韓瑩瑩，李 杰，吳靜遠(yuǎn)，許博文

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

惡性胸腔積液(malignant pleural effusion，MPE)指惡性腫瘤原發(fā)于胸膜或轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸膜腔積液[1]，多見于肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等惡性腫瘤的中晚期，中位生存期僅3～12個(gè)月左右[2]。MPE增長(zhǎng)迅速，患者多見胸悶、氣短及呼吸困難等癥狀，生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響，多預(yù)后不良[3]。因此，如何有效抑制患者M(jìn)PE生成、緩解不適癥狀、提高生活質(zhì)量，是臨床治療有待解決的難題。中醫(yī)藥治療顯示出減毒增效、藥力和緩、療效持久、兼顧整體等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用廣泛。

MPE屬于中醫(yī)學(xué)“懸飲”范疇?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“飲后水留在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲?！睉绎嬛杆嬐＞墼诜沃?、膈之上、脅之下[4]，從而引起患者胸脅飽滿、咳唾引痛、不能平臥等一系列癥狀的疾病，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種胸腔積液。“諸濕腫滿，皆屬于脾”，提示水濕為病與脾密切相關(guān)。飲為陰邪易傷陽(yáng)氣，故本文將以“諸濕腫滿，皆屬于脾”為切入點(diǎn)，從陽(yáng)虛探討MPE的發(fā)生發(fā)展及辨治，以期為臨床治療MPE提供新思路。

1 陽(yáng)虛是惡性胸腔積液形成的核心

《難經(jīng)·五十五難》云: “積者，陰氣也。[5]”《諸病源候論·積聚病諸候》亦云：“積聚者，由陰陽(yáng)不和”[6]，說(shuō)明惡性腫瘤的發(fā)生與人體陰陽(yáng)失衡相關(guān)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“陽(yáng)化氣，陰成形?！蹦[瘤的發(fā)生正是由于人體“陽(yáng)化氣”不足而導(dǎo)致“陰成形”太過(guò)，陽(yáng)氣虛弱是惡性腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵[7]。李忠[8]亦指出，陽(yáng)虛質(zhì)在各種偏頗體質(zhì)人群中最易罹患腫瘤，且臨床中腫瘤患者也多為陽(yáng)虛質(zhì)。又“寒氣在臟者，以陽(yáng)氣虛也”[9]，水飲易傷陽(yáng)氣，腫瘤患者本屬陽(yáng)虛之體，MPE晚期患者又多具有畏寒、手足逆冷、神疲乏力、納呆等癥狀，凸顯出MPE以陽(yáng)虛為本的特點(diǎn)。陽(yáng)主升主動(dòng)，陽(yáng)氣具有溫煦、發(fā)散、推動(dòng)作用。人體之陽(yáng)充足則氣行而水津亦行；若陽(yáng)氣不足、水津不得溫化則易留聚為患。因此，腫瘤患者的陽(yáng)虛內(nèi)在本質(zhì)，將會(huì)導(dǎo)致MPE的發(fā)生。

2 基于“諸濕腫滿，皆屬于脾”認(rèn)識(shí)惡性胸腔積液病機(jī)

《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《素問(wèn)·水熱穴論篇》亦曰：“故其本在腎，其末在肺，皆積水也”，可見人體水液代謝與肺脾腎三臟相關(guān)。然“脾土主運(yùn)行，肺金主氣血，腎水主五液……轉(zhuǎn)輸二藏，以制水生金者，悉屬于脾”[10]，表明肺脾腎運(yùn)化水液的關(guān)鍵在脾。

2.1 中土虛冷，脾失運(yùn)化致水液內(nèi)生

李杰認(rèn)為脾胃虛弱是惡性腫瘤發(fā)生的重要因素。蓋脾主運(yùn)化，若脾虛失運(yùn)則水濕不化，影響氣機(jī)運(yùn)行，日久氣滯、痰凝、血瘀內(nèi)生，相互膠結(jié)形成癌毒致病。中醫(yī)認(rèn)為痰濁瘀毒，其性皆陰，易傷陽(yáng)氣；手術(shù)易傷人體氣血；化療易傷脾陽(yáng)[11]；放療雖屬熱毒，易致陰虛，然病久陰損及陽(yáng)，亦可見陽(yáng)氣不足，故脾陽(yáng)不足可貫穿惡性腫瘤始終?！捌⒄?，土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四臟”，脾居中州，脾陽(yáng)能溫煦、推動(dòng)臟腑精微水液上輸于脾而散精全身，灌四旁以滋養(yǎng)人體。腫瘤患者脾陽(yáng)虛失運(yùn)，氣血乏源，臟腑失調(diào)，津液輸布失司則內(nèi)聚，飲流胸脅癌毒膠結(jié)之地，易留而為患，形成胸腔積液；另外，脾以升為健，脾主升清正是因?yàn)槠㈥?yáng)的溫煦才能健運(yùn)不息。若脾陽(yáng)不足，脾不升清，脾胃氣機(jī)升降失職，胃不降濁、小腸泌別清濁失常，亦可見水津不布，水濕聚集為患。劉麗華等[12]認(rèn)為MPE責(zé)之中陽(yáng)素虛，復(fù)感寒濕或?yàn)轱嬍硠谟鶄纹⒛I及三焦氣化失宜。

