何文知，梁麗君，王瑤，文汧卉，黃國平

童年創(chuàng)傷，也被稱為童年逆境、童年不良經歷、早期負性事件、早期創(chuàng)傷等，主要指童年或童年早期(多指16歲前)的單個或多個超出兒童應對能力的各種不良生活事件[1]，包括童年虐待/忽視、人際關系缺失(父母死亡、父母離婚等)、父母適應不良(精神疾病、濫用藥物、犯罪、暴力)等。童年創(chuàng)傷作為一種早期的生活壓力源，與不良的行為、精神和健康結果有關，是精神疾病發(fā)展的重要危險因素。近年來，童年創(chuàng)傷對人類睡眠的影響引起了越來越多的關注。研究發(fā)現，童年創(chuàng)傷性經歷不僅可以通過創(chuàng)傷后的焦慮、抑郁等情緒問題影響睡眠健康，也能作為獨立的風險因素影響睡眠健康，甚至對睡眠健康的影響程度高于由壓力生活事件量表所評估的其他壓力性生活事件[2]。本文將從以下幾個方面綜述童年創(chuàng)傷與睡眠的關系及其潛在的機制。

1 童年創(chuàng)傷對睡眠的影響

1.1 童年創(chuàng)傷對成年人睡眠的影響 Chapman等[3]確定了8類童年創(chuàng)傷經歷(情感虐待、目睹家庭暴力、家庭藥物濫用、精神疾病家族史、父母分居/離婚和家庭成員監(jiān)禁史)與入睡困難/保持睡眠困難和一夜安眠后仍感到疲倦之間存在顯著相關。調整人口統(tǒng)計學特征后，身體虐待和情感虐待與入睡困難/保持睡眠困難間的相關性最強。Charles等[4]研究中有童年創(chuàng)傷的個體平均自我報告睡眠持續(xù)時間更短、平均活動指數得分更高、覺醒次數更多、睡眠片段化指數更高。

焦慮、抑郁障礙對睡眠模式的破壞眾所周知[2]。對成年抑郁癥患者的研究發(fā)現，童年創(chuàng)傷的增加與成年抑郁癥患者的主觀和客觀睡眠質量差均有相關性，而成人或終生創(chuàng)傷與成年抑郁癥患者的主觀和客觀睡眠質量均無相關性[5]。與上述研究結果類似的是Sch?fer等[6]的研究，對精神科門診的成年精神障礙患者(焦慮障礙、重度抑郁障礙、沖動控制障礙、進食障礙)的睡眠研究發(fā)現，即使考慮了這些患者焦慮、抑郁癥狀嚴重程度和后來的生活壓力，童年期創(chuàng)傷仍然是成年精神障礙患者睡眠時間縮短、潛伏期延長、身體運動增加的獨立影響因素，而成年期創(chuàng)傷僅可預測睡眠潛伏期。

1.2 童年創(chuàng)傷對兒童和青少年睡眠的影響 目前在一般人群中調查童年創(chuàng)傷性經歷與兒童和青少年睡眠關系的研究較少，但現有研究表明首次接觸創(chuàng)傷的時期也影響兒童/青少年的睡眠健康，在童年早期(0～5歲)或青春期(11～18歲)暴露于創(chuàng)傷中的人比那些在童年中期(6～10歲)暴露于創(chuàng)傷中的人有更大的失眠風險；同時創(chuàng)傷對睡眠的影響也因創(chuàng)傷類型的不同而有所差異，與其他創(chuàng)傷類型相比，兒童或青少年經歷性虐待后發(fā)生失眠的風險最大[7]。但最新的研究表明，與5歲時報告童年創(chuàng)傷者相比，9歲時報告童年創(chuàng)傷者，其每周≥3次入睡困難的幾率更高[8]。

在臨床樣本中，探討童年創(chuàng)傷類型與兒童/青少年睡眠關系的部分研究結果并不一致。在被診斷為創(chuàng)傷后應激障礙的人群中調查童年創(chuàng)傷與睡眠關系的研究發(fā)現，對于兒童(7～12歲)，性虐待是唯一與睡眠障礙獨立相關的創(chuàng)傷類型；對于青少年(13～18歲)，社區(qū)暴力是唯一與睡眠障礙獨立相關的創(chuàng)傷類型[9]。也有縱向研究指出，控制了創(chuàng)傷后應激障礙和抑郁癥狀后，兒童期的性虐待是女性青春期后期睡眠障礙的獨立風險因素[10]。

2 童年創(chuàng)傷影響睡眠的潛在機制

2.1 下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸) 研究發(fā)現童年創(chuàng)傷的長期不良影響可能是由壓力反應系統(tǒng)的神經生物學變化驅動的，壓力反應系統(tǒng)包括HPA軸以及自主神經系統(tǒng)[11]。HPA軸在童年創(chuàng)傷對睡眠的影響中可能有以下兩個方面的潛在機制。

