曾鵬慧，蔣萍，田消消，全水悅，李向榮，尤 艷

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150001)

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥，主要好發(fā)于青少年，約占全球人數(shù)的9.4%[1]。痤瘡炎性皮損消失后遺留的紅色皮損稱為痤瘡后紅斑（erythema after acne,PAE ）。持續(xù)炎癥導致膠原組織水腫、毛細血管的擴張及新生、表皮修復，光線折射等是PAE的主要形成因素。PAE一般持續(xù)2-6月，甚至更久，并可在此基礎上形成瘢痕，對患者身心健康有較大影響。國內外對其治療方式進行了較多探索，但缺乏匯總和比較。

1 痤瘡后紅斑的光電治療

1.1 HOPSL

痤瘡后紅斑主要發(fā)色團是氧合血紅蛋白，它在可見光下有三個吸收峰：418 nm、542 nm 和577 nm 。577 nm 高功率光泵半導體激光（HOPSL）可特異性靶向結合氧合血紅蛋白，且黑素小體對其吸收較少，其穿透深度較淺，不易留下色沉。Rungsima Wanitphakdeedecha[1]等在一項雙面、隨機對照研究中，納入了21例PAE 患者，治療側面部按照1 mm光斑，掃描模式，80%覆蓋，能量：12-15J/cm2，脈寬：30ms，2個脈沖，1月治療1次，共進行3次治療，對側未予以任何治療。在治療2個療程后1個月，治療側紅斑指數(shù)下降(EI下降17%)，對照側(EI下降11%)，激光治療側的平均EI 已經(jīng)顯著低于非治療側(P=0.007)。不良反應為治療過程中的輕微不適和持續(xù)約30分鐘的一過性面部紅斑。在Gulbahar Sarac[2]等人的研究中，單次的該激光治療也顯示對PAE的有效性。服用異維A 酸后也不需洗脫期，單次能量可達到22J/cm2，安全性良好,但仍需要根據(jù)患者皮膚的分型選擇適宜的能量。

1.2 PDL

585nm、595nm 脈沖染 料激光（Pulsed dye Laser PDL ）是治療痤瘡后紅斑的常用手段。585nm PDL可通過上調轉化生長因子β抑制炎癥和誘導膠原形成，促進成纖維細胞或微血管損傷繼而愈合，誘導真皮膠原重塑，從而達到消退痤瘡后紅斑的目的。585nm PDL 在治療過程中需要達到“紫癜”才被認為是有效的。595nm PDL 可以在較長時間內靶向較大口徑血管內的血紅蛋白，逐漸的皮膚加熱和均勻的凝血有助于提供非紫癜性結果，更容易被患者所接受。Yoon HJ[3]等人在納入20例痤瘡后紅斑患者后，用595 nm PDL 連續(xù)兩次治療，每4周一次，光斑7 mm，脈沖寬度10ms，能量9.5～11J/cm2,平均紅斑指數(shù)在第一次治療后從基線的（516.97±51.49）下降到（449.21±111.69）(P＜0.05)，有統(tǒng)計學意義。不良反應僅有一過性紅斑和水腫，在24h內消失。在Park KY[4]等人的研究中也證實了595nmPDL 在痤瘡后紅斑的治療效果及安全性和高耐受性。該研究所使用的595nm PDL 相關參數(shù)與上述研究的基本一致，通量為9～11J/cm2。然而在Ramrada Lekwuttikarn[5]等人的研究中，595nm PDL 治療后，治療側和未治療側痤瘡后紅斑的變化無統(tǒng)計學意義，研究中使用的595nm PDL 的參數(shù)與前兩個研究的差別主要在于其能量較低，只有8 J/cm2。這提示我們在應用595nm PDL 治療痤瘡后紅斑時應根據(jù)皮膚類型選擇適當?shù)哪芰?，皮膚類型分級越低能量選擇越高，能量過小會導致穿透不夠深入，影響?zhàn)畀徍蠹t斑的消退。但由于PDL 的染料制備復雜昂貴，其使用受到較多限制，需要更多簡易和經(jīng)濟的方式。

