孫凌云,王偉偉,蘇南,鹿洪亭

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科,山東 青島 266003)

兒童誤食異物在生活中非常常見，常見癥狀為惡心、嘔吐、腹痛等。誤食的異物有頭發(fā)、硬幣、紐扣電池、磁力珠等，部分異物可自行排出體外，但是有一些異物嵌頓在消化道狹窄處或?qū)е孪来┛住１疚膱?bào)告1例誤食“海洋寶寶”病例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)誤食該異物的臨床特點(diǎn)，提高兒科醫(yī)師對其認(rèn)知?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

病兒，男，9個(gè)月。因嘔吐3 d于2018年9月17日入住我院小兒外科。入院3 d前，病兒出現(xiàn)頻繁嘔吐，進(jìn)食即吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴有咖啡樣物質(zhì)，無腹脹、發(fā)熱、咳嗽和喘息等。入院1 d前于我院小兒內(nèi)科就診，給予西咪替丁及頭孢曲松等藥物治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。查體：腹部平坦、對稱、柔軟，無腹壁靜脈曲張顯露，無胃腸型和蠕動(dòng)波，劍突下似觸及一包塊，無壓痛、反跳痛，叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音；腸鳴音正常。超聲檢查顯示:腹腔囊性包塊，提示先天性膽總管囊腫。門診以“腹腔良性腫瘤”收入我科。病兒入院后，同時(shí)行禁飲食、胃腸減壓、護(hù)胃、靜脈營養(yǎng)等對癥支持治療。血常規(guī)檢查顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)為7.81×109/L，中性粒細(xì)胞比率(NEUT%)0.448，血紅蛋白(Hb)100.0 g/L，C反應(yīng)蛋白 <0.50 mg/L。腹部DR正位(站立位)檢查未見明顯異常。行上腹部CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)果顯示：胃、十二指腸近端擴(kuò)張，十二指腸囊性病變(圖1)。為進(jìn)一步明確診斷，給予病兒上消化道X線造影，結(jié)果顯示：十二指腸球-降段囊狀擴(kuò)張，腔內(nèi)囊性病變(圖2)。

入院第6日晨于病兒大便中發(fā)現(xiàn)膠凍樣黃色物質(zhì)，再次

肝臟右側(cè)可見直徑約28.93 mm的低密度灶。

造影劑聚集在胃部，僅有少量造影劑通過十二指腸，可見十二指腸球-降段囊狀擴(kuò)張。

仔細(xì)詢問病史，家屬回憶家中有“海洋寶寶”玩具，病兒可能有誤食“海洋寶寶”可能。復(fù)查消化系統(tǒng)超聲顯示：腹腔囊性包塊，考慮異物可能。綜合考慮病兒病史及臨床表現(xiàn)，診斷為消化道異物。因病兒發(fā)病后經(jīng)過一系列保守治療病情無明顯好轉(zhuǎn)，且考慮到依靠病兒自身腸道功能并不能將異物排出體外，與病兒家屬協(xié)商后決定行開腹探查術(shù)。全麻下行十二指腸內(nèi)異物取出術(shù)+腸吻合術(shù)，術(shù)中見十二指腸擴(kuò)張，球部內(nèi)有一包塊，質(zhì)韌、活動(dòng)可，包塊隨手術(shù)者的推動(dòng)而破裂。在空腸近端切開一長約1.5 cm的切口，將包塊從切口中取出，見包塊為凝膠樣物質(zhì)，術(shù)中診斷為消化道異物，取出異物，縫合腸管。異物送病理檢查，證實(shí)為凝膠樣異物。病兒術(shù)后一般狀況良好，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后第2天排氣，第3天使用開塞露助排便，第4天復(fù)查血常規(guī)、血生化，并給予飲水。病兒大小便基本正常，無發(fā)熱、嘔吐和腹脹等不適，開始母乳喂養(yǎng)，術(shù)后1周病兒痊愈出院。

