陳 超，劉更生

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355)

《局方發(fā)揮》是元代醫(yī)家朱丹溪的代表著作，具有重要地位。《四庫全書總目提要》曰：“至震亨《局方發(fā)揮》出，而醫(yī)學(xué)始一變也。[1]”本書通過宋代《太平惠民和劑局方》(以下簡稱《局方》)，闡述了朱丹溪頗具特色、影響深遠(yuǎn)的疾病觀。因《四庫全書總目提要》評《局方發(fā)揮》：“以《和劑局方》不載病源，止于各方下條列證候，立法簡便，而未能變通，因一一為之辯論。大旨專為辟溫補(bǔ)、戒燥熱而作。[1]50”故以往對本書的研究似偏重其對《局方》的發(fā)揮，批駁《局方》不重辨證論治、濫用溫補(bǔ)燥熱，而忽視其對疾病觀的闡述。本文試據(jù)該書，從病因、病機(jī)、治病三方面評議朱丹溪的疾病觀，以期明彰幽賾，昭示來學(xué)。

1 病因觀

《局方發(fā)揮》強(qiáng)調(diào)情欲與飲食不節(jié)是疾病的主要病因，這一病因觀創(chuàng)造性地將理學(xué)“以理節(jié)欲”思想與劉河間“五志化火”說、李東垣“內(nèi)傷熱中”說相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)節(jié)制情欲與飲食之欲在疾病防治中的重要意義。

1.1 情欲不節(jié)化火

《局方發(fā)揮》列舉了諸多以情欲不節(jié)為主要病因的疾病。如言風(fēng)?。骸耙蛳病⑴⑺?、悲、恐，五志過極而卒中者，五志過熱甚故也”[2]；言痿證：“若嗜欲無節(jié)，則水失所養(yǎng)……而諸痿作矣”[2]35；言噎病：“噎當(dāng)是神思間病，惟內(nèi)觀自養(yǎng)，可以治之”[2]39。

情欲不節(jié)化火，基于朱丹溪的“相火”說與“陽有余陰不足”說?！跋嗷稹闭f認(rèn)為心主神明，寄藏君火，其他臟腑各寄相火，情欲不節(jié)則君火引致相火妄動，變生疾病?！瓣栍杏嚓幉蛔恪闭f認(rèn)為人身陽常有余，陰常不足，相火妄動易致有余之火熱，劫傷不足之陰血，變生疾病。故《格致余論》曰：“心君火也，為物所感則易動，心動則相火亦動。[3]”又曰：“相火易起，五性厥陽之火相扇，則妄動矣?；鹌鹩谕兓獪y，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死。[3]46”

1.2 飲食不節(jié)生熱

恣食辛甘損傷脾胃，助生火熱。如言時人貪服《局方》諸湯時指出：“奉養(yǎng)之家，閑佚際主者，以此為禮，賓朋以此取快，不思香辛升氣，漸至于散，積溫成熱，漸至郁火，甘味戀膈，漸成中滿，脾主中州，本經(jīng)自病，傳化失職，清濁不分，陽亢于上，陰微于下，謂之陰平可乎？謂之陽秘可乎？將求無病，適足生病；將求取樂，反成受苦。[2]44”辛香之品耗氣化火；甘美之味助濕生熱，終致脾失轉(zhuǎn)輸，火旺陰虛，變生疾病。

飲食清淡，保護(hù)脾胃，可以卻疾。如言產(chǎn)后婦人若飲食清淡、忌食肥甘，雖不服藥亦能卻疾?！坝杳恳姰a(chǎn)婦之無疾者，必教之以卻去黑神散，與夫雞子、伙鹽、諸品肉食，且與白粥將理，間以些少鲞魚，煮令淡食之。半月后方與少肉；若雞子亦須豁開淡煮，大能養(yǎng)胃卻疾”[2]45。