1.3 1064-nm Nd:YAG

長脈沖釹：釔鋁石榴石(Nd:YAG) 1064nm 激光，因其較長的波長，具有更深的穿透作用，常用作嫩膚。其可以通過選擇性光熱作用破壞痤瘡后紅斑的血管成分，上調轉化生長因子‐β促進其消退。Napith Chalermsuwiwattanakan[6]等人的研究中將受試者一側面部使用：長脈沖1064-nm Nd:YAG 光斑7 mm，脈沖寬度為5ms，能量密度為30J/cm2，結合冷風冷卻；另一側使用：595nm PDL 光斑7 mm，脈沖持續(xù)時間10ms，能量密度8.5J/cm2，配合動態(tài)冷卻裝置20/20，兩組都間隔2周進行，共3次治療。結果顯示，在治療第4周時，兩組的紅斑指數(shù)均顯著下降，但兩組之間沒有顯著差異(P=0.229)。兩組的痤瘡紅斑分級也較基線顯著下降，兩組間無明顯差異。1064 nm Nd:YAG 治療側患者不良反應發(fā)生較少，包括超過24小時的紅斑、干燥和雙側出現(xiàn)燒灼感。在595nmPDL側，但有一名患者因無法忍受不良反應退出，有3名Fitzpatrick 4型皮膚參與者出現(xiàn)燒傷，但在6周后完全恢復。在這項研究中，長脈沖1064-nm Nd:YAG 的疼痛評分更低，有更多的患者傾向于選擇該治療方式。國內也有相關研究證實長脈沖1064-nm Nd:YAG、Q開關1064nm 激光對痤瘡后紅斑的療效。這提示我們該激光可以達到和595nmPDL 相似的效果，但出現(xiàn)不良反應嚴重程度較輕，具有更高的安全性。

1.4 點陣激光

點陣激光主要針對血管中的水分，在真皮中產(chǎn)生較許多的微小致熱帶（micro thermal zone MTZ ），MTZ 隨機頻繁的直接擊中真皮血管，達到消退痤瘡后紅斑的目的。在Park KY[7]等人的的研究中，選擇了1550 nm 的鉺玻璃點陣激光(Sellas，Dinona Inc.，韓國首爾)，100MTZ/cm2、14mJ/cm2與595nm PDL作為對照組，兩種治療方法均治療3次，每次間隔4周。結果顯示兩組在紅斑指數(shù)的消退程度上無明顯差異。但在患者自身評價中，點陣激光組以91.7%高于PDL組的75%，更傾向于選擇非剝脫點陣激光。兩者的不良反應輕微，包括刺痛、發(fā)紅、結痂，但均在1周內消失，且不需要采取任何治療。在國內的一項研究中[8]，研究者使用了1565nm 非剝脫點陣激光，200～250MTZ/cm2、40～50 J/cm2，正方形光斑，不重疊，共治療4次，每次間隔4周，也取得了較好的效果。通過這些研究，可以認為與PDL 相比，點陣激光比PDL治療PAE，更容易被患者接受，且點陣激光兼具治療痤瘡后瘢痕的作用。

1.5 IPL

強脈沖光（Intense Pulsed Light IPL ）是一組400-1200nm 的非相干多色光源，被廣泛用于治療各種皮膚色素沉著和血管疾病。R.Karthik[9]等使用560 nm 濾波片，能量25-46J/cm2，脈寬4.5-5ms、脈沖延遲10-20ms，治療PAE，每3周進行一次，取得了良好的效果，且不良反應較少。國內外已有較多文獻證明IPL的有效性和安全性。在另外的研究中，將IPL與紅藍光照射、多磺酸粘多糖軟膏等相結合可取得更佳的治療效果。在近期一項研究中指出[10]，超光子強脈沖光的治療效果或強于IPL 。在該項研究中，治療組選用AOPT超光子400～600 nm 和800～1200nm 波長濾光片，雙脈沖波,脈寬4.5 ms，脈沖延遲45ms，總能量密度10～16 J/cm2，治療結束后，該組的紅斑指數(shù)低于對照組IPL，差異有統(tǒng)計學意義。IPL因其操作簡單，幾乎沒有誤工期，現(xiàn)在的光子操作平臺又增加了420nm 的濾波片，該波段的光對痤瘡的治療有較好的療效，根據(jù)患者的皮膚狀態(tài)可以選擇不同的波段，使治療更加個性化，面部綜合改善效果較好。

1.6 其他激光

在國內最近的一項研究中[11]，染料窄譜脈沖光（Dye-PL ）在與IPL 治療痤瘡后紅斑的療效對比中更勝一籌，治療能量密度和術中疼痛感輕于IPL組。還有學者將調Q 脈沖激光與多波段IPL 治療相比較，兩組的療效相當，副作用也較小，但由于調Q激光在改善皮膚屏障方面有更好的效果，耐受性較差的患者可以優(yōu)先選擇調Q 激光。在另一項研究中585nm Q 開關激光治療痤瘡后紅斑中顯示有效，且未出現(xiàn)紫癜形成，但該研究樣本量較少，需要進一步探究[12]。

