田群英

引言

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正式實施至今，我國醫(yī)療衛(wèi)生制度正在不斷健全。我國公立醫(yī)院作為公益性社會機構，遵循公益性質與社會效益原則，以人民健康至上，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療服務水平，邁向高質量效率型發(fā)展之路，著力解決“看病難、看病貴”問題。2009年至今，國家衛(wèi)計委、財政部等有關部門，針對深化改革陸續(xù)出臺一系列政策文件，對醫(yī)院加強財務監(jiān)管，實行全面預算管理，提升精細化管理水平提出要求。但是在諸多因素的影響下，公立醫(yī)院全面預算管理還是存在一些問題，必須突破困境、解決問題，更好地完成預算相關工作，充分發(fā)揮資金使用效益，同步實現(xiàn)公益性與經濟性目標。本文就此展開分析與論述。

一、公立醫(yī)院全面預算管理相關理論概述

（一）全面預算管理

公立醫(yī)院是提供公共醫(yī)療服務的社會服務組織，具有明顯的公益性，承擔滿足群眾就醫(yī)需求的重任。全面預算管理是以戰(zhàn)略規(guī)劃為導向，以預算為主要手段，統(tǒng)籌安排資金使用、科學規(guī)劃收支項目，集預算、控制、考核等為一體的管理系統(tǒng)，覆蓋各項經營活動，其基本流程有制定預算目標、預算編報、預算執(zhí)行等。

（二）公立醫(yī)院全面預算管理的特征

公立醫(yī)院全面預算管理的特征如下：1.預算管理與戰(zhàn)略銜接，且具有權威性，需經過層層把關、嚴密審批，建立健全制度體系，上至醫(yī)院管理層，下至基層責任科室，應當全力配合預算相關工作，否則全面預算管理會流于形式；2.全員參與、全面覆蓋，貫穿醫(yī)療業(yè)務活動全過程，實現(xiàn)過程動態(tài)監(jiān)控，在全體職員的協(xié)同作用下，形成合力管理，為實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展總目標而共同努力；3.綜合平衡內外因素，符合國家醫(yī)療衛(wèi)生政策的要求，以醫(yī)療市場的變化為導向，同時設置適應醫(yī)院自身的各項指標，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務水平與預算管理水平。

（三）公立醫(yī)院全面預算管理的作用

1.實施全面預算管理是大勢所趨，醫(yī)院各部門、各科室之間形成相互配合、相互督促的關系，強化內部信息與溝通，將大量信息數(shù)據(jù)整合，集中優(yōu)勢資源，優(yōu)化資源結構，各科室編制科室預算，由上級審核，合理配置資源，提高資源利用率；2.遵循經濟規(guī)律，協(xié)調社會與經濟效益，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性以及服務性；3.樹立預算制度權威性，培養(yǎng)醫(yī)院全體職工的全面預算意識；4.全過程管控醫(yī)療活動，提高預算資金合理使用效益，促進增收節(jié)支，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃；5.明確責任與權力，設立預算績效考核目標，綜合考量，約束預算責任主體，調動職工的積極性；6.逐漸分解任務、詳細劃分責任，保持部門目標與醫(yī)院運營目標高度一致，同時加強財務管理監(jiān)督，為戰(zhàn)略目標落地保駕護航，推動醫(yī)院長久穩(wěn)定發(fā)展。

二、公立醫(yī)院全面預算管理存在的問題

（一）全面預算組織體系不完善

公立醫(yī)院大力推行全面預算管理，現(xiàn)已從預算編制到預算考評，形成較為完整的流程，但是通過分析與調查可知，具體實施過程中還是存在一些問題。例如M公立醫(yī)院，將精細化理念融入預算管理當中，預算管理模式發(fā)生一定變化，然而實質上還是顯得較為粗放，不能滿足新時代發(fā)展對醫(yī)院預算工作的需求，該院并未建立完善全面預算組織體系，導致預算管理效果不佳。預算管理工作由財務部牽頭，因缺少上下聯(lián)動的體系，在崗位限制、溝通不暢等因素影響下，財務人員無法對各部門、各科室乃至整個醫(yī)院的運營情況有更加全面的了解，上級部門監(jiān)督、協(xié)調作用不明顯，權力集中于歸口部門，以各部門上報預算為準，其真實性、準確性難以考量。或者是由財務部門多參考歷史數(shù)據(jù)，對上年度科室上報預算與完成情況進行總結與整理，沒有與具體工作情況相對應，難以反映醫(yī)院運行實際，不利于之后的預算編制、預算執(zhí)行等。

