馮昱，梁小玲，李少杰，李夢琪，胡安安，吳志遠(yuǎn)

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科，廣東 湛江，524000）

壓力性損傷（Pressure injury ）又稱為壓力性潰瘍、褥瘡、壓瘡，好發(fā)于年老體弱、脊髓損傷等長期臥床或坐輪椅的患者，壓瘡常累及皮下組織，肌肉及骨骼而經(jīng)久不愈形成慢性難愈合性創(chuàng)面，簡稱慢性創(chuàng)面。隨著我國人口老齡化的進(jìn)程加速，慢性病人群數(shù)量大幅增加，因自身或外在因素導(dǎo)致長期臥床的患者數(shù)量明顯增多，其中多數(shù)為中老年人群，因其溝通能力減弱，自身感覺、痛覺遲鈍，且長期臥床，自身組織修復(fù)能力的降低，大大加重了創(chuàng)面組織修復(fù)和傷口愈合的難度，久而久之損傷的創(chuàng)面不能夠通過正常的創(chuàng)面愈合過程而達(dá)到愈合，進(jìn)展為慢性難愈性創(chuàng)面[1-2]。慢性創(chuàng)面因其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程迂長、牽扯學(xué)科多、治療費(fèi)用及難度大，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及工作，加重家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[3]。

目前對于壓力性損傷創(chuàng)面的治療方法為創(chuàng)面清創(chuàng)后保守?fù)Q藥治療、抗感染、物理治療、擇期手術(shù)治療等等，慢性創(chuàng)面逐漸因其本身多學(xué)科、多機(jī)制等特點(diǎn)，其治療方案趨向于綜合性。近年來，國內(nèi)外許多學(xué)者進(jìn)行過多種嘗試，如換藥時(shí)聯(lián)合新型傷口敷料，又亦如使用人工真皮、脂肪源性干細(xì)胞、（Vacuum Sealing Drainage，VSD ）等，但仍難以獲得令人滿意的效果，且慢性創(chuàng)面有感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重可導(dǎo)致膿毒癥等并發(fā)癥的發(fā)生，危及患者的生命。富血小板纖維蛋白（platelet‐rich fibrin，PRF ）相較于富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP ），制備過程中不需要任何外源物質(zhì)，安全性及便捷性提高，其特有的抗炎因子、纖維蛋白成分以及生長因子的緩釋性，在創(chuàng)面愈合中具有更好的效果[4]。本文對PRF 的特性、壓力性損傷創(chuàng)面形成的機(jī)制、PRF 在慢性壓力性損傷創(chuàng)面運(yùn)用及作用機(jī)制等方面進(jìn)行綜述。

1 PRF

PRF 是2001年由法國科學(xué)家Choukroun 等人發(fā)現(xiàn)，是繼第一代血小板衍生物富血小板血漿（PRP）后的第2代血小板濃縮制品。在無外源性添加劑的情況下，全血經(jīng)過1次離心后，直接分離得到介于頂端的上清液層與底端血漿層之間的纖維蛋白凝膠。有文獻(xiàn)報(bào)道PRP 存在抗凝因子可導(dǎo)致正常傷口愈合過程的延遲[5]，而第二代血小板濃縮物是一種缺乏凝血因子的血小板濃縮物，也就是富血小板纖維蛋白（PRF）[6]。PRF 為淡黃色纖維凝膠，其三維網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)的特殊性有利于組織細(xì)胞的遷移、增殖和分化，同時(shí)內(nèi)含大量抗炎因子，可降低組織感染、促進(jìn)細(xì)胞再生與修復(fù)。

血小板在組織創(chuàng)傷的愈合過程中具有重要作用，而PRF 中有富含大量的血小板、細(xì)胞因子及生長因子，對組織損傷的修復(fù)有顯著促進(jìn)作用。PRF具有的獨(dú)特三維結(jié)構(gòu)中網(wǎng)絡(luò)了大量血小板，當(dāng)這些血小板被激活時(shí)便能不斷釋放各種生長因子，如血小板源性生長因子-AB（Platelet-derived Growth Factor，PDGFAB ）、轉(zhuǎn)化生長因子‐β (Transforming Growth Factor，TGF‐β)、胰島素樣生長因子1（Ⅰnsulin‐like Growth Factor，IGF-1）、血管內(nèi)皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF ）等等，以 上生 長因子可在創(chuàng)面愈合時(shí)促進(jìn)細(xì)胞分化與增殖；同時(shí)也可釋放纖維蛋白、纖粘連蛋白(Fibronectin，F(xiàn)N)、玻連蛋白等促進(jìn)創(chuàng)面愈合和細(xì)胞分泌的活性蛋白[7-10]。PRF 中血小板的回收率高達(dá)97%，其中充斥大量纖維蛋白，纖維蛋白聚合形成獨(dú)特的三維立體纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步促進(jìn)細(xì)胞的遷移與增殖，血小板中的細(xì)胞因子隨著纖維蛋白的溶解逐漸釋放，具有緩釋作用[11-12],延長作用時(shí)間從而促進(jìn)傷口組織愈合。