首先，應激激活邊緣系統(tǒng)。邊緣系統(tǒng)通過下丘腦投射激活HPA軸，促進促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)和促腎上腺皮質激素(ACTH)釋放。CRH激活快速交感-腎上腺-髓質系統(tǒng)，并在前額葉皮質釋放腎上腺素。腎上腺素可以提高注意力和警惕性，當創(chuàng)傷存在時腎上腺素的增加會導致過度的警覺性，而過度增加的警覺性會導致睡眠障礙[2,12]。ACTH刺激腎上腺皮質釋放糖皮質激素，夜間糖皮質激素分泌增加使機體出現警覺反應，與睡眠時間短和異常睡眠有關[13]。

其次，大量證據表明暴露于創(chuàng)傷會引發(fā)強烈的壓力/恐懼反應，從而在特定的大腦區(qū)域(如杏仁核、前額葉皮質等)引發(fā)痛覺過敏，導致HPA軸和交感神經系統(tǒng)出現過度反應，表現為生理和神經生物學興奮的普遍狀態(tài)，阻礙睡眠的開始和持續(xù)，最終可能導致慢性失眠癥[11,14-15]。

2.2 藍斑/自主神經系統(tǒng) 研究表明早期創(chuàng)傷會增強藍斑的功能[16]。藍斑是一種去甲腎上腺素能的腦干結構，對于維持正常的覺醒持續(xù)時間非常重要，可以促進立即的睡眠-覺醒轉換和保持長期的覺醒以及使運動喚醒增加，在促進喚醒中起主要作用[17]。自主神經系統(tǒng)由交感神經和副交感神經組成，其在創(chuàng)傷后睡眠中的作用部分和HPA軸重疊。評估創(chuàng)傷后成年人的自主神經系統(tǒng)活性的研究發(fā)現，創(chuàng)傷后睡眠過程中的自主神經系統(tǒng)覺醒升高和睡眠階段的改變有關[18]。

2.3 大腦中神經元活性的增加 在成年失眠患者中進行的一項研究稱與沒有虐待史的參與者相比，有中度至重度童年虐待史的參與者表現出更高的β腦電圖活動，這可能反映了睡眠期間精神生理覺醒的增強[19]。這項研究提供了初步的證據，表明大腦活動的增加可以解釋童年創(chuàng)傷和成人失眠之間的聯系。此外，該機制可能與升高的CRH相關聯。

2.4 虐待的持續(xù)循環(huán)和代際傳遞 對虐待的持續(xù)循環(huán)和創(chuàng)傷的代際傳遞的研究表明，受虐待者的父母也可能經歷過童年創(chuàng)傷，這會帶來兩個不利的影響：一方面，父母的創(chuàng)傷經歷可能會影響與睡眠障礙和抑郁相關的神經發(fā)育途徑[20]；另一方面，經歷過童年創(chuàng)傷的父母養(yǎng)育方式不當和虐待兒童的可能性增加，其后代在童年和青春期經歷創(chuàng)傷后大腦的正常發(fā)育被干擾，從而出現不良的社會及情感反應，可能導致睡眠問題產生[21]。

3 心理、社會因素

在童年創(chuàng)傷與個體的睡眠健康問題之間，諸多起中介/調節(jié)作用的心理、社會因素已被發(fā)現。如童年創(chuàng)傷性經歷導致了創(chuàng)傷后情緒障礙的發(fā)展，創(chuàng)傷經歷后的焦慮和抑郁一直伴隨著睡眠問題，包括睡眠不足、入睡困難和不規(guī)律的睡眠模式等[22]。同時，童年時期接觸創(chuàng)傷的人在一生中經歷多重后續(xù)壓力的可能性增加，包括再次受害，這可能持續(xù)對其睡眠質量產生負面影響[23]。這可以解釋童年創(chuàng)傷后睡眠障礙持續(xù)到成年的原因。此外，Steine等[24]在對性虐待受害者的研究中發(fā)現較高水平的感知社會支持的能力與失眠、噩夢頻率和噩夢困擾相關。這可能表明社會支持行為構成了防止性虐待人群出現睡眠困難的保護因素，缺乏社會支持可能也是創(chuàng)傷后睡眠障礙的一個潛在機制。睡眠不足的人可能為了獲得更多的睡眠而孤立自己，也可能會對他人易怒，從而減少了獲取潛在社會支持的機會。

4 展望

童年創(chuàng)傷是一個全球性的問題，可影響兒童/青少年或成年人睡眠健康的多個方面，且其消極影響可在創(chuàng)傷個體的一生中持續(xù)存在很多年。但童年創(chuàng)傷對睡眠的影響因創(chuàng)傷類型或數量的不同存在差異。對童年創(chuàng)傷與睡眠關系的研究不僅有助于了解更多與睡眠問題相關的風險因素，也為盡早采取干預措施控制或減少童年創(chuàng)傷的發(fā)生，以改善創(chuàng)傷個體的睡眠提供了依據。但目前的研究也存在一些不足之處：①目前的研究多集中于創(chuàng)傷類型/數量對創(chuàng)傷個體睡眠的影響，而創(chuàng)傷發(fā)生時的年齡段、持續(xù)時間、施虐者與受害者的社會關系等其他創(chuàng)傷特征與睡眠關系的研究較少；②對童年創(chuàng)傷與睡眠關系的研究多為回顧性研究，存在回憶偏倚，未來仍需要前瞻性研究設計。