn)行，從生理功能上及病理狀態(tài)上,均考慮與血液運(yùn)行、經(jīng)絡(luò)通暢等相互影響。李君艷等[24]通過臨床試驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，肺惡性腫瘤患者存在凝血功能異常較正常人群明顯升高。而劉燕等[25]研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者多處于高凝狀態(tài)，故而說明，肺生理功能受損而出現(xiàn)病理狀態(tài)時(shí)，人體氣血運(yùn)行會(huì)隨之而受到影響。隨著DPN病程的不斷延長(zhǎng)，肺氣虧虛逐漸加重，其生理功能逐漸衰退，肺主治節(jié)、主氣司呼吸等生理功能受損，故而導(dǎo)致氣血肢體四末失養(yǎng)。DPN作為其最常見的并發(fā)癥之一,“瘀血”在其中起著非常重要的作用，瘀血停于血脈、經(jīng)絡(luò)，血行不暢，不通則痛，所以可以出現(xiàn)肢體麻涼痛等癥狀。所以，肺臟功能失調(diào)，和DPN的發(fā)生發(fā)展存在密切的聯(lián)系。肺主一身之氣，肺氣助心行血，作為血液運(yùn)行過程中的重要一環(huán)，周身血液通過肺氣推動(dòng)、固攝運(yùn)行于百脈之內(nèi)，濡養(yǎng)周身，若其生理功能失常，四肢百骸失養(yǎng)，不榮則痛，而發(fā)為痹證[26]；另外，肺臟同時(shí)緊密連接絡(luò)脈，維系一身陰陽，陰陽通達(dá)周身，故氣血平和，絡(luò)脈濡養(yǎng)通暢，若肺臟功能失調(diào)，絡(luò)脈瘀阻則不通，故發(fā)為痹病，成為DPN又一致病病理因素之一。

2.5 由“心”論治 “心主血脈”，可從傳統(tǒng)意義上來解讀，分別從“主血”及“主脈”角度來分析，“心主血”，血液由水谷精微及肌體之清氣化赤為血，并依賴心氣推動(dòng)運(yùn)行肌體周身；心氣不足從而導(dǎo)致血液生成受阻、運(yùn)行受限；“心主脈”，脈道是連接心臟與周身肌腠的管路，脈道通利，心血充足，血液運(yùn)行不受阻，流通順暢，血液得以通行全身進(jìn)行濡養(yǎng)，身體才能健康正常。氣血運(yùn)行不暢，從而導(dǎo)致DPN的發(fā)生發(fā)展。如龐國明等[27]指出消渴痹病, 病位在脈絡(luò)、 筋肉, 可因心、肝等臟器陰陽失衡, 脈絡(luò)血行不暢而致,陰虛為本，血瘀為標(biāo)。 林蘭[28]等則認(rèn)為，氣血陰陽的虧虛，是DPN的發(fā)病基礎(chǔ)，而脈絡(luò)瘀阻則是導(dǎo)致消渴痹病進(jìn)展的重要因素。吳深濤[29]通過臨床研究得出結(jié)論，痰瘀為標(biāo)實(shí)之邪,氣陰陽虧虛為本, 本虛標(biāo)實(shí)互結(jié),痹阻經(jīng)絡(luò)直接導(dǎo)致DPN的發(fā)生，并導(dǎo)致該病逐漸進(jìn)展。 田秀娟等[30]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方丹參滴丸可有效改善DPN患者多倫多臨床神經(jīng)病變?cè)u(píng)分，并可降低電流感覺閾值。王超等[31]研究發(fā)現(xiàn)，通心絡(luò)膠囊可調(diào)節(jié)血管活性因子、升高坐骨神經(jīng)造血祖細(xì)胞抗原、血管性血友病因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，改善DPN。且縱觀之前的論述，五臟功能的失調(diào)，多會(huì)導(dǎo)致心的“血脈”功能失調(diào)，最終出現(xiàn)血虛、血瘀等因素，導(dǎo)致DPN的發(fā)生發(fā)展。

3 討論與總結(jié)

“五臟生成”旨在指引我們，通過五臟的病理生理過程，探索疾病間的相互聯(lián)系，并在中醫(yī)診療過程中，結(jié)合“目察”“脈診”“意識(shí)”等有形與無形的思維過程，探索疾病的本質(zhì)。具體到DPN，因其是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，隨著糖尿病病史的延長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸升高，可產(chǎn)生自主神經(jīng)、感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)麻木、疼痛、感覺異常及自主神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，西醫(yī)對(duì)其治療多從營養(yǎng)周圍神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激等方面進(jìn)行，但臨床效果不一，故廣大中醫(yī)學(xué)者從中醫(yī)學(xué)角度探討該疾病，探索其病因病機(jī)與五臟之間的關(guān)系，可責(zé)之與肝失疏泄、脾虛不運(yùn)、肺失通調(diào)、腎失固攝、心血瘀阻，且各病因病機(jī)之間相互影響，進(jìn)而導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物的形成，從而使DPN的臨床癥狀表現(xiàn)多樣，標(biāo)本虛實(shí)變化多端。但在中醫(yī)辨證施治過程中，由于各家均有所長(zhǎng)，所選用的方藥各有不同，導(dǎo)致辨證分型難以得到規(guī)范化的統(tǒng)一，同樣面臨臨床效果良莠不齊，也局限了中醫(yī)中藥在該種疾病上的發(fā)展，不利于其廣泛使用。

綜上所述，面對(duì)DPN診療中存在的問題，中醫(yī)學(xué)者仍需根據(jù)指南的規(guī)范指導(dǎo)及患者中醫(yī)臨床診療的反饋，形成DPN中醫(yī)治療的系統(tǒng)體系，并在臨床治療中，不斷完善診療方案，使其趨于規(guī)范化，同時(shí)通過臨床研究，探索單方及復(fù)方中藥作用機(jī)制，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥在臨床診療中的優(yōu)勢(shì)，改善臨床癥狀，造福于廣大DPN患者。