2 慢性壓力性損傷創(chuàng)面形成機(jī)制

慢性難愈性創(chuàng)面是不能通過正常愈合機(jī)制治愈的創(chuàng)面，如糖尿病足、壓力性損傷、放射性潰瘍、靜脈性潰瘍等等。慢性創(chuàng)面因組織缺血、缺氧、感染等因素導(dǎo)致機(jī)體免疫能力與細(xì)菌致病能力處于一種相對平衡的狀態(tài)，是愈合過程停留在炎癥階段而無法進(jìn)展的結(jié)果[13-14]。壓力性損傷是指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)[15]，創(chuàng)面遷延不愈進(jìn)展為慢性創(chuàng)面，臨床上脊髓損傷、年老體弱、骨折制動(dòng)、外科手術(shù)等活動(dòng)受限患者是發(fā)生壓瘡的高危人群。壓力性損傷的機(jī)制據(jù)現(xiàn)階段研究大致有以下4種學(xué)說。

2.1 血管阻塞缺血學(xué)說

組織受壓變形后該部位的毛細(xì)血管血流被阻斷導(dǎo)致局部缺血缺氧進(jìn)而形成壓力性損傷[16]；與此同時(shí)皮膚微小的損害或磨損均可導(dǎo)致外周微血管血栓的形成，進(jìn)而導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血。長時(shí)間組織的缺血、缺氧易導(dǎo)致細(xì)胞壞死及相關(guān)細(xì)胞代謝產(chǎn)物的堆積，從而引起內(nèi)皮細(xì)胞通透性的增加，最終導(dǎo)致組織間滲出、炎癥反應(yīng)及表皮的剝脫及壞死。

2.2 再灌注學(xué)說

受壓后局部組織及細(xì)胞缺血、缺氧，待去除壓力、血液再灌注后氧自由基及細(xì)胞內(nèi)鈣超載導(dǎo)致細(xì)胞二次損傷，進(jìn)一步造就了壓力性損傷。

2.3 局部代謝障礙學(xué)說

組織毛細(xì)血管受壓后血管部分或完全閉塞，致使組織的氧和營養(yǎng)供應(yīng)不足；同時(shí)水及大分子營養(yǎng)物質(zhì)的輸入、輸出失衡，血漿膠體滲透壓及組織液靜水壓改變，最終導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損傷。局部缺血阻礙了淋巴液和組織間液的相互交換，細(xì)胞代謝產(chǎn)物及有毒物質(zhì)在創(chuàng)面區(qū)域堆積，使局部滲透壓改變，導(dǎo)致液體流向周圍的組織間隙進(jìn)而產(chǎn)生組織細(xì)胞水腫，甚至細(xì)胞壞死，最終出現(xiàn)壓力性損傷[17]。

2.4 細(xì)胞機(jī)械變形學(xué)說

多數(shù)壓力性損傷學(xué)說強(qiáng)調(diào)血管及血流對局部創(chuàng)面的影響，但表皮卻無血管分布又可適應(yīng)缺氧環(huán)境，無法用血管學(xué)說所解釋。Bouten 等[18]首先提出細(xì)胞變形、細(xì)胞損傷與壓力性損傷產(chǎn)生有關(guān)。Breuls 等[19]對骨骼肌壓力性損傷模型的研究也進(jìn)一步驗(yàn)證了該理論。表皮細(xì)胞受到某個(gè)作用力持續(xù)性的擠壓后，細(xì)胞內(nèi)外液體平衡被打破，出現(xiàn)細(xì)胞腫脹變形，最終出現(xiàn)壓力性損傷。

3 PRF 在慢性壓力性損傷中的運(yùn)用及作用機(jī)制

2019版《壓力性損傷預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》明確提出：“考慮應(yīng)用富血小板血漿以促進(jìn)壓力性損傷的愈合 ”，富血小板血漿（PRP ）近年來被廣泛運(yùn)用于慢性創(chuàng)面的治療并取得了良好效果[15]。而PRF 是繼PRP 后新一代血小板衍生物制品，是從自體靜脈血中提取產(chǎn)生，且不需要任何添加劑，同時(shí)避免了免疫排斥與過敏的可能[20]；其獨(dú)特的三維立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)加上內(nèi)部蘊(yùn)含大量生長因子，在促進(jìn)創(chuàng)面愈合時(shí)，可緩慢釋放內(nèi)在生長因子，延長PRF在創(chuàng)面的作用時(shí)間[21-23]。

