李俊杰，張 弼，馬 斌，袁海峰

（1.寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，銀川 750021；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院脊柱骨科，銀川 750004）

布魯氏菌病是由布魯氏桿菌感染人導(dǎo)致的人畜共患傳染病，多流行于牧區(qū)[1]。布魯氏桿菌感染可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)等損害[2-4]。它可侵犯脊柱進而引發(fā)嚴(yán)重的布魯菌性脊柱炎，其發(fā)生率占布魯桿菌病的2%～65%[5-6]。布魯菌性脊柱炎患者臨床表現(xiàn)常累及脊髓、神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)，甚至截癱。脊柱結(jié)核（spinal tuberculosis）是肺外結(jié)核的好發(fā)部位，也是極其嚴(yán)重的危害人類健康的感染性疾病。兩種疾病在臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)上均缺乏特異性，且較為相似，易引起誤診、誤治，導(dǎo)致患者病程遷延，治療效果較差，出現(xiàn)嚴(yán)重的后果從而影響患者生活質(zhì)量[4，7-8]。本研究對布魯菌性脊柱炎與脊柱結(jié)核患者的臨床資料進行回顧性分析，以期為其鑒別診斷提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2013年1月至2019年4月確診并收治的布魯菌性脊柱炎患者（布病組）與脊柱結(jié)核患者（結(jié)核組）各116例。所有納入的研究對象均根據(jù)患者病史、查體及輔助檢查確診為布魯菌性脊柱炎或脊柱結(jié)核。

1.2 方法

比較兩組患者一般臨床資料（性別、年齡、職業(yè)、病程）、VAS評分、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果。

實驗室檢查包括（1）術(shù)前炎性指標(biāo)：紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和C-反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）；（2）特異性指標(biāo)：試管凝集實驗（serum agglutination test，SAT）和T淋巴細胞酶聯(lián)免疫斑點試驗（T-SPOT.TB）。SAT應(yīng)用于布魯菌性脊柱炎的診斷；T-SPOT.TB主要用于脊柱結(jié)核的診斷。影像學(xué)檢查包括脊柱X線、CT和MRI檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Z檢驗。計數(shù)資料以例（構(gòu)成比或率）表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

與結(jié)核組相比，布病組患者男性更多、年齡更大、病程更短、腰腿痛程度更嚴(yán)重（P均＜0.05）。兩組患者職業(yè)分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.05），且均以農(nóng)民最多見，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［例（%）］

2.2 兩組患者臨床癥狀比較

兩組患者臨床癥狀相似，且均以腰痛最常見。兩組患者腰痛、盜汗、乏力、體質(zhì)量減輕比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），布病組患者的神經(jīng)癥狀、發(fā)熱、牛羊接觸史比例均高于結(jié)核組（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀比較［例（%）］

2.3 兩組患者炎性指標(biāo)比較

布病組患者CRP和ESR水平均高于結(jié)核組患者（P均＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者炎性指標(biāo)比較（±s）

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2.4 SAT和T-SPOT.TB方法的診斷價值評估

兩組232例患者中有204例行SAT檢查，其中116例經(jīng)臨床結(jié)果確診（標(biāo)準(zhǔn)診斷）為布魯菌性脊柱炎。SAT診斷布魯菌性脊柱炎的靈敏度為98.28%，特異度為98.86%，見表4。

表4 SAT與臨床診斷布魯菌性脊柱炎結(jié)果比較

兩組232例患者中有131例行T-SPOT.TB檢查，其中84例經(jīng)臨床及病理確診（標(biāo)準(zhǔn)診斷）為脊柱結(jié)核。T-SPOT.TB診斷脊柱結(jié)核的靈敏度為88.10%，特異度為48.94%，見表5。

表5 T-SPOT.TB與病理診斷脊柱結(jié)核結(jié)果比較

2.5 兩組患者發(fā)病部位和節(jié)段分布

布魯菌性脊柱炎發(fā)病最常累及腰椎，占64.66%，且以單節(jié)段最多見，占86.21%；脊柱結(jié)核炎發(fā)病也常累及腰椎，占48.28%，且以單節(jié)段最多見，占69.82%，見表6、表7。