朱丹溪以情欲與飲食不節(jié)為主要病因，與其深受理學(xué)影響并強(qiáng)調(diào)“節(jié)欲”養(yǎng)生密切相關(guān)。他曾師事許謙修習(xí)理學(xué)，而許謙是理學(xué)大家朱熹的四傳弟子。朱熹強(qiáng)調(diào)“以理節(jié)欲”，即以儒家道德節(jié)制人的過度欲望：“必使道心常為一身之主，而人心每聽命焉。[4]”在朱丹溪看來，情欲與飲食是人的兩大欲望。他援儒入醫(yī)，強(qiáng)調(diào)情欲與飲食不節(jié)非但違背儒家道德，亦是致病的主要原因。故立“飲食色欲箴”為《格致余論》書序，言情欲不節(jié)則“士之耽兮，其家自廢，既喪厥德，此身亦瘁”[3]1；言食欲不節(jié)，則“口能致病，亦敗爾德，守口如瓶，服之無斁”[3]1。

朱丹溪以情欲與飲食不節(jié)化火生熱，是對劉河間“五志化火”說與李東垣“內(nèi)傷熱中”說的發(fā)揮?！拔逯净稹闭f認(rèn)為，五志過極易引發(fā)火熱證。如《素問玄機(jī)原病式》云：“五臟之志者，喜、怒、悲、思、恐也，若志過度則勞，勞則傷本臟，凡五志所傷皆熱也。[5]”“內(nèi)傷熱中”說認(rèn)為，脾胃內(nèi)傷亦引發(fā)火熱證。如《脾胃論》云：“飲食勞倦，喜怒不節(jié)，始病熱中。[6]”《內(nèi)外傷辨惑論》亦云：“腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖。[7]”朱丹溪發(fā)揮劉、李兩家之說，結(jié)合“以理節(jié)欲”思想，強(qiáng)調(diào)：情欲不節(jié)，輒五志過極化火；飲食不節(jié)致脾胃內(nèi)傷生熱。同時，基于此提出情欲與飲食不節(jié)是疾病的主要病因。

2 病機(jī)觀

《局方發(fā)揮》強(qiáng)調(diào)火熱是疾病的主要病機(jī)。對真熱假寒證，當(dāng)詳審病機(jī)，治病求本。

2.1 病機(jī)多緣火熱

《局方發(fā)揮》列舉了諸多以火熱為主要病機(jī)的疾病。如言風(fēng)?。骸帮L(fēng)病多因熱甚。俗云風(fēng)者，言末而忘其本也”[2]35；言痿證：“諸痿皆起于肺熱”[2]35；言泄?。骸靶沽∫蛔C，似乎屬熱者多，屬寒者少”[2]43。

病機(jī)多緣火熱，基于朱丹溪的“相火”說，強(qiáng)調(diào)內(nèi)生火熱。情欲易動，相火易亢，故火熱病機(jī)無時不有。正如《局方發(fā)揮》云：“五臟各有火，五志激之，其火隨起。若諸寒為病，必須身犯寒氣，口得寒物，乃為病寒，非若諸火，病自內(nèi)作。所以氣之病寒者，十無一二。[2]37”劉河間多言外感火熱，故以“運(yùn)氣”立論，強(qiáng)調(diào)自然界運(yùn)氣變化對病機(jī)的影響。如《素問玄機(jī)原病式》云：“一身之氣，皆隨四時五運(yùn)六氣興衰，而無相反矣，適其脈候，可明知也。[5]106”而朱丹溪多言內(nèi)生火熱，故以“理學(xué)”立論，發(fā)揮劉河間“五志化火”說，強(qiáng)調(diào)人之情欲不節(jié)引致火熱內(nèi)生的病機(jī)。

病機(jī)多緣火熱，亦基于朱丹溪的“陽有余陰不足”說。陽常有余，陰常不足，故多見有余之火熱劫傷不足之陰血的病機(jī)?！毒址桨l(fā)揮》云：“五行之中，惟火有二，腎雖有二，水居其一，陽常有余，陰常不足，故《經(jīng)》曰：一水不勝二火，理之必然”[2]35，認(rèn)為五行之中，唯火一分為二，有君相之別。水雖能制火，然一水難敵二火。劉河間多言實火，未及詳論陽盛傷陰的虛火。朱丹溪發(fā)明“陽有余陰不足”說，強(qiáng)調(diào)“陽盛則陰病”的病機(jī)，所論火熱多兼陰虛?！陡裰掠嗾摗吩疲骸盎鹌鹩谕兓獪y，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”[3]46，認(rèn)為火熱過勝劫傷陰血，致火熱與陰虛并見，輕則為病，重則死亡。

