王家亮

(中國人民大學哲學院，北京 100872)

近年來，隨著居民人均壽命的增長以及對健康需求的重視，我國的醫(yī)療資源愈顯缺乏，醫(yī)療系統(tǒng)中的醫(yī)患關系也隨之緊張。醫(yī)患關系是一種特殊的倫理關系，而醫(yī)療倫理又事關共同體內的生命觀、義利觀、個體尊嚴、道器體用說等內在價值。筆者認為，醫(yī)療作為醫(yī)學技術與人文關懷相結合的領域，更加需要傳承好中國的傳統(tǒng)倫理資源，通過向傳統(tǒng)中醫(yī)文化的求索，以“傳承精華，守正創(chuàng)新”為原則，可以很好地改造和部分解決日趨緊張的醫(yī)患關系，讓整個醫(yī)療環(huán)境更加和諧。

1 醫(yī)患關系是一種特殊的倫理關系

醫(yī)患關系是一種內在構成的關系，而非外在形成的，二者在概念和社會關系中是互相詮釋的。隨著醫(yī)療專業(yè)化水平提高，以及分科醫(yī)學的演進，醫(yī)患關系開始由醫(yī)生與病人關系逐漸轉向醫(yī)生與疾病的關系，而這個關系的展開空間就是醫(yī)院。這一系列改變，使病人在醫(yī)療過程中的主動性和控制力逐漸消失，現(xiàn)代醫(yī)患關系因此在本質上成為一種“信托關系”，患者應該且不得不將自己的健康事務委托給醫(yī)學專家，并在這樣一種不對等的、被動的關系場域中艱難地尋找那一份對醫(yī)生的信任[1]。在西方倫理語境中，醫(yī)患關系大致可以做以下幾種理解。

在美德倫理學看來，同情并緩解病人的痛苦是一種善，但同情弱者并不能在所有人那里得到辯護。有人認為，脆弱性是人們贖罪的必經之路，救助他們是幫倒忙；還有人認為，脆弱者是自然或社會博彩中的失敗者，應該按“適者生存”原則將之淘汰[2]。在義務論者看來，醫(yī)生在從業(yè)前所朗誦的希波克拉底誓言就代表了其不可違背的承諾。但誓言是單方面的，意味著醫(yī)生是有主宰患者身體健康權柄的一方，而患者僅僅是一個靜態(tài)的、缺乏主體價值的存在。而契約論者看來，醫(yī)生與病患的角色應該是相互的契約關系，通過醫(yī)療行為和同意原則形成了相互之間的權利和義務，醫(yī)生僅僅是提供了健康服務。但在實踐中，醫(yī)患關系遠不止于契約關系，很多病人并沒有權利能力甚至沒有同意能力，或者即使有相應的權利能力，但其知識遠不能達到完全理解相關風險和權衡的地步，需要醫(yī)生單方面為病患和家屬做出決策。在功利主義者看來，醫(yī)療機構的職責就是為了增加整個社會的效益，持這種理論的人以為，患者的治療方案應該服從整個社會的效益，因此激烈反對過度醫(yī)療。但這種模式會加劇醫(yī)療資源的不平均，造成醫(yī)療公正的失衡。

以上諸多視角，在現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展時間較長的西方并沒有出現(xiàn)激烈的社會沖突，醫(yī)患關系也沒有中國這么緊張。究其原因，是因為西方的整體醫(yī)療價值觀念可以很好地與當?shù)氐牡赖鹿餐w相適配。而中國在引入現(xiàn)代醫(yī)學體系之后，卻出現(xiàn)了很多社會公正、醫(yī)患矛盾之類的問題，很大程度上難以適配國內傳統(tǒng)的倫理道德觀念，說嚴重一些就是西學的“用”難以與中學的“體”相匹配。這些復雜的倫理關系其實在近年以醫(yī)學人類學為代表的人類學理論中有許多研究，包括民族醫(yī)學在內的中醫(yī)文化體系作為典型東方中華文化體系下產生的地方性醫(yī)學，愈發(fā)凸顯其獨特性與重要性[3]。