表6 兩組患者發(fā)病部位比較［例（%）］

表7 兩組患者發(fā)病節(jié)段比較［例（%）］

2.6 影像學(xué)表現(xiàn)

布魯菌性脊柱炎患者X線片可見病椎椎板影模糊，椎間隙無狹窄。CT矢狀位可見病椎椎板骨破壞呈蟲蛀樣改變，可見多發(fā)、類圓形低密度灶，破壞灶邊緣有增生硬化帶，軸位呈典型的“花邊椎”。MRI可見椎體信號改變，一般無明顯椎旁膿腫形成，布病組共14例（12.07%）形成椎旁膿腫，見圖1。

圖1 布魯菌性脊柱炎患者影像圖片

脊柱結(jié)核患者X線片可見病椎骨破壞影，椎間隙狹窄。CT矢狀位可見病椎骨破壞嚴(yán)重，無硬化帶，并呈后凸畸形。MRI可見椎體信號改變，椎旁膿腫形成并壓迫脊髓，結(jié)核組共74例（63.79%）形成椎旁膿腫，見圖2。

圖2 脊柱結(jié)核患者影像圖片

3 討論

布魯菌性脊柱炎與脊柱結(jié)核病在臨床表現(xiàn)上和影像學(xué)等表現(xiàn)上存在著許多相似性，在布魯菌性脊柱炎發(fā)病率較低的地區(qū)，臨床上容易將布魯菌性脊柱炎誤診為脊柱結(jié)核。近年來，布魯菌性脊柱炎的發(fā)病率逐漸升高，全國各地均有布魯菌性脊柱炎的相關(guān)報道[9]。因此，根據(jù)臨床特征對兩種疾病進行鑒別診斷以避免誤診、誤治非常必要。

本研究發(fā)現(xiàn)，布魯菌性脊柱炎患者男性多于女性，這與國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果一致[10-11]?？赡芘c農(nóng)牧區(qū)男性多從事畜牧業(yè)活動、接觸傳染源機會相對較多有關(guān)。布魯氏菌主要宿主是牛羊豬等牲畜，牧民接觸病畜時，病菌可通過接觸處破損的皮膚或污染的食物進入人體而發(fā)生感染。布魯菌性脊柱炎患者發(fā)病平均年齡大于脊柱結(jié)核患者，與劉宇[12]研究結(jié)果一致。職業(yè)分布上，兩種疾病均多發(fā)于農(nóng)民，布魯氏菌病好發(fā)于畜牧業(yè)發(fā)達地區(qū)。

布魯菌性脊柱炎患者臨床表現(xiàn)常以腰痛、乏力、發(fā)熱（多為波狀熱）、盜汗為主。脊柱結(jié)核的典型臨床表現(xiàn)包括腰痛、腰背部活動受限以及結(jié)核中毒的其他典型全身癥狀（乏力，體重減輕，低熱，盜汗等）[13]。這兩種疾病的臨床癥狀較為相似，并無特異性的臨床表現(xiàn)，往往將其誤診為腰椎非特異性感染、腰椎結(jié)核等。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的腰痛、盜汗、乏力、體質(zhì)量減輕比例無差異，布魯菌性脊柱炎患者腰痛程度重于脊柱結(jié)核患者，與何少波等[14]研究結(jié)果一致。臨床中若患者腰痛程度劇烈，止痛藥物效果不佳，可考慮為布魯菌性脊柱炎。布魯菌性脊柱炎患者的發(fā)熱比例高于脊柱結(jié)核患者。布魯菌性脊柱炎患者發(fā)熱多呈波狀熱，且多有牛羊接觸史；而脊柱結(jié)核患者發(fā)熱多為午后低熱，且常有肺結(jié)核病史或家族中有結(jié)核病史患者[14]，這也為兩者的鑒別提供了重要參考依據(jù)。