2 其它物理治療方式

2.1 射頻微針

射頻微針（Fractional Microneedling Radiofrequency FMR)可通過直接或間接(通過降低IL-8)途徑導致NFVEGFB 表達下調，減輕痤瘡后紅斑的炎癥反應達到消退痤瘡后紅斑的目的。Seonguk MⅠN[12]等人在一項回顧性研究中，納入25名未接受FMR，只接受過口服或外用藥物治療，27名治療期間接受過FMR治療（敷貼器尖端含49個絕緣微針，1cm2，1MHz，2級(5W)到3級(7.5W)，曝光時間50-70ms，每療程進行3次治療，每次間隔4周，共2個療程。紅斑的光度測量顯示，與基線和對照組相比，F(xiàn)MR 治療后發(fā)紅持續(xù)減少。FMR 治療組的紅斑指數(shù)(p=0.002))比對照組顯著降低[13]。

2.2 高能射頻

高能射頻可以抑制基質金屬蛋白酶（MMPs），該酶可以調節(jié)刺激血管通透性的炎癥過程。在一項研究中，有26名痤瘡后紅斑的患者，雙頰每周接受一次雙頻超聲治療，功率1.0 W/cm2、頻率：1/3 MHz 雙頻，持續(xù)4周。隨訪4周后，紅斑指數(shù)下降具有統(tǒng)計學意義（P=0.023）且過程中未觀察到與該治療相關的不良反應[14]。

這兩類治療方式運用在PAE 中的數(shù)據(jù)還較少，需要進一步探討其有效性和安全性。目前治療PAE的物理方式，還是集中于各種光電治療。

3 痤瘡后紅斑的局部藥物治療

3.1 氨甲環(huán)酸

氨甲環(huán)酸可通過抑制促炎細胞因子(IL-6和腫瘤壞死因子α)和血管生成減少紅斑，在Deepak Jakhar 等人的研究中，使用氨甲環(huán)酸注射液（(500mg/5ml ）與0.9%的NaCl 注射液配置成5%濃度的氨甲環(huán)酸溶液，室溫避光保存，每晚一次涂抹于患處，痤瘡后紅斑在6-8周內逐漸變淡[15]。

3.2 噻嗎洛爾

噻嗎洛爾是一種β腎上腺素受體拮抗藥，具有誘導血管收縮和抑制新生血管生成的作用，被應用于嬰兒血管瘤的治療。在T.P.Afra 等人的研究中將5%噻嗎洛爾滴眼液睡前涂抹于痤瘡后紅斑處，在12周后，痤瘡后紅斑幾乎消失，且可以改善色素沉著，未觀察到不良反應[16]。

3.3 α1受體激動劑

α1受體激動劑具有收縮血管的作用，且有研究顯示其具有抗炎特性，可達到消退痤瘡后紅斑的目的。一項研究將1.5%羥甲唑啉、應用于40名痤瘡后紅斑的患者，左側用1.5%OXZ 脂質體基底部外用，并與右側外用脂凝膠作對照，每天2次，為期12周，發(fā)現(xiàn)治療側較對照側明顯減退。不良反應包括涂抹部位紅斑、干燥、瘙癢、蒼白、反彈和反常紅斑等，發(fā)生概率約4.2%，在治療前4周內發(fā)生率最高，以后逐漸消失。在更早的研究中[17]，選擇性α2受體激動劑酒石酸溴莫尼也被應用于痤瘡后紅斑的治療中，并在動物模型上顯示出抗炎能力。

3.4 甘油辛基抗壞血酸(GOVC)

甘油辛基抗壞血酸(GOVC)是一種新型的維生素C衍生物，在體外具有穩(wěn)定的抗氧化、抗痤瘡、抗黑素合成的作用。一項研究招募了10名PAE的患者，GOVC/APP/TP 復合洗劑每天兩次涂在尋常痤瘡患者的右側，療程為3個月，各觀察指標評分的差異定為改善評分，痤瘡后紅斑的改善評分，右側為5分，左側2分，改善效果明顯。研究中未觀察到不良反應[18]。

3.5 他克莫司

他克莫司是一種大環(huán)內酯類鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑，可以抑制血管內皮生長因子(VEGFR),具有潛在的抑制血管生成的作用。在一項研究中，將他克莫司用于痤瘡后紅斑的患者，在5-7周時紅斑明顯減少，且在隨后14周的隨訪中，未觀察到復發(fā)，也沒觀察到嚴重的不良反應[19]。藥物治療因為其簡單便宜，可能更容易被接受，但因其復發(fā)率及作用效果單一，以及起效時間較長、患者依從性要求高，受到一定限制。

痤瘡后紅斑的治療仍具有挑戰(zhàn)性，根據(jù)其發(fā)生的原因，兼具抗炎和抑制血管生成及破壞血管成分的治療可能會痤瘡后紅斑有較好的療效。在臨床治療中，要結合患者的經(jīng)濟承受能力、依從性、等各方面原因選擇最佳的治療方案。