2 醫(yī)患成為“道德異鄉(xiāng)人”的困境

恩格哈特爾有一個道德異鄉(xiāng)人的概念，指的是那些持有跟我們不同的道德前提的人[4]，他們生活在不同的道德共同體中，在合作的時候會存在基礎的價值取向沖突，包括但不限于對程序的適用，對善的理解、對正義的分配等導致對話困難。而恩格爾哈特提出的方案是在一個沒有實質內容的倫理框架中，用互相同意為基礎來建立可以互相討論的空間并進一步推廣開去。醫(yī)學倫理規(guī)范作為一套有形式規(guī)范和實質價值內容的體系，需要形式與實質相匹配。在實踐中基本是按照恩格爾哈特的理論在運行，形式是以同意權為核心的規(guī)范架構，而實質則是前文所述的各種充滿內容的價值觀點。恩格哈特認為，我們可以找到一個共同的形式框架，可以適用于所有道德異鄉(xiāng)人，但事實證明，這種貌似普世的框架這些年在政治、經濟乃至醫(yī)學領域都形成了潰敗之勢，現(xiàn)在我們發(fā)現(xiàn)必須從另一個方向，也就是自己的傳統(tǒng)中去尋找我們自己的框架。針對此類倫理框架的分析，李澤厚認為應該通過建立公共理性，完善現(xiàn)代社會性道德(首先是現(xiàn)代性外在倫理秩序)[5]，以使現(xiàn)代的內容(在本文的討論范疇里是以現(xiàn)代的醫(yī)學學科形態(tài))與現(xiàn)代公共理性的形式相匹配。但在實踐中，公共理性的建構本就是漫漫長路，加之醫(yī)學學科具有難以普及至大眾的知識門檻，無法解決當下的問題?，F(xiàn)在激烈的沖突往往來自于這樣一種認知不對等，病人認為醫(yī)療系統(tǒng)是全能的，病人付費購買醫(yī)療服務，醫(yī)院以及醫(yī)生就負有還其健康的義務。醫(yī)生則認為自己是憑借醫(yī)療技能和專業(yè)知識而扮演了一個社會角色，而醫(yī)療行為本就有極大的不確定性，醫(yī)療技術的有限性也很大，因此他只對醫(yī)療行為本身負責，在沒有重大失誤的情況下不用也不可能對每一個患者負有治愈的義務。

這種困境往往都在經濟、文化快速變化的區(qū)域和時代產生，而當今的中國就是例證。但這并不意味著在道德共同體中就只能允許一種醫(yī)療形式存在，在實踐中多種醫(yī)療形式并行不悖的情況比比皆是。20世紀70年代初，萊斯利(C.Leslie)在研究亞洲醫(yī)療體系時，提出了多元醫(yī)療或醫(yī)療多元論的概念，意指一個區(qū)域內多種醫(yī)療體系并存、競爭的格局[6]。這一點都不難理解，因為現(xiàn)在中國社會顯然就是中西醫(yī)并行的狀態(tài)。從更微觀的層面看，在云南省寧蒗縣的彝族聚居村落中，也有多種醫(yī)療方式并存的情況：當?shù)厝擞谢诋吥π叛龅膬x式來進行精神和心理層面的療愈形式，也有通過民間的中醫(yī)專家尋醫(yī)問藥的傳統(tǒng)，同時也不排斥前往醫(yī)院問診治病[3]。這些醫(yī)療傳統(tǒng)能夠保持整個價值體系的穩(wěn)定，因此在醫(yī)學倫理層面，我們應該尊重多元醫(yī)療文化的存在，并通過在一個道德共同體中業(yè)已存在的多元價值來融合多種診療方式，從而在醫(yī)療活動中實現(xiàn)更大的善。

3 用“傳承精華，守正創(chuàng)新”的原則突破困境

在中國的傳統(tǒng)哲學語境中，體用論、道器說一直是核心范疇，而借用這一對范疇，筆者嘗試分析如何通過“傳承精華，守正創(chuàng)新”走出目前醫(yī)患關系緊張，對醫(yī)療機構缺乏信任的困境?！皞鞒芯A”是“體”，是“道”，而“守正創(chuàng)新”是“用”，是“器”。為什么要“傳承精華”？因為中國數(shù)千年的傳統(tǒng)診療模式在實踐中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療矛盾極少，醫(yī)患關系也非常和諧，用以調試、改造現(xiàn)在的診療方式，能夠很好地緩解相關矛盾。而為什么要“守正創(chuàng)新”？因為中國文化是一個開放、包容的文化體系，幾千年來一直堅持在保持自身文化內核穩(wěn)定的基礎上，不斷吸收世界上的各類先進科技、文化而向前發(fā)展，而現(xiàn)在國內規(guī)模龐大的西醫(yī)診療系統(tǒng)就是吸收外來文化、創(chuàng)新發(fā)展的證明。但實踐中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患矛盾最嚴重的地方也正在這個領域，確實到了回歸傳統(tǒng)倫理價值、尋找“守正”道路上來的時候。恩格斯在《自然辯證法》中說：“由矛盾引起的發(fā)展或否定的否定——發(fā)展的螺旋形式?！蔽覀冊卺t(yī)療領域的改革也是要遵循這樣螺旋發(fā)展的規(guī)律。