2.2 詳審真熱假寒

《局方發(fā)揮》專論真熱假寒證，強(qiáng)調(diào)詳審病機(jī)，治病求本，其論證分四方面。

其一，朱丹溪認(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》的“亢害承制”說與劉河間的“火極似水”論是真熱假寒證的理論基礎(chǔ)。《局方發(fā)揮》云：“《經(jīng)》曰：亢則害，承乃制。又劉河間曰：火極似水。故見此證，當(dāng)治以咸寒，佐以甘溫。[2]42”“亢害承制”說出自《素問·六微旨大論篇》，提出自然界運(yùn)氣過亢則害物，相互承制則生物。劉河間進(jìn)而論述人體運(yùn)氣過亢易見“勝己之化”的假象，即疾病本質(zhì)與表象不一致?！盎饦O似水”，即火熱過甚而見寒象。此時，火熱為本質(zhì)，寒冷為假象，論治當(dāng)以清熱為根本。

其二，朱丹溪認(rèn)為用大承氣湯治療惡寒戰(zhàn)栗，是真熱假寒證的論治依據(jù)?！毒址桨l(fā)揮》云：“古人治戰(zhàn)栗，有以大承氣湯下之而愈者。惡寒戰(zhàn)栗，明是熱證。[2]42”部分惡寒戰(zhàn)栗患者雖表現(xiàn)為寒象，但本質(zhì)為火熱。此時惡寒戰(zhàn)栗為假象，故給予大承氣湯清熱瀉下，逕治其本，寒戰(zhàn)即愈。

其三，朱丹溪認(rèn)為，《局方》見惡寒假象，逕用燥熱之劑，是真熱假寒證的誤治實例?！毒址桨l(fā)揮》云：“(《局方》)據(jù)外癥之寒熱，而遂用之，果無認(rèn)假為真耶？果以是為非耶……何至類用烏附丹劑僭燥之藥？抱薪救火，屠劊何異？[2]41-42”真熱假寒，火熱為本質(zhì)，寒冷為假象。《局方》但見其標(biāo)，忽棄其本，是認(rèn)假作真；逕用燥熱，以火濟(jì)火，是誤治實例。

最后，朱丹溪舉治療真熱假寒證的驗案三則[2]42，以案證論。三案所治皆病惡寒，其中兩則病機(jī)為實熱，朱丹溪據(jù)病位上下，或吐或下因勢利導(dǎo)，實熱得除，氣機(jī)暢通，惡寒自愈。一則病機(jī)為虛熱，朱丹溪給予四物湯補(bǔ)血，加黃芪、人參、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣，稍佐黃柏清熱，陰平陽秘，惡寒亦除。

朱丹溪強(qiáng)調(diào)真熱假寒，亦是對劉河間學(xué)術(shù)思想的發(fā)揮。劉河間立“亢害承制”說，提出人體五運(yùn)之氣過亢可表現(xiàn)出與本運(yùn)之氣不同的病理假象：“木極似金，金極似火，火極似水，水極似土，土極似木”[5]5。朱丹溪據(jù)此專門發(fā)揮“火極似水”說，強(qiáng)調(diào)真熱假寒病機(jī)。

3 治病觀

《局方發(fā)揮》強(qiáng)調(diào)治病當(dāng)以明辨證候與疾病為前提，多以四物湯滋陰降火，慎用燥熱藥防助火傷正。

3.1 基于辨證辨病

《局方發(fā)揮》論治疾病強(qiáng)調(diào)辨證與辨病結(jié)合，在明辨證候與疾病的基礎(chǔ)上確立治則與治法。《局方發(fā)揮》則從三方面強(qiáng)調(diào)辨證論治。

