李勇陣 劉國(guó)明 錢(qián)源 陳峰 李緒文 季愛(ài)玉

[摘要] 目的 探討應(yīng)用骨折順勢(shì)復(fù)位法結(jié)合微創(chuàng)接骨板技術(shù)（MIPO）治療累及關(guān)節(jié)面跟骨骨折的近期效果。方法 對(duì)12例（14側(cè)）累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折應(yīng)用骨折順勢(shì)復(fù)位法結(jié)合克氏針撬撥，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面平整及跟骨長(zhǎng)度、寬度、高度和Bohler角、Gisane角;選擇縱向微創(chuàng)切口，采用MIPO技術(shù)放置解剖鋼板固定骨折。結(jié)果 12例（14側(cè)）病人術(shù)后無(wú)切口感染、壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后24 h跟骨長(zhǎng)度、跟骨高度、Bohler角、Gisane角明顯高于術(shù)前，跟骨寬度低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.552～17.011，Z=3.296、3.538，P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月隨訪，AOFAS踝-后足評(píng)分優(yōu)4側(cè)，良8側(cè)，可2側(cè)。結(jié)論 運(yùn)用骨折順勢(shì)復(fù)位法結(jié)合MIPO技術(shù)治療累及關(guān)節(jié)面跟骨骨折近期效果滿意。

[關(guān)鍵詞] 跟骨;骨折;骨折固定術(shù);微創(chuàng)接骨板技術(shù)

[中圖分類號(hào)] R683.42

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號(hào)] 2096-5532（2022）01-0046-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.017

跟骨骨折占人體全身骨折的1%～2%，占跗骨骨折的60%～65%，其受傷機(jī)制大多數(shù)為高處墜落跟骨與地面撞擊所致[1-3]。其中累及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占跟骨骨折的60%～75%[4]。跟骨骨折的治療主要為恢復(fù) Bolher 角、Gissane角和整體跟骨外形及力線，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是一種最常用的治療方法。應(yīng)用該技術(shù)治療，既不需要關(guān)節(jié)固定，也不需要長(zhǎng)期固定[5]。但是其術(shù)后易發(fā)生皮膚感染、重度軟組織損傷、長(zhǎng)時(shí)間術(shù)后疼痛等并發(fā)癥。因此，對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，臨床上在積極探索皮膚感染概率小、軟組織損傷少的微創(chuàng)手術(shù)治療。2019年3—8月，我們運(yùn)用張英澤等[6-7]提出的骨折順勢(shì)復(fù)位法和跟骨內(nèi)壓效應(yīng)理論，結(jié)合微創(chuàng)接骨板（MIPO）技術(shù)治療累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折12例，近期效果滿意。

1 資料和方法

1.1 一般資料

累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折病人12例（14側(cè)），男10例（12側(cè)），女2例（2側(cè)）;年齡21～62歲，平均（43.0±9.4）歲。本組病人全部為累及距下關(guān)節(jié)面的跟骨骨折。單側(cè)骨折10例，其中左側(cè)4例、右側(cè)6例，骨折類型為Sanders Ⅱ型3例、Ⅲ型6側(cè)、Ⅳ型1例;雙側(cè)2例，1例雙側(cè)為Sanders Ⅳ型，1例左側(cè)為Sanders Ⅲ型、右側(cè)為Sanders Ⅳ型。均為高處墜落傷，無(wú)合并其他部位損傷。12例病人術(shù)前均無(wú)基礎(chǔ)疾病。所有病人均于傷后4～8 d（平均（5.5±1.2）d）進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前應(yīng)用消腫藥物及抗凝藥物。術(shù)前行骨正側(cè)位、軸位X線平片及CT斷層、三維重建檢查（圖1A、B、C）。術(shù)前充分告知病人及家屬手術(shù)方式并簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