3.1 強化傳統(tǒng)醫(yī)療文化交融的載體

筆者認為載體建設應該分三步走：第一步是用好現(xiàn)有的社區(qū)中醫(yī)診所，第二步是將傳統(tǒng)中醫(yī)文化帶入現(xiàn)有基層醫(yī)療機構，第三步是結合運營經驗推廣建設新型社區(qū)中醫(yī)診所。之所以排除大型綜合醫(yī)院是由于其體量大，且已根據現(xiàn)代醫(yī)學設置進行了詳細的科室劃分，專家經過長年的體系規(guī)訓，已經從規(guī)訓中獲得了自我價值證明，想要重新進入一套文化體系難度很大。前文說到，傳統(tǒng)中醫(yī)有出診文化，但從目前醫(yī)療資源緊張、人口密度較大的現(xiàn)狀來看是不可能實現(xiàn)的，現(xiàn)在的家庭私人醫(yī)生的服務只會加劇醫(yī)療資源分配的不均衡，難以實現(xiàn)民生資源的分配正義。加上我國核心醫(yī)療資源供不應求的情況，從整個社會的整體善角度來考慮，未來的發(fā)展方向應該是分流輕癥和非急癥的患者優(yōu)先進入基層醫(yī)療機構。國家也一直在推動“小病不出村，大病不出縣”的分級診療改革，像毛細血管一樣深入基層社區(qū)診療機構是推動社會醫(yī)療資源的合理公平分配的重要載體。而這些機構的醫(yī)生因為要與大量的基層病患打交道，面臨的醫(yī)患矛盾也更直接，會有更多的意愿與精力投入到文化融合當中去。

3.2 重構醫(yī)患相容話語體系

現(xiàn)在的醫(yī)療話語體系是與近代物理學、化學、生物學等學科發(fā)展一脈相承的，因為語詞和語法是思維的工具，而大部分患者并不可能有相關專業(yè)的科學素養(yǎng)，就必然會出現(xiàn)醫(yī)患之間話語體系不相容的問題。不僅在專業(yè)領域，即使是在文化領域，我們的啟蒙也談不上完成和徹底，雖然經歷過新文化運動和新中國的改革，我們的歷史傳統(tǒng)和認知方式還是深深植根于這片土地幾千年的文化土壤中。就像前文所說對傳統(tǒng)藥材的認知以外，我們對疾病這一現(xiàn)象的認知也與西醫(yī)有很大不同。大部分人可能分不清細菌感染和病毒感染的區(qū)別，也弄不明白蛋白激素和糖皮質激素的異同，但要說“上火”“祛濕”“溫補”“補氣”等中醫(yī)術語，大家都能有一種模糊但執(zhí)著的認知。中國哲學或者中醫(yī)哲學，實際上是重形式而輕內容的圓融體系，而西醫(yī)則是重內容而輕形式，二者完全可以結合在一起解釋各類癥狀。認知形式在康德稱之為實踐理性，而李澤厚稱之為人性能力。人性能力看來似乎是形式，但其實是人們心理中情理關系的某種具體結構[5]。而離散的西醫(yī)知識體系沒有辦法不經長期訓練而形成整體認知，但中醫(yī)的知識體系卻是先于浸潤在這個文化共同體中的每個人而存在，真正是“百姓日用而不知”。這個框架中填充的內容可以一直在更新變化，但這個框架是一個實體，這個實體本身具有獨立價值。要知道現(xiàn)實解釋能力對于任何一種理論都是極其重要的，解釋能力不僅是自圓其說的能力，更是要讓受眾明白并接受的能力，缺乏這個能力，任何理論都是沒有生命力的。如用中醫(yī)的陰陽五行、天人合一等概念與運動康復、膳食結構安排等需要長期堅持但卻難以被患者理解的診療方案相結合，會建立起更深度的認同感和更深層的療愈心理。