在實驗室檢查方面，感染性疾病的炎性指標(biāo)CRP和ESR值均不同程度升高。布魯菌性脊柱炎患者的CRP、ESR水平均高于脊柱結(jié)核患者，考慮可能與布魯氏桿菌可入血并累及全身多部位，引起機體的炎性反應(yīng)較大，而結(jié)核病灶多局限于局部增殖并進行破壞有關(guān)。T-SPOT.TB診斷脊柱結(jié)核的靈敏度和特異度分別為88.10%和48.94%，低于李寶田等[15]的研究結(jié)果，考慮可能與試劑儀器或送檢率有關(guān)，但該檢驗方法目前仍作為診斷脊柱結(jié)核的有效指標(biāo)[14]。SAT診斷布魯菌性脊柱炎患者的靈敏度和特異度分別為98.28%和98.86%，表明該診斷方法具有極高的靈敏度與特異度，對于布魯菌性脊柱炎的診斷有重要意義。因此，在臨床工作中，可將T-SPOT.TB及SAT作為兩種疾病鑒別診斷的常用指標(biāo)。

在影像學(xué)表現(xiàn)上，X線片是脊柱骨科疾病最常用的檢查方法。早期布魯菌性脊柱炎在X線片上表現(xiàn)為上下椎板的邊緣模糊毛糙，椎間隙無明顯狹窄；晚期可表現(xiàn)為相鄰椎體終板和椎體的骨破壞及椎間隙狹窄，與脊柱結(jié)核在X線片上表現(xiàn)相似。由于平片診斷率較低，兩種疾病的影像學(xué)鑒別主要依靠CT和MRI表現(xiàn)。兩者的發(fā)病部位均最常見于腰椎，且以累及單節(jié)段最多見。兩者影像學(xué)在形態(tài)上的差別：（1）布魯菌性脊柱炎在CT表現(xiàn)上無明顯椎體壓縮征象，無脊柱后凸畸形，骨破壞灶多為2～5 cm，為多發(fā)、類圓形低密度灶，破壞灶邊緣可見增生硬化帶，多分布在椎體邊緣，新生骨中又見新破壞灶，呈“花邊椎”特征性改變[16]。脊柱結(jié)核CT表現(xiàn)：椎體骨破壞嚴(yán)重，死骨形成，無增生硬化帶及新生骨，椎間隙明顯狹窄或消失，可見后凸畸形。（2）布魯菌性脊柱炎MRI表現(xiàn)：病椎在T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號，少有椎旁膿腫形成，且椎旁膿腫范圍一般較小，冠狀位呈“淚滴狀”[17]。脊柱結(jié)核MRI表現(xiàn)：病椎信號異常，骨破壞嚴(yán)重，可見椎旁膿腫形成，范圍較大，多壓迫脊髓。由于布魯菌性脊柱炎與脊柱結(jié)核在各自早、晚期影像學(xué)表現(xiàn)上各不相同，且兩者在不同時期影像學(xué)表現(xiàn)相似，如晚期布魯菌性脊柱炎與早期脊柱結(jié)核影像學(xué)相似，因此無法單純通過影像學(xué)表現(xiàn)進行鑒別診斷。

兩種疾病的早期病變，由于椎體破壞不嚴(yán)重，脊柱穩(wěn)定性好，無脊髓壓迫等并發(fā)癥，均可及時口服相應(yīng)藥物，標(biāo)準(zhǔn)化治療效果較好、安全性高。如未早期發(fā)現(xiàn)、早期診治，隨著病情拖延，可能出現(xiàn)脊柱椎體的嚴(yán)重破壞，引起患者脊髓、神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，從而影響患者生活質(zhì)量。雖然目前手術(shù)治療這兩種疾病的療效已得到證實，但兩種疾病手術(shù)方式還是有所不同。若出現(xiàn)誤診、誤治，由于治療方式的不同再加病灶處的細菌并未被徹底消滅，殘存的病灶會繼續(xù)發(fā)展，破壞椎體，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗，給患者的身心帶來巨大的傷害。因此，早期明確診斷、對癥治療顯得尤為重要。

綜上所述，兩種疾病有許多相似性，不能單純通過某一指標(biāo)進行鑒別診斷。可將本研究中疾病的臨床特征（病史、年齡、性別、腰痛VAS評分）、影像學(xué)表現(xiàn)和實驗室檢查指標(biāo)（ESR、CRP值、SAT和T-SPOT.TB）作為鑒別診斷的依據(jù)進行綜合判斷。