病人取平臥位，全身麻醉后上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。①擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)壁，恢復(fù)部分跟骨寬度（圖1D）：用一枚3.5 mm斯氏針行跟骨牽引，助手一手牽引小腿、一手將患側(cè)足置于踝關(guān)節(jié)功能位，于跟骨牽引處以紗布向足跟后下方牽拉，應(yīng)用骨折順勢(shì)復(fù)位固定方法[6]進(jìn)行手法復(fù)位，使得跟骨長(zhǎng)度和高度恢復(fù)并糾正內(nèi)翻畸形（圖1E、F）。于術(shù)中應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視，見(jiàn)跟骨長(zhǎng)度及高度恢復(fù)可。②通過(guò)跟骨結(jié)節(jié)向距下關(guān)節(jié)打入一枚3.0 mm克氏針，充分撬撥距下關(guān)節(jié)面（圖1G），術(shù)中C型臂X線機(jī)間斷透視，Bohler角及Gisane角恢復(fù)可，平行于該撬撥克氏針打入兩枚2.5 mm克氏針（圖1H、I），且將兩枚克氏針打入距骨內(nèi)，起到臨時(shí)固定的作用。③于外踝尖水平面、腓骨后緣延長(zhǎng)線至足底交界處行縱向手術(shù)切口（約3.0 cm），以骨膜剝離器將跟骨外側(cè)壁與皮下軟組織潛行剝離，切口插入一枚解剖鎖鎖定鋼板（圖1J），注意放置于腓骨長(zhǎng)短肌腱下以保護(hù)腓腸神經(jīng)，C型臂X線機(jī)透視鋼板位置合適。④于跟骨后側(cè)、距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)打入數(shù)枚螺釘，距離切口較遠(yuǎn)的螺釘可經(jīng)皮打入，C型臂X線機(jī)透視檢查螺釘長(zhǎng)度、鎖定鋼板大小是否合適。放置引流條，縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，24～48 h拔除引流條。術(shù)后3 d開(kāi)始患側(cè)踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。單側(cè)跟骨骨折病人術(shù)后1個(gè)月健側(cè)扶單拐下地行走，術(shù)后3個(gè)月去拐部分負(fù)重;雙側(cè)跟骨骨折病人于術(shù)后1個(gè)月坐位部分負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月扶助行器下地行走。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后24 h攝跟骨正側(cè)位及軸位X線平片，測(cè)量跟骨長(zhǎng)度、寬度、高度和Biohler角、Gisane角，并進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)跟骨整體形態(tài)恢復(fù)情況;記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。術(shù)后6個(gè)月隨訪，應(yīng)用美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS） 踝-后足評(píng)分系統(tǒng)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)：滿分100分，其中疼痛40分，功能50分，對(duì)線10分;評(píng)分90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSSAU軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)以[AKx-D]±s形式表示，數(shù)據(jù)間比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn);偏態(tài)分布計(jì)量資料結(jié)果以M（P25～P75）表示，數(shù)據(jù)間比較應(yīng)用配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

單側(cè)跟骨骨折手術(shù)時(shí)間為30～56 min，平均（42.50±5.31）min;雙側(cè)跟骨骨折平均手術(shù)時(shí)間65～74 min，平均（68.00±2.58）min;出血量46～68 mL，平均（58.33±5.48）mL。所有病人術(shù)后均無(wú)切口感染、壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)。手術(shù)后12～14 d拆除縫線。手術(shù)后24 h跟骨長(zhǎng)度、跟骨高度、Bohler角、Gisane角明顯高于術(shù)前，跟骨寬度低于術(shù)前，差異有顯著性（t=12.552～17.011，Z=3.296、3.538，P<0.05）。見(jiàn)表1和圖1K、L。

所有病人術(shù)后均獲得至少6個(gè)月隨訪，AOFAS踝-后足功能評(píng)分優(yōu)4側(cè)，良8側(cè)，可2側(cè)。

3 討 論

跟骨骨折約占所有骨折的2%，大多數(shù)病人都是累及關(guān)節(jié)的骨折。其受傷機(jī)制大部分是由距骨的軸向應(yīng)力所致，少數(shù)可能由扭轉(zhuǎn)暴力及跟腱或肌腱牽拉暴力造成[9]。目前，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方法包括傳統(tǒng)外側(cè)擴(kuò)大入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、微創(chuàng)小切病人，男，34歲。因外傷致左側(cè)足跟疼痛、活動(dòng)受限5 h入院。A、B：左側(cè)足跟CT斷層正側(cè)位影像;C：骨折類型Sanders Ⅲ型;D：恢復(fù)跟骨寬度;E：恢復(fù)跟骨高度;F：恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度;G：撬撥距下關(guān)節(jié)面;H：克氏針臨時(shí)固定關(guān)節(jié)面;I：術(shù)中X線透視跟骨整體形態(tài)恢復(fù)可;J：縱向切口及放置鋼板;K：術(shù)后24 h側(cè)位X線平片;L：術(shù)后24 h軸位X線平片，跟骨整體形態(tài)恢復(fù)可。