其一，明確提出論治疾病以明辨證候為前提，明辨證候以病人體質(zhì)、地域環(huán)境、時令氣候等因素為依據(jù)。其云：“病者一身血氣有淺深，體段有上下，臟腑有內(nèi)外，時月有久近，形志有若樂，資稟有厚薄，能毒有可否，標(biāo)本有先后，年有老弱，治有五方，令有四時……合是數(shù)者，計較分毫，議方治療，貴乎適中。[2]33”

其二，尊張仲景為辨證論治的楷模。如朱丹溪列舉《金匱要略》論治氣病的34首方劑，認(rèn)為其“可表者汗之可，下者利之，滯者導(dǎo)之，郁者揚(yáng)之，熱者清之，寒者溫之，偏寒偏熱者，反佐而行之，挾濕者淡以滲之，挾虛者補(bǔ)而養(yǎng)之”[2]37，諸方皆在明辨證候的基礎(chǔ)上確立治法。

其三，批駁《局方》不審病機(jī)、不辨證候，欲以一方通治諸病。其云：“今觀《局方》，別無病源議論，止于各方條述證候，繼以藥石之分兩，修制藥餌之法度，而又勉其多服、常服、久服。殊不知一方通治諸病，似乎立法簡便，廣絡(luò)原野，冀獲一免，寧免許學(xué)士之誚乎？[2]33”

朱丹溪強(qiáng)調(diào)辨證論治，尊張仲景為楷模而批駁《局方》，實際上是對晉唐以降方書體例的不滿。晉唐至兩宋，方書充棟，只重記錄方劑的組成與主治，不重分析疾病的病機(jī)與證候。時人據(jù)癥檢方，不審證候。朱丹溪認(rèn)為這悖離了張仲景辨證論治傳統(tǒng)。這一論點的提出，既與朱丹溪深諳理學(xué)、格物致知的個人修養(yǎng)相關(guān)，亦是金元醫(yī)家學(xué)術(shù)爭鳴、理論創(chuàng)新的時代風(fēng)氣使然。

《局方發(fā)揮》在強(qiáng)調(diào)辨證論治的同時，亦不忽視辨病論治。如辨風(fēng)病與痿證，言外風(fēng)多緣風(fēng)寒，可給予溫散，痿證皆由內(nèi)熱只宜補(bǔ)養(yǎng)。辨泄瀉與痢疾，以有無里急后重為鑒別要點，泄瀉可給予溫中澀腸，痢疾不宜妄用溫澀。

朱丹溪強(qiáng)調(diào)辨病論治，對一些疾病的認(rèn)識起到了厘清源流、撥亂反正的作用。如明·皇甫中評價朱丹溪辨風(fēng)病與痿證：“古方多以治風(fēng)之藥通治痿，何其謬也。至丹溪始辨之，以風(fēng)痿二證另立篇目，源流不同，治法迥別，此開千古之弊也。[8]”

3.2 多予滋陰降火

《局方發(fā)揮》論治疾病多用滋陰降火法。但就滋陰與降火而言，朱丹溪更強(qiáng)調(diào)滋陰，欲以滋陰之法、成降火之功。

在臨證實踐中，朱丹溪強(qiáng)調(diào)滋陰之法。如論治痿證：“風(fēng)火既熾，當(dāng)滋腎水……大抵只宜補(bǔ)養(yǎng)”[2]34，主張滋陰以降火；論治內(nèi)風(fēng)，言“內(nèi)傷之熱，皆是虛證，無寒可散，無實可瀉”[2]35，主張養(yǎng)陰以息風(fēng)；論治亡陽，言“陽氣暴絕，宜以滋補(bǔ)之劑保養(yǎng)而鎮(zhèn)靜之”[2]38，主張救陰以回陽。