（二）預算編制不科學，方法單一

2019年以前，公立醫(yī)院實行醫(yī)院會計制度，財務會計權責發(fā)生制原則進行院內預算。自2019年政府會計制度實施以來，公立醫(yī)院以收支平衡原則編制預算，收入部分編制采用財務會計取數(shù)，總支出部分選擇財務會計和預算會計數(shù)據(jù)相結合。但是因新制度實施經驗缺乏，加上新舊制度銜接不到位，醫(yī)院預算編制過程還是出現(xiàn)漏洞，預算編制科學性不足。一是各科室預算編制方法選擇不當，多數(shù)情況下只是簡單參考以往財務數(shù)據(jù)，采取較為單一的編制方法，如增量預算法，導致預算編制根本不能起到實際指導作用，淪為單純的“院級預算”。如某醫(yī)院醫(yī)療收入編制，以增量預算法為主，只考慮簡單易行，無法對下一年度的收入情況進行預測，編制過程中未能全面考慮出入院人次、床位使用等指標，導致預算與實際出現(xiàn)一定偏差。二是各歸口職能部門各自為政，往往只關注本部門的預算情況，全面預算意識較為薄弱，甚至為了申請更多的經費，虛假填報預算申請表，造成資源浪費、預算編制與實際支出的出入偏大。

（三）預算執(zhí)行控制缺失，執(zhí)行效力不佳

預算執(zhí)行控制可以說是全面預算管理最核心的環(huán)節(jié)，決定預算管理最終效果。但是有的醫(yī)院預算基礎薄弱，對預算執(zhí)行情況的監(jiān)督與控制不到位，致使預算執(zhí)行進度不理想，根本無法貫徹落實。分析某醫(yī)院支出項目預算數(shù)和執(zhí)行數(shù)，可知其衛(wèi)生材料費、人員經費等超預算情況嚴重，而人員招聘費、網(wǎng)絡安全建設費等預算金額遠高于執(zhí)行金額，甚至還有部門無執(zhí)行金額。歸根結底，是因預算執(zhí)行控制缺失，缺乏剛性約束，過程十分松散，未能形成事前、事中與事后控制的閉環(huán)，預算管理的計劃、協(xié)調等作用不能充分發(fā)揮，不利于預算管理工作的有序推進；預算調整過于頻繁，調整審批流程不嚴謹，或者是周期過長，越級審批、未提交預算申請就隨意調整預算的行為時有發(fā)生；預算執(zhí)行分析不夠深入，前期只是簡單地匯總財務數(shù)據(jù)，無法反映醫(yī)院收支；權責利劃分不清，缺少預算責任追究機制，加上一線人員參與度低，出現(xiàn)問題不能問責到人，協(xié)調難度大，最終導致預算目標實現(xiàn)難、預算執(zhí)行效力不佳。

（四）培訓不足，復合型人才缺失

與2019年之前實行醫(yī)院會計制度下的預算管理模式相比，正式啟用政府會計制度，醫(yī)院預算工作發(fā)生明顯變化，加上全面預算管理的理論與實踐逐漸豐富，對醫(yī)院相關人員專業(yè)水平、學習能力、職業(yè)素養(yǎng)等提出更高要求。但是現(xiàn)階段部分醫(yī)院復合型人才缺失，加上醫(yī)院內部培訓不足，尤其是缺少針對預算管理的專題培訓，現(xiàn)有預算工作人員的知識體系未更新，預算管理仍是停留在財務層面，對醫(yī)療服務項目、業(yè)務活動等掌握不足。各科室配備的預算人員，負責對接工作，但整體來看專業(yè)水平還有待提升。公立醫(yī)院推行全面預算管理，應當以更加專業(yè)的管理團隊為保障，復合型人才缺失成為阻礙全面預算管理落地實施的關鍵性因素之一。