口接骨板固定和經(jīng)皮復(fù)位固定技術(shù)[10]。傳統(tǒng)的外側(cè)擴(kuò)大入路具有可在直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面、內(nèi)固定物置入牢固等優(yōu)點(diǎn)，但是存在較高概率手術(shù)切口皮膚壞死、感染進(jìn)而引起骨髓炎等風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，跟骨外側(cè)創(chuàng)面愈合依賴其周圍軟組織，而跟骨外側(cè)壁軟組織主要由跟骨外側(cè)動(dòng)脈供血[11]。傳統(tǒng)外側(cè)擴(kuò)大入路為L(zhǎng)型切口，由于跟骨外側(cè)動(dòng)脈非常纖細(xì)，并且接近L型切口的垂直臂[12]，術(shù)中極易損失該動(dòng)脈。盡管術(shù)中制作全層皮瓣和無(wú)接觸技術(shù)可對(duì)軟組織進(jìn)行保護(hù)，但廣泛的軟組織剝離致周圍血供破壞范圍較大，會(huì)引起術(shù)后切口周圍皮膚感染甚至壞死等相關(guān)并發(fā)癥。另有研究顯示，跟骨傳統(tǒng)外側(cè)入路術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%[13]?？紤]傳統(tǒng)外側(cè)擴(kuò)大入路手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較嚴(yán)重，目前臨床對(duì)于跟骨骨折的手術(shù)治療傾向于微創(chuàng)。目前，臨床應(yīng)用的微創(chuàng)治療跟骨骨折手術(shù)方法主要有經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘固定術(shù)、有限切開(kāi)復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定術(shù)、外固定架固定術(shù)和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)等[14]。經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘固定術(shù)適應(yīng)證狹窄，僅對(duì)單純位移性舌形骨折及SandersⅡ型骨折療效滿意，而對(duì)于復(fù)雜的跟骨骨折不建議采用[15]。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)是借鑒經(jīng)皮球囊椎體成形術(shù)原理，運(yùn)用骨水泥維持復(fù)位后骨塊，LABBE等[16]運(yùn)用該種方法治療跟骨骨折獲得較好療效;但是其適應(yīng)證較為狹窄，僅適用于Sanders Ⅱ型和部分Sanders Ⅲ型骨折;并且有學(xué)者提出其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥不明確，術(shù)中如何精確復(fù)位骨塊需要進(jìn)一步研究[17]。

跟骨骨折治療需要解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度、寬度和高度，矯正跟骨內(nèi)外翻畸形[18]。張英澤[6]及杜晨關(guān)[19]提出的骨折順勢(shì)復(fù)位理論核心為：①?gòu)?fù)位方向與肢體軸線一致;②復(fù)位力量符合軟組織與骨關(guān)節(jié)的運(yùn)行軌跡，復(fù)位力量大且均衡持續(xù);③利用骨折周圍的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織封套作用將牽引力轉(zhuǎn)化為擠壓、推頂作用使骨折自然復(fù)位。在臨床實(shí)踐中，我們體會(huì)：應(yīng)用雙手?jǐn)D壓跟骨內(nèi)外側(cè)壁，恢復(fù)部分跟骨寬度;應(yīng)用3.5 mm的斯氏針牽引跟骨，對(duì)跟骨長(zhǎng)度、高度進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)矯正內(nèi)外翻畸形。以上復(fù)位動(dòng)作可使跟骨的整體形態(tài)部分恢復(fù)，對(duì)于塌陷的距下關(guān)節(jié)面，則應(yīng)用克氏針在間斷X線透視下進(jìn)行撬撥復(fù)位。SANDERS[20]提出跟骨骨折后關(guān)節(jié)面臺(tái)階移位<3.0 mm可視為近解剖復(fù)位。我們術(shù)中將復(fù)位后X線透視距下關(guān)節(jié)面<3.0 mm視為解剖復(fù)位。本文12例病人術(shù)后6個(gè)月隨訪，均無(wú)距下關(guān)節(jié)疼痛。本文根據(jù)跟骨內(nèi)壓效應(yīng)理論放置鋼板，即運(yùn)用跟骨內(nèi)部的壓縮力恢復(fù)寬度，與外側(cè)形成的力成正比[7];手法復(fù)位和克氏針撬撥關(guān)節(jié)面滿意后，通過(guò)MIPO技術(shù)放置解剖鋼板，由于該解剖鋼板與跟骨外側(cè)形狀一致，打入螺釘后可形成完整的閉環(huán)結(jié)構(gòu)，維持整體力線;解剖鋼板前上方的螺釘位于距下關(guān)節(jié)下方，可以對(duì)該關(guān)節(jié)面起到支撐作用，其余螺釘可保持復(fù)位后的跟骨整體形態(tài);在打入螺釘時(shí)選擇部分松質(zhì)骨螺釘，使得解剖鋼板與跟骨外側(cè)接觸更加緊密，其余螺釘選擇皮質(zhì)骨螺釘對(duì)跟骨整體形態(tài)進(jìn)行固定。本文隨訪結(jié)果顯示，應(yīng)用該種術(shù)式治療Sanders Ⅳ型骨折病人獲得較為滿意的預(yù)后。