2.2 土虛及金，肺氣不宣致水液不得輸布

徐彥純[13]曰：“若脾氣虛冷，即不能相生，而肺家生氣不足，則風(fēng)邪易感。故患肺寒者，皆脾虛得之?！崩顤|垣[14]認(rèn)為“脾胃一虛，肺氣先絕”，腫瘤患者經(jīng)手術(shù)、放化療后脾陽(yáng)虛衰、母病及子不能生肺金，脾陽(yáng)不能充養(yǎng)肺陽(yáng)，故肺陽(yáng)亦虛?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》載：“形寒寒飲則傷肺”，MPE多見于胸部原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤，痰瘀癌毒有形之陰邪積于胸部，不僅會(huì)導(dǎo)致肺氣壅滯亦會(huì)耗損肺之陽(yáng)氣。古籍載：“肺主氣，氣為陽(yáng)”[6]18，《血證論》[15]亦載：“肺為水之上源，肺氣行則水行”，肺氣清降方可化水。當(dāng)腫瘤患者肺氣壅滯或肺之陽(yáng)氣虧虛，氣滯則宣降失宜，陽(yáng)虛則溫化、通調(diào)水道失職，不能正常輸布津液可導(dǎo)致其聚集胸部為患。葛信國(guó)[16]認(rèn)為肺癌患者正氣不足，邪毒停聚胸脅，阻遏肺氣致肺氣宣降失常，水液代謝障礙，日久停聚形成胸腔積液。

2.3 土虛水衰，腎失氣化致水液排泄失常

脾居中焦，對(duì)人體水液代謝起到承上啟下的樞紐作用。《醫(yī)宗必讀》[10]9曰：“脾為中宮之土，土為萬(wàn)物之母?！蹦[瘤晚期患者脾陽(yáng)虛衰不足以充養(yǎng)腎陽(yáng)，可致腎陽(yáng)亦虛；或痰瘀癌毒積于胸部可耗傷肺氣，且脾母病久及子致肺氣虧虛，肺金不能生腎水，致腎亦虛；或久病及腎，患者陽(yáng)虛之體病久致腎陽(yáng)亦虛。然“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)”[17]，腎陽(yáng)為人體陽(yáng)氣之本，五臟陽(yáng)氣非此不能發(fā)。腎主水正是由于腎陽(yáng)的溫煦、推動(dòng)、蒸騰氣化人體津液，使之正常輸布代謝至體外。腫瘤患者病久見腎陽(yáng)虛或脾腎陽(yáng)氣皆虛，腎陽(yáng)不能發(fā)揮其溫化水液之功，腎氣不能從其陽(yáng)而開，腎關(guān)門不利，腎水泛濫而易聚集為患。楊晨光等[18]認(rèn)為惡性胸腔積液應(yīng)責(zé)于命門水火乏竭。

3 “諸濕腫滿，皆屬于脾”在惡性胸腔積液治療中的應(yīng)用

李杰認(rèn)為，腫瘤患者的內(nèi)在體質(zhì)、不同治療階段及不同臨床分期與患者臨床癥狀及預(yù)后關(guān)系密切，臨床診療時(shí)宜因人、因時(shí)、因期，三因制宜，靈活變通。《傷寒質(zhì)難》曰：“陽(yáng)衰一分，則病進(jìn)一分，正旺一分，則邪卻一分，此必然之理也”[17]122，陽(yáng)虛是MPE的關(guān)鍵。張仲景提出痰飲病當(dāng)“以溫藥和之”，因此，MPE治療應(yīng)以溫陽(yáng)為總綱，明辨疾病虛實(shí)分期并有所側(cè)重，如此通過(guò)“溫藥”振奮人體陽(yáng)氣，令陽(yáng)氣布達(dá)，發(fā)揮其溫煦推動(dòng)作用，使人體陰無(wú)所聚，飲邪不生。