3.3 將整個診療過程浸潤在傳統(tǒng)文化中

恩格哈特認為，在具體的道德共同體之外，不存在充滿內容的道德指導或充滿內容的生命倫理學。經過一百年的科學啟蒙和近幾十年的快速發(fā)展，可以說在經濟、政治、文化方面為中國社會初步建立起了一套基本共識，但在生命倫理領域僅靠現(xiàn)有的醫(yī)療機構，卻仍然沒能建立起一套完整的共識體系。有一種觀點認為原因在于醫(yī)療資源緊缺，對緊缺資源分配的過程中必然矛盾重重，很難建立共識。但仔細分析會發(fā)現(xiàn)這個結論根本站不住腳，同樣是資源緊缺的教育體系，為什么就沒有出現(xiàn)如此緊張的矛盾關系呢？道理很簡單，因為現(xiàn)有的教育制度實際上仍然是對我國實行數(shù)千年科舉制度的承襲與完善。雖然考試的內容不一樣了，考試的結果也有所不同，但對考試這種分配資源的形式，在人們心中還是有深深的傳統(tǒng)共識，因此在這個道德共同體中，可以有充滿內容的指導而不被拒斥。信仰在生命倫理中扮演的角色非常重要，因為生命倫理帶給人的就是生死這些終極命題的思考，西醫(yī)的生命倫理很大程度上就是建立在基督教倫理和自由主義倫理基礎上的。李澤厚提出了宗教性道德與社會性道德兩個概念，所謂“宗教性道德”實際上是基于價值信仰和理性支持的一種個體道德，而“社會性道德”則是基于一種社會關系客觀要求的倫理規(guī)范?，F(xiàn)代社會性道德，是建立在現(xiàn)代化工具即社會本體之上、以個人為基礎、以契約為原則的。在現(xiàn)代社會，這種社會性道德逐漸占據統(tǒng)治地位，成為現(xiàn)代性的重要標記之一，在中國也概莫能外[7]。從目前的實踐中來看，這一套范導系統(tǒng)在我國的生命和醫(yī)療倫理中并不完善，甚至可以說在生命和醫(yī)療倫理范疇內的“啟蒙”是失敗的。因為我們所用的這樣一套權利系統(tǒng)觀并不是由我們的文化或者生活方式規(guī)范總結而來，而是強行插入一個所謂的“重疊共識”，并通過這個重疊共識構建起目前的權利體系。這套權利體系或許在變革較快、更外在的經濟政治系統(tǒng)中可以很快適配，但在與人的內在需求相關的文化系統(tǒng)及生命倫理系統(tǒng)中卻缺乏適應能力。

但作為一個世俗社會的中國，是不是就沒有信仰資源可以運用到如今的生命倫理中去呢？其實不然，中國的文化傳統(tǒng)是有信仰的，只不過不是宗教信仰而是道德信仰。只是經過一百多年的沖擊、革命、改革，未能產生一套既植根于歷史傳統(tǒng)(道統(tǒng))，又能夠解釋和調和現(xiàn)代生命倫理所面臨的問題之主體性共識。李澤厚的《倫理學綱要》一書中提到：孔子就強調“知命-立命”，即個性的自我建立，即每一個個體要努力去了解和掌握專屬自己偶然性的生存和命運，從而建立自己[5]。中國人是通過知-行的關系來構建自己的內在價值，而非通過信仰-皈依-回歸的方式。我們是努力去接受偶然性，并用自身行為來調和偶然與必然，并不是外在建構一個永恒的規(guī)則實體來消除偶然性(構建宗教體系)，使自己平和，從而展開正常的生活。如果能運用傳統(tǒng)的生命觀、天人觀以及傳統(tǒng)的中醫(yī)體系術語來對基礎醫(yī)療保健行為進行規(guī)范和詮釋，在有助于提升醫(yī)療分配效率、增加醫(yī)患理解、加強中老年群體關懷方面有所裨益的同時，還能促進我們的醫(yī)療系統(tǒng)文化與中國傳統(tǒng)生命倫理相融合并形成良性互動。

4 最終形成以傳統(tǒng)美德觀為核心的倫理建構

梁啟超在《新民說》里說過，在面臨繼往開來的局面時要做到“新之義有二：一曰淬厲其所本有而新之，二曰采補其所本無而新之”[8]，也就是通過調和新舊來培養(yǎng)偉大的國民。梁啟超在早年《論公德》中認為，當時的中國重私德而輕公德，公德應該被當作“他者”，不用強調修養(yǎng)，不用強調個人德行，而是所有人應該達到的目標。而醫(yī)療倫理屬于現(xiàn)代生活中的一套公共倫理，也應屬于公德或者說關乎他人的道德，我們在過去的發(fā)展也基本契合梁啟超早期思想，通過現(xiàn)代醫(yī)學教育和患者教育來形成一套全新的規(guī)范體系。這也和涂爾干等法國社會主義派認為的一樣，由于把國家完全看作經濟組織的擴大，而將國家的政治作用最終落實到職業(yè)倫理和公民道德中[9]。但在運行的過程中卻發(fā)生了很多問題，如醫(yī)生的醫(yī)德問題、藥品領域腐敗問題、醫(yī)患矛盾糾紛等。這反映了忽視將傳統(tǒng)私德修養(yǎng)融入公共生活的問題，梁啟超在辛亥革命后對其早期思想也有反思：“然吾以為公私新舊之界，固不易判明，亦不必強生分別。自主觀之動機言之，凡德皆私德也”[10]，說明他在后期也意識到公德與私德并不能嚴格分開，至少不能在實踐過程中嚴格分開，而是要注重美德人格的培養(yǎng)。他堅信孔子是世界上最重要的人格教育家，孔教的主要內容即是人格教育，這才是孔教的萬世不易之道[11]?？鬃尤烁窠逃暮诵木褪恰叭省?，載體就是“君子”這一道德形象，而“醫(yī)者仁心”就是作為醫(yī)療從業(yè)人員的人格形象。近代以來，最大的問題是社會公德取代個人道德、壓抑個人道德、取消個人道德，因此恢復個人道德的獨立性和重要性，是反思現(xiàn)代性的關鍵[11]。為何要在醫(yī)療倫理方面重點強調個人道德修養(yǎng)呢？筆者認為有以下幾點。