PRF 中包含100多種生物活性分子，其主要為PDGF、TGF‐β、IGF-1、VEGF和EGF 等等，這些生長因子在組織再生中具有特定的作用。PDGF作為絲裂原，調(diào)節(jié)間充質(zhì)細(xì)胞、成骨細(xì)胞等的有絲分裂；同時(shí)在膠原酶的分泌、膠原的合成等方面起到調(diào)控作用，另外還能刺激巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的趨化，是細(xì)胞遷移、增殖和存活的重要調(diào)節(jié)劑[24]。TGF‐β及其受體在創(chuàng)面修復(fù)的各個(gè)階段均發(fā)揮多重調(diào)控作用；在創(chuàng)面修復(fù)增殖期內(nèi)，成纖維細(xì)胞是主要的修復(fù)細(xì)胞，而TGF‐β1是其最強(qiáng)的趨化因子[25]；在重塑期，TGF‐β1誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)的重構(gòu)。IGF-1在傷口愈合中起著積極的作用，主要為調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖與分化，促進(jìn)糖蛋白、膠原蛋白及其他蛋白的合成。VEGF 是一種特異性促血管內(nèi)皮生長因子，有效刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、分化，促進(jìn)組織血管生成同時(shí)刺激新生血管形成。此外，由于PRF 具備的獨(dú)特的立體三維結(jié)構(gòu)，PRF可以緩慢且持續(xù)的分泌各類生長因子和細(xì)胞因子，在整個(gè)創(chuàng)面修復(fù)的過程中均可發(fā)揮調(diào)控作用。綜上所述，PRF 內(nèi)所含的生長因子在慢性創(chuàng)面愈合過程中對于創(chuàng)面內(nèi)在細(xì)胞、上皮細(xì)胞及新生血管有著至關(guān)重要的作用。

PRF 中含有的白細(xì)胞及免疫因子可對抗局部創(chuàng)面的感染，促進(jìn)受損組織的愈合。有研究表明局部致炎因子可激活PRF 中的白細(xì)胞，從而有效抑制炎癥反應(yīng)，對抗創(chuàng)面的感染［26］。此外，在炎癥反應(yīng)初期白介素‐1β（Ⅰnterleukin‐1β）可以聚集白細(xì)胞，進(jìn)而改善局部炎癥［27］。在抗感染與炎癥反應(yīng)時(shí)，腫瘤壞死因子‐α（Tumor Necrosis Factor‐α）與相應(yīng)的受體結(jié)合后，通過調(diào)控NF‐κB 信息傳導(dǎo)通路，誘導(dǎo)IL-6的生成，從而介導(dǎo)炎癥反應(yīng)［28］。

總而言之，對于壓力性損傷的慢性創(chuàng)面，PRF不僅可以通過內(nèi)在的生長因子調(diào)控創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長，而且可借助其內(nèi)部富含的白細(xì)胞對局部感染及炎癥進(jìn)行清除，進(jìn)一步加速創(chuàng)面的愈合。

4 問題與展望

本綜述所展示的研究均表明PRF 在慢性壓力性損傷創(chuàng)面中具有良好的治療潛力，相較于其他血小板濃縮物，PRF 制備簡單，價(jià)格低廉，無任何添加劑，同時(shí)避免免疫排斥、過敏、交叉感染及倫理道德等問題，但筆者在實(shí)際操作過程中發(fā)現(xiàn)有待解決之處：1.對于相同制備方法下，不同患者靜脈血制備PRF存在一定差異，可能與靜脈血離體時(shí)間、患者血小板數(shù)量及質(zhì)量、體外抗凝、基礎(chǔ)疾病等有關(guān)；2.需及采及用，若能研究出便捷且安全保存PRF 的方法后就可將進(jìn)一步擴(kuò)展其治療用途；3.PRF 具有獨(dú)特的立體空間結(jié)構(gòu)，可作為藥物支架，這是未來可進(jìn)一步研究的方向。4.PRF 為淡黃色膠凍狀，柔軟、可塑性強(qiáng)，可涉及其他類型自體敷料無法覆蓋的創(chuàng)面?？偠灾?，PRF 在治療壓力性損傷創(chuàng)面又或者慢性創(chuàng)面上的潛能毋庸置疑，相信不久的將來會(huì)出現(xiàn)更多相關(guān)研究，我們靜候其佳音。