（五）預算管理信息化建設有待加強

“互聯(lián)網(wǎng)+”時代，智能財務的提出標志著先進信息技術已經廣泛應用于財務會計領域，全面預算管理同樣需要以信息技術為依托，建立預算管理信息系統(tǒng)，采取信息化手段，提升工作效率與質量。盡管大多數(shù)醫(yī)院已經在各部門、各科室引入信息化設備，但是預算管理信息化建設仍有待加強，預算數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、加工、處理等沒有實現(xiàn)全過程自動化。甚至一定程度上還會以手工統(tǒng)計為主，即財務人員或者預算管理人員，將各項活動的數(shù)據(jù)信息整理到EX C EL表格中，經過仔細核對，分析是否出現(xiàn)預算超支或者無預算的項目。財務系統(tǒng)與預算管理系統(tǒng)相獨立，數(shù)據(jù)信息不能實現(xiàn)雙向反饋與一定程度上共享，中間環(huán)節(jié)耗時長，工作難度也會增加，人為操作失誤也會導致關鍵數(shù)據(jù)信息丟失、信息不對稱等，無法確保預算數(shù)據(jù)準確無誤。

三、新形勢下公立醫(yī)院全面預算管理優(yōu)化建議

（一）完善全面預算組織體系，明確責任劃分

公立醫(yī)院推行全面預算管理，以國家政策文件為指導，以本院中長期戰(zhàn)略規(guī)劃為導向，不僅要將全面預算意識融入文化建設中，而且要結合醫(yī)院自身優(yōu)勢，利用現(xiàn)有資源，找準方向，逐步完善全面預算組織體系，明確劃分部門層級的權限與責任，為全面預算管理的落地實施提供堅實保障。以某三甲醫(yī)院為例，為了彌補原有模式的缺陷，該院突出自身特色，利用人力資源豐富、技術力量雄厚等優(yōu)勢，結合本院預算管理實施情況，完善“三級科室”全面預算組織體系，不同層級主要職責不一、權力范圍不同：一級預算為預算管理委員會，屬于最高層級，負責制定預算相關制度、審查預算方案、提出預算編制方針等；二級預算為預算管理辦公室，設立在財務部門，由各部門負責人組成，負責編制預算草案、下達預算控制數(shù)、監(jiān)控預算執(zhí)行、定期編報財務分析報告等；三級預算為各責任科室，包括臨床科室、醫(yī)輔科室等，負責編制科室預算、執(zhí)行預算、及時上報數(shù)據(jù)等。此外，該院還設置督查小組，負責更深層次、更加全面的監(jiān)督工作，要求各科室全力配合。構建完善全面預算管理組織體系后，該院預算管理相關工作井然有序地開展，甚少出現(xiàn)責任不明、流程混亂、效率低等現(xiàn)象，預算管理水平得到提升。

（二）優(yōu)化預算編制流程，確保預算編制科學性

新政府會計制度正式施行后，公立醫(yī)院根據(jù)“雙基礎”、“雙報告”要求，秉承著收支平衡原則，做好預算編制工作，提高其科學性與準確性?；谛轮贫?，醫(yī)院首先應細化指標任務，采取指令式分解、協(xié)商式分解等方法，將任務分解至各科室、各部門以及各崗位，實現(xiàn)權責明晰；其次，根據(jù)具體的工作內容，完成財務預算平衡分配工作，對現(xiàn)有預算編制流程進行優(yōu)化，注重財務會計與預算會計的有效對接；再者，結合成本與效益，立足于醫(yī)院實際以及部門、科室預算情況，選擇適宜的編制方法。若是成本允許，盡可能以零基預算法為主，提高醫(yī)院相關人員的”投入一產出”意識，制定合理的戰(zhàn)略目標，節(jié)約不必要的開支，激發(fā)各部門、各科室參與預算編制的創(chuàng)造性；最后，嚴格審查責任科室填報的預算申請表，與詳細的業(yè)務計劃進行比對，找出是否存在虛假填報的情況，一經發(fā)現(xiàn)，應當給予嚴懲，防止發(fā)生資源嚴重浪費、預算編制與實際支出的出入過大等問題。

