董琳，汪曲，涂丹娜，王麗，姜勇超

3湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院、襄陽市中心醫(yī)院兒科，湖北 襄陽441021

全面發(fā)育落后（GDD）是嬰幼兒時(shí)期存在的一種慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?］，主要是指小于5 歲的兒童發(fā)育過程中在社會(huì)交往、適應(yīng)性行為、語言等發(fā)育方面至少出現(xiàn)兩個(gè)發(fā)育落后于同齡兒2 個(gè)月以上，其發(fā)病率約為1%～3%［2-3］，作為一個(gè)暫時(shí)性診斷，GDD 的早期神經(jīng)癥狀并不明顯，且病因復(fù)雜，與環(huán)境、遺傳等多種因素密切相關(guān)，而遺傳因素主要包括染色體結(jié)構(gòu)及數(shù)目異常、單基因病、多基因病、異常等，環(huán)境因素主要包括腦外傷和社會(huì)文化心理因素［4-5］。若早期得不到及時(shí)并且有效的康復(fù)治療，GDD 病兒在語言、視覺、聽覺等發(fā)育方面明顯落后于同年齡的正常兒童，且隨著年齡增長(zhǎng)，部分病兒可進(jìn)展為腦性癱瘓或智力發(fā)育障礙等。Vojta 是一種保守且效果持久的誘導(dǎo)性治療高危病兒的療法，通過將病兒的病態(tài)模式轉(zhuǎn)變?yōu)闊o痛模式，從而減少病兒因運(yùn)動(dòng)困難引起的能量使用障礙［6］。語言認(rèn)知訓(xùn)練是以行為主義學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)，制定適合病兒的針對(duì)性訓(xùn)練計(jì)劃，從而提高兒童的動(dòng)手能力、交際能力、語言能力等。因此，本研究通過聯(lián)合Vojta療法與語言認(rèn)知訓(xùn)練療法對(duì)全面發(fā)育落后的病兒進(jìn)行治療后，對(duì)病兒的運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年6 月至2017 年6 月黃岡市中心醫(yī)院第一次就診被判定為GDD 的病兒73例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。對(duì)照組36 例，男18 例，女18 例，年齡（31.35±1.92）個(gè)月；觀察組37例，男19例，女18例，年齡（30.62±2.01）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選孩童的年齡必須在5歲以下，并且要符合智力低下的診斷標(biāo)準(zhǔn)：智商［（IQ）值均低于人群2倍標(biāo)準(zhǔn)差，有中度或中度運(yùn)動(dòng)延遲或運(yùn)動(dòng)障礙］；②符合臨床上對(duì)GDD病兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③已獲得參與本次研究病兒父母的同意；④無試聽障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患先天性疾?。ɡ纾合忍煨孕呐K病）；②病兒患有癲癇、腦癱、遺傳病、嬰兒型脊髓性肌萎縮癥等；③腦震蕩及顱內(nèi)感染等疾病造成的智力低下；④無法配合相關(guān)活動(dòng)，依從性較差。兩組病兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 治療方法 使用S-S 語言發(fā)育落后評(píng)價(jià)法和Gesell發(fā)育量表對(duì)病兒的發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估。對(duì)照組病兒實(shí)施常規(guī)語言認(rèn)知訓(xùn)練，根據(jù)情況制定個(gè)體化訓(xùn)練計(jì)劃，采取治療者和病兒一對(duì)一的模式對(duì)病兒進(jìn)行治療，依據(jù)病兒的個(gè)體差異、運(yùn)動(dòng)能力及患病程度制定適合病兒的系統(tǒng)化訓(xùn)練方案。訓(xùn)練內(nèi)容及教具的選擇根據(jù)Gesell發(fā)展量表測(cè)試提示病兒所處的年齡段為基礎(chǔ)，同時(shí)遵循正常兒童發(fā)育規(guī)律。訓(xùn)練主要包括：（1）聽知覺訓(xùn)練：在距離病兒耳朵10～15 cm 處使用不同的道具制造聲源，給予3～4 s 刺激，停頓2～3 s，重復(fù)3 次，促使病兒感受并能夠左右尋找聲音；在遠(yuǎn)離孩子的地方呼喚孩子的名字，向孩子拍手示意，引導(dǎo)孩子找到聲音的方向，促使孩子積極模仿簡(jiǎn)單的動(dòng)作。（2）視覺訓(xùn)練：在最初的訓(xùn)練中，用色彩鮮艷的燈或者閃光燈吸引病兒的注意力，并緩慢地向左或向右移動(dòng)玩具，吸引病兒隨著玩具左右移動(dòng)，然后選用體積更小的玩具，重復(fù)上述操作。（3）觸覺訓(xùn)練：使用具有較強(qiáng)刺激感的道具（毛球、毛刷等）能夠使病兒感受到刺激的物品，強(qiáng)化病兒雙手的感知能力。（4）記憶力訓(xùn)練：早期訓(xùn)練主要集中于促使病兒熟悉家中的人，然后再到生活中常用的物品，逐步擴(kuò)大范圍并重復(fù)，以加強(qiáng)病兒對(duì)熟悉人的記憶。（5）上肢功能訓(xùn)練：首先培養(yǎng)病兒手部的抓握意識(shí)，幫助病兒抓握玩具，吸引病兒注意或?qū)⑼婢叻旁诓簾o法輕易拿到的地方，引導(dǎo)病兒去拿。等孩子有了抓取物品的意識(shí)后，可以訓(xùn)練對(duì)指捏，使用大拇指、食指與中指，三指配合抓取小物體。（6）語言訓(xùn)練：語言訓(xùn)練的前提是交際。