從醫(yī)案來看，朱丹溪滋陰重用四物湯方。筆者統(tǒng)計，《局方發(fā)揮》列舉醫(yī)案凡10則，其中6則用到滋養(yǎng)陰血的四物湯。如治噎病因于陰虛血燥者，給予四物湯養(yǎng)血潤燥；治誤服附子而熱盛傷陰者，誤服神仙聚寶丹而發(fā)癰者，給予四物湯滋陰降火。更有甚者，書中所列滯下醫(yī)案凡三則，因俱屬虛證，朱丹溪皆予四物湯加補(bǔ)養(yǎng)陰益氣為治。

朱丹溪強(qiáng)調(diào)滋陰之法，重用四物湯方，故后世以朱丹溪開滋陰一派。然其滋陰率用補(bǔ)血之四物湯，似乎并不高明：方中川芎辛燥，當(dāng)歸辛溫，大有助火之弊。故明·趙獻(xiàn)可批評道：“陰字認(rèn)不真，誤以血為陰耳。[9]”

3.3 慎用燥熱之藥

《局方發(fā)揮》論治疾病慎用燥熱之藥，以防助火傷正。燥熱藥主要分為兩類，一類是暴悍有毒的礦石藥，如鐘乳石、砒石、硇砂；一類是散氣傷陰的辛香藥，如豆蔻、砂仁、丁香。如朱丹溪批評《局方》濫用礦石藥攻下：“砒、丹、巴、硇，毒熱類聚，劑成丸藥，其氣兇暴，其體重滯，積垢雖行，毒氣未過。譬如強(qiáng)暴貪賊，手持兵刃，其可使之徘徊顧瞻于堂奧間乎？借使有愈病之功，其腸胃清淳之氣，能免旁損暗傷之患乎？[2]43”

《局方發(fā)揮》并未否定使用溫?zé)崴幹委熀C，但強(qiáng)調(diào)反佐寒涼藥。朱丹溪發(fā)揮《素問·六元正紀(jì)大論篇》“用熱遠(yuǎn)熱”說，批駁《局方》不明反佐，類聚熱藥，易致藥物格拒，非唯不能愈病而且耗傷正氣。

朱丹溪強(qiáng)調(diào)慎用燥熱藥，反佐寒涼法，目的在于針砭世人長久以來貪服燥熱之弊病。因《局方》在當(dāng)時影響尤大，“官府守之以為法，醫(yī)門傳之以為業(yè)，病者恃之以立命，世人習(xí)之以成俗”[2]33，遂成為朱丹溪批駁之標(biāo)的。

4 結(jié)語

朱丹溪的疾病觀以火熱病機(jī)為中心。言病因，不節(jié)情欲飲食皆能化火生熱；言病機(jī)，火熱內(nèi)生傷陰，寒熱真假當(dāng)辨；言治病，雖基于辨證辨病，然病機(jī)多緣火熱內(nèi)生，故治療多欲以滋陰之法成降火之功，力匡貪服燥熱時弊，強(qiáng)調(diào)反佐寒涼之法。其疾病觀在“人當(dāng)承平，酗酒縱欲，以竭其精，精竭則火熾，復(fù)以剛劑認(rèn)為溫補(bǔ)，故不旋踵血溢內(nèi)熱骨立而斃”[10]的歷史背景下極具意義。其疾病觀又對劉河間“火熱”論發(fā)揮尤多，故以朱丹溪屬河間學(xué)派有理有據(jù)。

朱丹溪的疾病觀體現(xiàn)了其在金元醫(yī)學(xué)大變革中集大成者的歷史地位。綜觀《局方發(fā)揮》，奉《內(nèi)經(jīng)》為圭臬，尊張仲景作楷模，又援儒入醫(yī)，結(jié)合理學(xué)思想，發(fā)揮劉河間、李東垣學(xué)說，立“相火”與“陽有余陰不足”二論，終以《局方》為批駁標(biāo)的，力匡醫(yī)界時弊。金元時期是中國醫(yī)學(xué)史上最重要的變革時期，而朱丹溪則無愧是金元醫(yī)學(xué)的集大成者。故《四庫全書總目提要》曰：“儒之門戶分于宋，醫(yī)之門戶分于金元?！薄爸琳鸷唷毒址桨l(fā)揮》出，而醫(yī)學(xué)始一變也”[1]40。