跟骨骨折手術(shù)治療最主要的問(wèn)題就是術(shù)后軟組織損傷及切口相關(guān)并發(fā)癥[21]。本文研究12例病人術(shù)后手術(shù)切口無(wú)壞死及感染，均于術(shù)后12～14 d拆除縫線。有研究認(rèn)為，微創(chuàng)外側(cè)縱向切口對(duì)于跟骨外側(cè)皮膚的血供干擾較少[22]。因此，縱向微創(chuàng)手術(shù)入路可以最大化保護(hù)切口周圍皮膚血供完整性，術(shù)后發(fā)生切口感染、壞死及愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)較低。本文研究病人未發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷相關(guān)后遺癥，考慮是因?yàn)榭v向微創(chuàng)入路可以顯露出腓腸神經(jīng)近端，直視下插入解剖鋼板進(jìn)行固定，避免因術(shù)中牽拉或術(shù)后鋼板激惹引起的神經(jīng)癥狀。ZHANG等[22]對(duì)縱向微創(chuàng)入路與跗骨竇入路治療跟骨骨折研究顯示，由于縱向微創(chuàng)入路切口與腓腸神經(jīng)近端平行，其較跗骨竇入路具有較低的腓腸神經(jīng)損傷險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用MIPO技術(shù)放置解剖鋼板對(duì)周圍軟組織剝離較少，可以減少病人術(shù)后疼痛時(shí)間，促進(jìn)病人早期進(jìn)行功能鍛煉。一項(xiàng)關(guān)于跟骨骨折術(shù)后早期軟組織微循環(huán)變化的研究顯示，跟骨骨折手術(shù)對(duì)于淺表軟組織內(nèi)的氧氣飽和度有影響，而氧供減少、酸中毒、代謝物聚集和應(yīng)激都被認(rèn)為是導(dǎo)致感染率升高的因素[23]。因此，應(yīng)用縱向微創(chuàng)手術(shù)切口對(duì)減少術(shù)中軟組織損傷、切口感染、壞死、腓腸神經(jīng)受損等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生具有一定的優(yōu)越性。

跟骨骨折病人大多數(shù)是從事體力勞動(dòng)的中青年人，這部分病人經(jīng)濟(jì)條件一般，減少手術(shù)時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥可減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文研究病人單側(cè)跟骨骨折平均手術(shù)時(shí)間為42.50 min，雙側(cè)平均手術(shù)時(shí)間68.00 min。有研究顯示，傳統(tǒng)外側(cè)入路與微創(chuàng)入路治療跟骨骨折手術(shù)平均時(shí)間分別為103.46 min和74.70 min，微創(chuàng)入路減少了手術(shù)時(shí)間[11]。手術(shù)時(shí)間減少，術(shù)中出血量相應(yīng)減少，傷口術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后感染發(fā)生率降低[24]。

綜上所述，骨折順勢(shì)復(fù)位法結(jié)合MIPO技術(shù)符合目前微創(chuàng)治療跟骨骨折的理念，切口選擇完整地保護(hù)了切口皮膚血運(yùn)，術(shù)中操作對(duì)于軟組織的損傷程度較小，術(shù)后24 h跟骨長(zhǎng)度、寬度、高度和Bohler角、Gisane角恢復(fù)可，手術(shù)時(shí)間較其他術(shù)式縮短，術(shù)中出血量相應(yīng)減少，短期隨訪無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。骨折順勢(shì)復(fù)位法結(jié)合MIPO技術(shù)治療累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折短期效果較好。但是本文樣本量小、隨訪時(shí)間短，其結(jié)論有待進(jìn)一步大樣本量及長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究證實(shí)。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）

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