（三）加強預算執(zhí)行控制，提升預算執(zhí)行效力

公立醫(yī)院應形成事前、事中、事后控制的閉環(huán)，對預算執(zhí)行的全過程進行跟蹤監(jiān)控。預算審批控制為事前行為，即嚴格規(guī)范審批流程，若是與相關規(guī)定不符，必須及時作出修正；事中控制為動態(tài)監(jiān)控過程，涉及到與預算支出有關的各項業(yè)務，資金支付以預算資金為保障，約束超預算、超計劃的支出行為，各部門、各科室無權改變支出用途，始終把握關鍵控制點，可借助信息系統(tǒng)，實現(xiàn)無死角的過程管控，提高預算執(zhí)行效率；預算執(zhí)行最終階段，應實行事后控制，對執(zhí)行過程中的各項問題進行匯總與深入分析，積累經驗，并為下一年度的預算工作做好準備。預算分析調整同樣十分重要，某公立醫(yī)院引入PDCA循環(huán)理論，展開預算分析，確定對象、收集資料、分析指標、發(fā)現(xiàn)差異、找出原因、制定措施，對于因政策變更或者突發(fā)事件導致的偏差，可適度提高預算靈活性，嚴格按照正規(guī)的預算調整審批流程，遞交方案、說明原因，經上級審批后予以調整。

（四）培養(yǎng)復合型人才，提高財會人員專業(yè)技能

基于新政府會計制度的全面預算管理，專業(yè)性、復雜性更強，因此醫(yī)院應當培養(yǎng)復合型的管理人才，既要對醫(yī)院實際運營有充分了解，專業(yè)技術過硬，又要熟悉管理學、經濟學等，更應熟練操作各個軟件與系統(tǒng)，以豐富的人力資源為支撐，為預算工作的順利開展保駕護航。一要加大培訓力度，定期組織預算管理方面的專題培訓，要求全體職工積極參加，提升個人素質能力，掌握最新業(yè)務處理方法，鼓勵職能部門深入臨床科室，強化內部溝通與交流，做好業(yè)務指導；二要規(guī)范化的進行優(yōu)秀人員選拔、錄用，提高招聘門檻，對全面預算管理了解程度、預算方面工作經驗、醫(yī)院業(yè)務流程熟悉程度等提出要求，為醫(yī)院財務管理團隊注入新的力量；三要注重增強財會人員信息化能力，理論與實踐相結合，使他們可采取信息化手段，進行數(shù)據(jù)采集、加工與處理，實時分析。

（五）加強預算管理信息化建設，提升預算管理水平

全面預算管理強調全面覆蓋，涉及醫(yī)院所有項目與業(yè)務活動，工作量大，同樣對數(shù)據(jù)傳遞及時性、數(shù)據(jù)準確度等要求偏高?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”時代，大數(shù)據(jù)、A I等技術的涌向，為全面預算管理的落地實施提供有利條件，醫(yī)院應當加強預算管理信息化建設，將財務系統(tǒng)與預算系統(tǒng)對接，預算流程內置于信息系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享、可追溯，確保數(shù)據(jù)準確詳實，以強大的信息系統(tǒng)為支撐，打破各自為政的局面，提高工作效率與質量。編制環(huán)節(jié)，由系統(tǒng)自動化處理代替手工記賬，減輕工作壓力，快速錄入、整理、分析數(shù)據(jù)，避免人工輸入核算匯總造成的失誤，使得預算編制更加科學；預算執(zhí)行環(huán)節(jié)，利用線上流程審批，縮減中間環(huán)節(jié)，實行全過程跟蹤監(jiān)控，提高預算信息反饋速度，并自動匹配數(shù)據(jù)，掌握預算執(zhí)行進度，提前防范預算超支。

四、結束語

綜上所述，新形勢下大力推行并貫徹實施全面預算管理是我國公立醫(yī)院最為迫切與重要的任務，與醫(yī)院各類資源能否優(yōu)化配置、醫(yī)院精細化管理水平能否提高等密切關聯(lián)。若是公立醫(yī)院仍“以不變應萬變”的思路展開預算工作，那預算必然會演變成為痛苦的“數(shù)字游戲”，全面預算管理的作用根本無法發(fā)揮。公立醫(yī)院必須對全面預算管理有正確理解與定位，結合醫(yī)院特殊屬性與實際情況，分析相關問題，從多個角度出發(fā)，提出完善組織體系、加強預算執(zhí)行控制、培養(yǎng)復合型人才等優(yōu)化建議，全面落實預算管理，實現(xiàn)精細化、規(guī)范化管理，提升醫(yī)療服務質量與運營管理水平，從而進一步推動醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。