在初始階段，先建立一定眼神交流，然后利用兒童自然快樂反應(yīng)形成愛撫行為訓(xùn)練。對(duì)處詞匯學(xué)習(xí)階段的病兒來說，應(yīng)使用兒童容易理解和接受的早期幼兒語，敦促病兒學(xué)會(huì)主動(dòng)索取或給予，在和兒童使用語言溝通的過程中，必要的時(shí)候也可使用手勢(shì)引導(dǎo)。在訓(xùn)練的早期階段，從簡(jiǎn)單的模仿開始，然后再教病兒指認(rèn)身邊熟悉的人和物，接著引導(dǎo)病兒發(fā)一些簡(jiǎn)單的音，并重復(fù)訓(xùn)練，強(qiáng)化病兒的發(fā)音能力，在病兒能夠簡(jiǎn)單地理解和表達(dá)日常生活中常用的名詞之后，進(jìn)一步擴(kuò)充病兒的詞匯量，從單詞句逐漸擴(kuò)展為雙詞句，逐步提高兒童語言的理解和表達(dá)能力。兩組病兒均連續(xù)訓(xùn)練6 個(gè)月，每次30 min，一周兩次。觀察組在給予語言認(rèn)知訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上實(shí)施Vojta療法：通過激活某些整體和固有的運(yùn)動(dòng)模式或復(fù)合體（如發(fā)射爬行或發(fā)射滾動(dòng)），從而引起整個(gè)身體的橫紋肌收縮，并與中樞系統(tǒng)堅(jiān)決的協(xié)調(diào)。壓迫刺激病兒身體對(duì)應(yīng)的特殊位置，在左右兩側(cè)對(duì)肩峰的腹部邊緣進(jìn)行壓力樣刺激。使病兒處于俯臥位，頭部旋轉(zhuǎn)30°，支撐在額頭隆起上，伴隨著頸椎的被動(dòng)伸展。面?zhèn)壬现陔殴顷P(guān)節(jié)內(nèi)彎曲角度大于120°，但小于135°。手臂被綁架到30°。肘關(guān)節(jié)彎曲45°。這樣，肱骨的內(nèi)上髁就躺在地上，構(gòu)成了一個(gè)支撐點(diǎn)。掌側(cè)的前臂平面與地面接觸。在反射性爬行的起始位置，手臂的縱軸指向胸椎后凸的頂點(diǎn)。枕側(cè)的上肢沿著軀干自由地躺著。手和手指關(guān)節(jié)的位置也是自由的。枕側(cè)下肢在髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)處彎曲（支撐在股骨內(nèi)側(cè)上髁上），面部側(cè)下肢平臥在地面上。向運(yùn)動(dòng)觸發(fā)區(qū)施加壓力的方向?yàn)椋罕硞?cè)、內(nèi)側(cè)和尾側(cè)，即向胸椎后凸的頂點(diǎn)方向。刺激激發(fā)的上髁骨膜受體，這些模式是從不同的位置（俯臥位、仰臥位和患者側(cè)臥時(shí)）觸發(fā)的，而且只有在特定的刺激下才能觸發(fā)。它們包含所有的運(yùn)動(dòng)部件：自動(dòng)姿勢(shì)控制、垂直和相位運(yùn)動(dòng)。每天1 次，每次25 min，接受連續(xù)為期6 個(gè)月的治療。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前，采用SS評(píng)分和Gesell神經(jīng)心理發(fā)育量表評(píng)定病兒的DQ值。以下是SS評(píng)分的三個(gè)指標(biāo)：語言理解、語言表達(dá)和操作能力。Gesell小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表觀察病兒的神經(jīng)肌肉或感覺系統(tǒng)是否有缺陷并對(duì)病兒的發(fā)育商進(jìn)行評(píng)分，Gesell發(fā)育量表包括大運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)能力、言語、個(gè)人-社交行為和精細(xì)動(dòng)作5 個(gè)能區(qū)（發(fā)育商DQ＝發(fā)育年齡/實(shí)際年齡×100）。DQ＞85為正常；55～75為輕度缺陷；40～54 為中度缺陷；25～39 為重度缺陷。采用PEABODY 運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表的5 項(xiàng)指標(biāo)對(duì)治療前后的病兒的運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行測(cè)試。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Prism 5.0 版本進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量結(jié)果均采用xˉ±s。治療前后發(fā)育商和運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表5 項(xiàng)指標(biāo)間的比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，兩組治療前后的差值比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)的方法；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Gesell 發(fā)育量表DQ 值的比較治療前兩組DQ 值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組Gesell 發(fā)育量表DQ 值差值明顯，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 全面發(fā)育落后病兒73例觀察組與對(duì)照組治療前后Gesell發(fā)育量表DQ值比較/（%，）