4.1 醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)倫理與個人美德有強相關性

在日常認知及實踐中，大部分職業(yè)倫理與個人美德的相關性較弱，如技術人員、工人等可以憑客觀業(yè)績、技術水平評價的職業(yè)。但也有部分職業(yè)倫理與個人美德、私德聯(lián)系密切，最典型的就是官員、教師、醫(yī)生，一旦出現(xiàn)私德問題就會被普遍認為不適格，這些職業(yè)的典型特征就是執(zhí)業(yè)對象為人，因此就有政德、師德、醫(yī)德之說。

4.2 傳統(tǒng)的美德修養(yǎng)是對制度規(guī)范的重要補充

對于握有權力的一方，固然從制度上的約束很重要，但往往這是不夠的。第一，有權力的一方在了解和運用制度方面具有優(yōu)勢地位的。如醫(yī)生、醫(yī)療機構、官員和大型企業(yè)，對于制度關系中的另一方擁有巨大的優(yōu)勢地位；第二，他們擁有技術優(yōu)勢，在制度約束的活動中屬于更加“專業(yè)”的一方；第三、他們有信息優(yōu)勢，在制度運行的框架內總是能先于對方了解信息，進而先一步采取對己方有利的行動，因此對這些主體必須在道德上加以規(guī)制。李澤厚認為道德特征、自覺意志和心理形式是人類經長期歷史由文化積淀而成的“理性凝聚”，它與知性認識的理性內構同屬于人的文化心理結構即人性能力[12]，具有很強的內在約束能力。因此必須將這些行業(yè)的職業(yè)道德與深植于本土文化的傳統(tǒng)道德體系結合起來，與內在于人的文化心理結構相匹配，這樣形成的道德約束作用才會更加顯著。

4.3 傳統(tǒng)美德修養(yǎng)對于醫(yī)生來說具有整全性。

除了美德倫理以外，大部分的倫理規(guī)范都由規(guī)范自己的倫理和規(guī)范與他人關系的倫理構成。而邁克爾·斯洛特認為，美德倫理不存在此種人我關系的對立，更為可取[11]。而黃慧英認為，儒家對人際交往的德性，既有關于自我成就又同時關于成就他人，人我合二為一[13]。中國古代的德多數(shù)是聯(lián)系著對他人的態(tài)度，既有修身義又有倫理義，在修身中完善個人德行，是傳統(tǒng)儒家道德的特點。對于醫(yī)療服務行業(yè)來說，通過倡導具有整全性的倫理，可以將個人修養(yǎng)與利他精神、職業(yè)技能的提升與整全自我人生有機地結合在一起。將過去很多看上去非道德性的德性賦予道德含義，將醫(yī)者的“仁心仁術”化為道德人格的養(yǎng)成和整全人生所需。

倫理觀念的發(fā)展是隨著人類自我創(chuàng)造出來的各種需要而被推動的，而很多所謂普適性價值的提出，也是因為人類活動的交流導致人類需求趨同凝聚而出。但在醫(yī)療領域的倫理規(guī)范，關乎人對更好生活質量與生命尊嚴的內在需求，這套倫理規(guī)范既要考慮醫(yī)療資源分配的正義，也要考慮在地文化與傳統(tǒng)對患者的內在關照，只有將二者有機結合在一起，才有可能使得相關領域的科技進步能夠實實在在地提升整個社會的善。如果傳統(tǒng)中醫(yī)診療方式和文化與基礎醫(yī)療服務相融合，可以在治愈疾病、慢病護理、健康管理等多方面滿足人民需求的同時，將對人的關懷與安慰提升至更高水平。