3.1 瀉肺逐飲，益肺氣以澄源

MPE早期局部實(shí)邪為患，大量水飲聚集胸脅，致肺氣壅滯不得宣降，臨床常見咳唾引痛、呼吸困難、咳逆氣喘、舌苔薄膩、脈沉弦或弦滑等，辨證多屬飲停胸脅，治宜急則治標(biāo)，用十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯等宣肺逐水之品瀉飲邪、暢氣機(jī)、調(diào)水道，迅速緩解患者不適，以助肺臟恢復(fù)宣降之職。任遠(yuǎn)等[19]觀察60例MPE患者發(fā)現(xiàn)，加味十棗湯聯(lián)合胸膜腔局部治療患者總有效率與生活質(zhì)量評(píng)分均高于胸膜腔局部治療者。飲停胸脅，痰濁壅盛，肺氣不暢，見胸部滿悶、氣促明顯者，可給予薤白、杏仁、旋覆花、紫蘇子等寬胸散結(jié)、宣肺降氣。若患者癌毒未盡，癌腫仍停留胸部與水飲膠結(jié)致病，治療時(shí)應(yīng)合清熱解毒散結(jié)等抗癌之品；飲停日久，化熱傷陰，見嗆咳、咳唾少量黏痰、口干咽燥、午后潮熱、手足心熱、盜汗等癥者，可合沙參麥冬湯或?yàn)a白散化裁滋陰清熱?！鹅`樞·百病始生》曰：“重寒傷肺”，此階段胸部飲邪易傷肺，治療時(shí)也應(yīng)勿忘益肺。如術(shù)后患者宗氣下陷，肺陽(yáng)不足，癥見神疲乏力、自汗、胸悶氣短甚則不足以吸、四肢寒涼、易感冒者，李杰善用升陷湯化裁升補(bǔ)下陷之宗氣以宣上焦肺陽(yáng)?！妒颐劁洝吩? “治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾。脾氣有養(yǎng)，則土自生金。[20]”若飲邪日久難去，伴體弱、納呆、脘痞者，給予桂枝、白術(shù)、白術(shù)、陳皮、砂仁等通陽(yáng)健脾益氣以化飲，借健脾之品培土生金，令脾氣充盛而肺亦實(shí)。

3.2 溫陽(yáng)化飲，補(bǔ)脾腎以固本

“大凡陽(yáng)虛土敗，金水堙郁，無(wú)不有宿痰留飲之疾”[21]。脾陽(yáng)虛為MPE的核心病機(jī)，腎陽(yáng)為人體陽(yáng)氣之根本?！秴轻t(yī)匯講》載：“水不升為病者，調(diào)腎之陽(yáng)，陽(yáng)氣足，水氣隨之而升。[22]”

MPE中晚期患者陽(yáng)氣漸虛，此時(shí)正邪交爭(zhēng)正盛，治療關(guān)鍵在于扶正兼以祛邪?；颊弑孀C多為脾陽(yáng)虛或脾腎陽(yáng)虛，臨床治療時(shí)可溫補(bǔ)脾陽(yáng)或脾腎同調(diào)溫陽(yáng)以化飲，達(dá)到“益火之源，以消陰翳”之效，多選用苓桂術(shù)甘湯、真武湯之輩溫陽(yáng)化飲。脾陽(yáng)虛偏甚，見少氣懶言、神疲乏力、納少、便溏重者，給予生黃芪、山藥、薏苡仁等益氣健脾，以少火生氣以扶陽(yáng)；腎陽(yáng)偏衰，見面色蒼白、怯寒肢冷、腰膝冷痛者，可加肉桂、淫羊藿等溫腎助陽(yáng)；“陽(yáng)氣根于陰，陰氣根于陽(yáng)”，腎陰腎陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一、相反相成，腎陽(yáng)虛日久及陰，致腎陰亦不足，故用藥時(shí)可酌加滋腎陰之品，寓陰中求陽(yáng)之意。楊國(guó)華等[23]以溫陽(yáng)化飲為治則，用苓桂術(shù)甘湯加減治療老年性肺癌惡性胸腔積液療效頗佳。

3.3 扶陽(yáng)理虛、行氣血以利水

血不利則為水，水病而不離乎血。MPE晚期患者脾腎之陽(yáng)皆虛，《素問(wèn)·離合真邪論篇》曰：“寒則血凝泣”，脾腎陽(yáng)虛，失其溫煦，血得寒而止，日久必瘀，且脾虛氣血乏源，氣虛不能助血行，血虛不能充脈道，故瘀血內(nèi)生，血行不暢；血中水液溢出脈外，則水濕內(nèi)生[24]，水瘀膠結(jié)，蘊(yùn)里不散，著而難去。因此，治療時(shí)可給予溫陽(yáng)活血之法，補(bǔ)陽(yáng)兼以活血行氣之品，使氣血行而水自行。若見寒熱往來(lái)、脅肋脹滿、口苦、脈弦等絡(luò)氣不和之征，給予柴胡、黃芩、預(yù)知子、綠萼梅等理氣和絡(luò)之品，行氣以助水行；病久入絡(luò)，飲邪纏綿難愈，伴手足麻木、肢體疼痛者，可給予桑枝、牛膝、紅藤、全蝎、地龍、穿山甲等活血通經(jīng)、搜風(fēng)通絡(luò)之品。林鳳耀等[25]用真武湯加味治療陽(yáng)虛血瘀證MPE，不但延緩MPE的增長(zhǎng)，緩解患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，還發(fā)現(xiàn)其作用機(jī)制可能與抑制TH17細(xì)胞分泌、減少VEGF產(chǎn)生、從而降低血管通透性、減少液體從血管內(nèi)滲出有關(guān)。李占林等[26]采用溫陽(yáng)化瘀、健脾利水法，發(fā)現(xiàn)椒目瓜蔞湯聯(lián)合順鉑、甘露聚糖肽胸腔灌注治療，患者胸腔積液改善情況和生活質(zhì)量改善情況均優(yōu)于單純胸腔灌注治療組(P<0.05)。