表1 全面發(fā)育落后病兒73例觀察組與對(duì)照組治療前后Gesell發(fā)育量表DQ值比較/（%，）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)36 36治療前53.64±9.89 55.04±10.24 1.918＞0.05治療后60.52±11.03 68.53±10.85 7.876＜0.05差值6.88±1.14 13.49±0.61 5.958＜0.05

2.2 兩組治療前后S-S法各項(xiàng)DQ值的比較 治療前兩組S-S 語言理解、語言表達(dá)及操作能力三項(xiàng)指標(biāo)的DQ值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組三項(xiàng)指標(biāo)的DQ 值均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2～4。

表2 全面發(fā)育落后病兒73例觀察組與對(duì)照組治療前后語言理解DQ值比較/（%）

表2 全面發(fā)育落后病兒73例觀察組與對(duì)照組治療前后語言理解DQ值比較/（%）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)36 36治療前47.49±0.175 47.99±0.327 1.332＞0.05治療后56.81±0.302 61.79±0.141 9.695＜0.05差值9.32±0.127 13.8±0.186 8.363＜0.05

表3 全面發(fā)育落后病兒73例觀察組與對(duì)照組治療前后語言表達(dá)DQ值比較/（%，）

表3 全面發(fā)育落后病兒73例觀察組與對(duì)照組治療前后語言表達(dá)DQ值比較/（%，）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)36 36治療前45.44±0.143 45.89±0.369 1.148＞0.05治療后54.82±0.475 61.18±0.488 9.337＜0.05差值8.03±0.332 15.29±0.119 8.819＜0.05

表4 全面發(fā)育落后病兒73例觀察組與對(duì)照組治療前后操作能力DQ值比較/（%）

表4 全面發(fā)育落后病兒73例觀察組與對(duì)照組治療前后操作能力DQ值比較/（%）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)36 36治療前53.44±0.307 52.83±0.200 1.683＞0.05治療后61.48±0.190 63.76±0.205 7.260＜0.05差值8.04±4.400 10.93±0.005 5.577＜0.05