2 討 論

消化道異物系兒科臨床急癥的常見病之一。吞食異物是嬰幼兒常見的意外，嬰幼兒因好奇心強(qiáng)、辨別能力差，易將小玩具放入口中吞下，特別是3歲以下的兒童。大部分誤吞的異物可順利通過消化道排出體外，約20%異物可嵌頓于消化道解剖狹窄部位并引起消化道損傷[1]。當(dāng)消化道異物位于上消化道如食管、胃，消化內(nèi)鏡異物取出術(shù)為其治療首選[2]。通常情況下，消化道異物根據(jù)吞食異物史，結(jié)合影像學(xué)檢查可確診。

本例病兒以“嘔吐”為主訴，腹部查體劍突下似觸及一包塊，且腹部超聲提示腹腔囊性包塊，首先懷疑腹腔良性腫瘤。經(jīng)胃腸減壓、抑酸保胃治療后，病兒嘔吐癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步排查，行上腹部增強(qiáng)CT檢查，結(jié)果提示肝內(nèi)膽管無明顯異常，膽囊無增大，小腸無氣體充盈。仔細(xì)詢問病史，病兒出生后無黃疸病史和嘔吐史，暫不考慮膽總管囊腫的診斷。經(jīng)普外科及影像科會(huì)診，病兒系胃十二指腸擴(kuò)張，不排除腸重復(fù)畸形。腸重復(fù)畸形病兒多以并發(fā)癥就診，主要表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、腹部包塊、腸梗阻、血便等癥狀，且其CT表現(xiàn)為圓形、橢圓形或管形、單房、液性低密度、厚壁囊腫[3]。本例病兒的臨床表現(xiàn)及CT圖像與其雖然有部分的相似之處，但病兒的整體病情發(fā)展及嚴(yán)重程度與腸重復(fù)畸形不同，在未明確診斷之前仍不能排除腸重復(fù)畸形的可能。經(jīng)主管醫(yī)師仔細(xì)詢問病兒病史以及家屬仔細(xì)回憶病兒病情變化，病兒術(shù)前大便中含有凝膠樣物質(zhì)，且病兒的哥哥最近有“海洋寶寶”玩具，因此，手術(shù)前病兒診斷為消化道異物的可能性較大；后經(jīng)手術(shù)取出異物并送病理檢查，最終確診為消化道異物。

本例誤診的原因主要有以下幾條：①初診時(shí)，因問診內(nèi)容不夠具體及詳細(xì)，僅根據(jù)當(dāng)前問診內(nèi)容、查體情況及腹部超聲結(jié)果，先入為主初步診斷為腹腔良性腫瘤，在后續(xù)檢查、鑒別診斷及治療中以腫瘤為主要臨床診斷思路，并沒有考慮到誤食異物的可能；②因病兒及其家屬不能提供明確的吞食異物史，腹部體征不典型，且影像資料不能提供明確線索，故出現(xiàn)誤診；③因誤食“海洋寶寶”的病兒較前明顯減少，醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對誤食“海洋寶寶”的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不到位，無法準(zhǔn)確地與其他疾病相鑒別。

“海洋寶寶”又稱為“水養(yǎng)球”“生物球”，為基丙烯酸化學(xué)物質(zhì)，在水中浸泡數(shù)小時(shí)后，可“長大”幾倍甚至數(shù)十倍，富有彈性且不易捏碎。本例病兒誤食“海洋寶寶”后，“海洋寶寶”在病兒的胃及十二指腸中吸收水分而膨脹變大，無法順利通過十二指腸，從而導(dǎo)致十二指腸擴(kuò)張、遠(yuǎn)端梗阻。趙正等[4]曾報(bào)道過5例因誤食“生物球”異物導(dǎo)致腸梗阻并行手術(shù)治療的病例。除此之外，李敏[5]報(bào)道1例病兒誤食“海洋寶寶”后中毒，導(dǎo)致胃腸、腎臟、神經(jīng)功能損害，并繼發(fā)感染，病程中出現(xiàn)抽搐、嗜睡。雖然目前誤食此類異物的病兒較前明顯減少，但是誤食“海洋寶寶”的臨床癥狀和體征應(yīng)引起臨床警惕和注意，要仔細(xì)詢問病兒病史，降低誤診率，提高診斷率，避免延誤病情和診治。