4 典型病案

患者，女，62歲，2021年3月2日初診：左肺腺癌術(shù)后4年余，化療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移2年余，放化療、免疫治療后，2021年2月查肺CT示胸腔積液，右肺不張?？滔掳Y見胸悶、憋氣、氣短、呼吸困難，難以平臥，乏力、食欲不振、惡心嘔吐，足趾稍麻木，四肢發(fā)涼，肩頸刺痛，眠差，大便質(zhì)稀，每日1～2行，夜尿3～4次，舌暗紅，舌苔根部白厚膩，脈滑。西醫(yī)診斷左肺腺癌術(shù)后惡性胸腔積液，中醫(yī)診斷肺積、懸飲病，辨證屬飲停胸脅、肺脾陽(yáng)虛，治以瀉肺逐飲、益氣溫陽(yáng)為主。處方以葶藶大棗瀉肺湯合升陷湯加減：生黃芪30 g，知母10 g，升麻6 g，桔梗10 g，炒枳殼10 g，桂枝6 g，赤芍15 g，陳皮10 g，生薏苡仁30 g，葶藶子20 g，豬苓15 g，竹茹10 g，牛膝15 g，丹參15 g，百合15 g，谷芽20 g，生麥芽30 g，雞內(nèi)金15 g，甘草6 g，白花蛇舌草15 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。2021年3月23日二診：訴胸悶、憋氣有所緩解，惡心嘔吐減輕，食欲較前改善，仍眠差易醒，舌脈大致同前。在上方基礎(chǔ)上加酸棗仁30 g、夜交藤15 g。繼上方加減續(xù)服1月余，患者胸悶、憋氣、氣短、呼吸困難明顯緩解，諸癥減輕。

按：本案為肺癌術(shù)后放化療患者，病位在肺，痰瘀癌毒之邪及手術(shù)耗傷肺之陽(yáng)氣，使肺失宣降；多種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療傷及脾陽(yáng)，脾虛不運(yùn)，水濕內(nèi)生，水飲流經(jīng)胸脅正氣不足之地，留而為邪，故見胸悶、憋氣、氣短、呼吸困難、難以平臥等飲停胸脅之征；脾虛失運(yùn)，故乏力、食欲不振、惡心嘔吐；脾主四肢，脾陽(yáng)虛則見四肢發(fā)涼；脾虛濕盛則大便質(zhì)??；病久及腎則見夜尿頻；濕蘊(yùn)日久，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，見足趾稍麻木、肩頸刺痛、舌暗瘀斑；綜觀舌脈癥，辨證屬飲停胸脅、肺脾陽(yáng)虛，治當(dāng)瀉肺逐飲、益氣溫陽(yáng)。方中黃芪甘溫，益氣健脾補(bǔ)中，給予微微少火生氣以助陽(yáng)，佐知母恐黃芪性稍熱而涼潤(rùn)以濟(jì)之；升麻、桔梗為升提之品，載諸藥力上達(dá)胸中以宣上焦肺之陽(yáng)氣；桂枝、赤芍相伍助陽(yáng)化氣、和血通經(jīng)；陳皮理氣健脾化痰；炒枳殼調(diào)氣使諸藥補(bǔ)而不滯；生薏苡仁健脾燥濕止瀉；炒谷芽、生麥芽、雞內(nèi)金顧護(hù)脾胃，諸藥相伍實(shí)脾以健生痰之源；葶藶子瀉肺利水、祛痰平喘；豬苓利水滲濕；竹茹清熱止嘔；牛膝補(bǔ)益肝腎、活血祛瘀；丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛；百合養(yǎng)陰潤(rùn)肺、安神助眠；白花蛇舌草抗癌解毒；甘草調(diào)和諸藥，全方病證癥相合，共奏瀉肺逐飲、益氣溫陽(yáng)之效，重在益氣健脾、暖脾陽(yáng)而除水濕，是基于從“諸濕腫滿，皆屬于脾”治療惡性胸腔積液的臨床佐證。