2.3 兩組治療前后PEABODY 發(fā)育量表的五項(xiàng)指標(biāo)比較 兩組姿勢(shì)、移動(dòng)、實(shí)物操作、抓握及視覺運(yùn)動(dòng)整合治療前后比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 聯(lián)合治療前后全面發(fā)育落后病兒PEABODY發(fā)育量表五項(xiàng)指標(biāo)的比較

3 討論

全面發(fā)育落后（GDD）是由多種病因引起的一種相對(duì)常見的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可能有產(chǎn)前、圍產(chǎn)期、產(chǎn)后或不確定因素，導(dǎo)致語言、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知、社會(huì)交往和日常生活活動(dòng)等多個(gè)發(fā)育領(lǐng)域的損害［7］。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，它在1 歲以下兒童中的流行率為1%～3%。GDD 的診斷與治療所耗費(fèi)用也非常昂貴，但如果可以早期診斷和治療，可以很大程度上降低患者的治療成本［8］。目前，對(duì)于GDD的治療手段主要包括小腦電刺激、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法治療等。然而，考慮到GDD 兒童通常有兩個(gè)或更多的功能損傷，常規(guī)對(duì)病兒的語言理解能力及運(yùn)動(dòng)能力的改善見效慢，且治療周期長(zhǎng)［9］，康復(fù)效果并不十分理想。而目前對(duì)全面發(fā)育落后（GDD）的研究，雖然在技術(shù)上有了新的進(jìn)步，特別是在基因研究領(lǐng)域，但是臨床評(píng)估及干預(yù)仍然是指導(dǎo)研究的關(guān)鍵［10］。因此，本研究就聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法和語言認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)全面發(fā)育落后病兒進(jìn)行干預(yù)，觀察聯(lián)合干預(yù)對(duì)病兒治療效果會(huì)有明顯的改善。

由于嬰幼兒腦組織發(fā)育尚不成熟，具有較強(qiáng)的腦部可塑性和較大的腦補(bǔ)代償能力，但由于其異常運(yùn)動(dòng)能力并不固定，因此病兒的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)處于發(fā)育階段，在一定程度上是具有良好的可塑性。物理療法是目前公認(rèn)的治療嬰兒體位對(duì)稱的常用方法［11］。然而，尚無證據(jù)證明其可以聯(lián)合語言認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)全面發(fā)育落后的病兒存在治療效果。Vojta 療法是通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及感覺刺激等方式來對(duì)病兒實(shí)施干預(yù)的一種存在一定特殊性的運(yùn)動(dòng)治療方法，該療法具有目的性好和組織性強(qiáng)的特點(diǎn)，可以提升GDD兒童的基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力。誘導(dǎo)病兒建立正確的運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)和基本反射［12］。Kiebzak等［13］也發(fā)現(xiàn)通過Vojta療法可以治療嬰幼兒的姿勢(shì)不對(duì)稱，而我們?cè)谡Z言認(rèn)知訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用Vojta 療法通過激活整體和固有的運(yùn)動(dòng)模式或復(fù)合體［14］，從而引起你給個(gè)身體的橫紋肌收縮，并與中樞系統(tǒng)堅(jiān)決的協(xié)調(diào)從而達(dá)到一中疊加的治療效果，更加有利于病兒的恢復(fù)及預(yù)后。

在本研究中，我們通過對(duì)本院所收治的96例被診斷為全面發(fā)育落后的病兒使用Vojta 聯(lián)合語言認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)病兒的運(yùn)動(dòng)能力和語言表達(dá)方面進(jìn)行干預(yù)治療，對(duì)病兒的視覺、聽覺、記憶、運(yùn)動(dòng)以及認(rèn)知能力進(jìn)行針對(duì)性的治療，促進(jìn)病兒多方面功能區(qū)域的發(fā)育，所得結(jié)果發(fā)現(xiàn)Vojta聯(lián)合語言認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)病兒運(yùn)動(dòng)能力的改善程度明顯優(yōu)于單純使用語言認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)病兒的改善程度。

綜上所述，對(duì)于需要進(jìn)行干預(yù)治療的病兒采用Vojta聯(lián)合語言認(rèn)知訓(xùn)練進(jìn)行治療效果更佳，能有效地對(duì)提升疾病的治療效果及預(yù)后，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣使用。