劉歡 萬麗玲

血證是因熱傷血絡(luò)、氣不攝血或瘀血阻絡(luò)等導(dǎo)致血液不循經(jīng)脈運(yùn)行，溢于脈外，以口鼻諸竅、前后二陰出血，或肌膚紫斑為主要臨床特征的一類病癥。血從肺或氣管而來，隨咳嗽從口而出者為咳血?？妊话愠霈F(xiàn)在肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等病程中，是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀，亦是難治癥之一?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》將咳血分為燥熱犯肺、肝火犯肺、陰虛肺熱三個證型，分別以桑杏湯、黛蛤散合瀉白散、百合固金湯治療[1]。閱覽古今文獻(xiàn)，多記載火熱之咳血證，如痰熱壅肺證、肝火犯肺證、陰虛火旺證等，治療以清法為主，而寒性咳血之研究較少。不少醫(yī)家認(rèn)為血證多由熱邪或氣虛所致，而溫性藥屬陽，其性易動，恐其動血、耗血、散血而忌用，不顧辨證，寒熱不分，多投以清熱瀉火之品治之，對于寒性咳血療效自然不佳。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，雖火熱之咳血不在少數(shù)，但寒性之咳血亦為常見，臨證時應(yīng)當(dāng)辨清寒溫，據(jù)證施藥?，F(xiàn)就溫散法治療咳血的臨床體會分享如下，以饗同道。

1 溫散法治療咳血理論淺析

1.1 病因《傷寒論》以寒為因可著千古一書，文中提及“其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”[2]，可見寒邪致病之廣。人與天氣相通，春為風(fēng)，風(fēng)可夾寒；長夏為暑，避暑不當(dāng)則感寒；秋為燥，有涼燥；冬為寒。總之，四季均可感寒。加之肺為嬌臟，不耐寒熱，氣管、支氣管與外界直接相通，亦不耐寒熱，在生理結(jié)構(gòu)上易感外邪。因而，寒邪在咳血的病因上占有重要地位，多為其發(fā)作誘因。

1.2 病位肺外合皮毛，在竅為鼻，經(jīng)肺系（指氣管、支氣管等）與喉、鼻相連，與外界相通，加之肺為嬌臟，外感六淫之邪易從皮毛或口鼻而入，常犯肺系而為病[3]。由于咳血總由肺絡(luò)受損所致[1]，故而寒性咳血乃寒襲肺絡(luò)所致。此言寒襲肺絡(luò)，乃定病位在肺絡(luò)之意。肺絡(luò)，即肺之絡(luò)脈。肺系各部分通過經(jīng)脈相互溝通聯(lián)系，絡(luò)脈具有溝通上下表里、運(yùn)行氣血、濡養(yǎng)臟腑、傳導(dǎo)感應(yīng)等生理功能，絡(luò)分為氣絡(luò)、血絡(luò)、陰絡(luò)、陽絡(luò)[4]。肺絡(luò)亦屬肺系，不僅具有肺系所共有的特征，亦有肺絡(luò)自身的特點(diǎn)。寒邪襲肺與寒邪襲肺絡(luò)，病因病機(jī)一致，但病位不同，絡(luò)相對于經(jīng)而言病位較表淺?！端貑枴てげ≌摗穂5]云：“邪客于皮則腠理開，開則邪入于絡(luò)脈；絡(luò)脈滿，則入于經(jīng)脈；經(jīng)脈滿則入舍于臟腑也。”

1.3 病機(jī)寒性凝滯，寒邪侵入肺絡(luò)，經(jīng)脈氣血失于溫煦，易使氣血凝結(jié)阻滯，澀滯不通。加之寒主收引，寒邪入絡(luò)，氣機(jī)收斂，腠理閉塞，經(jīng)絡(luò)、筋脈收縮而攣急，咳嗽觸發(fā)，肺絡(luò)破損，血隨咳而出即為咳血，此乃寒邪致咳血之病機(jī)。如塑膠水管，常溫時其性柔韌，雖遭受外力撞擊，水管常完好無損，若經(jīng)低溫冰凍，其性僵硬且脆，外力撞擊便可斷裂破損。舉此一例，寒邪致咳血之機(jī)理可從中窺見一斑：先有寒邪直犯肺絡(luò)，肺絡(luò)攣急，再有咳嗽引動肺絡(luò)，肺絡(luò)破損，血隨咳而出即咳血。

1.4 治法對于寒性咳血，清法顯然是不適用的?！稖夭l辨》[6]記載：“痔瘡下血，術(shù)附姜苓湯主之。痔瘡有寒濕、濕熱之分，下血亦有寒濕、熱濕之分……世醫(yī)但知有熱濕痔瘡下血，悉以槐花、地榆從事，并不知有寒濕之因，畏姜附如虎?！眳蔷贤ㄕJ(rèn)為痔瘡下血尚有寒濕、濕熱之分，乃用附子、干姜溫陽散寒除濕，可見溫法治療血證古已有之。《不居集》有言：“內(nèi)寒則陽虛而陰必走，宜引火歸原，兌卦；外寒則邪解而血?dú)w經(jīng)，宜溫表散寒，巽卦?！焙u肺絡(luò)，必用溫散之法以溫肺絡(luò)、散寒邪，使邪有去路，祛邪外出，邪去絡(luò)安，咳血自止。

2 醫(yī)案舉隅

徐某，男，68歲，2021年2月24日初診。主訴：反復(fù)咳嗽、咯黃膿痰20余年，加重伴咳血3天。患者于20余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯大量黃膿痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“支氣管擴(kuò)張癥”。平素反復(fù)咳嗽、咯黃膿痰，多于冬春季及受涼后加重，偶見痰中帶血絲，多次住院治療，病情控制尚可。3天前洗澡后出現(xiàn)咽癢，初起咯黃膿痰，后痰中帶血，約2 mL/次，2次/日，無胸痛、潮熱盜汗、惡心嘔吐，于當(dāng)?shù)卦\所就診，靜脈滴注“頭孢曲松、左氧氟沙星”后未見明顯改善。1天前咳血3次，血色鮮紅，約5 mL/次，無咯痰、胸痛、頭暈、惡心嘔吐。為求進(jìn)一步治療，遂前來就診?，F(xiàn)癥見：神清，精神尚可，面色暗，活動耐量下降，咳血，色鮮紅，約2 mL/次，3次/日，偶發(fā)咳嗽，咽癢則咳，無惡寒發(fā)熱、咯痰、胸痛、惡心、嘔吐，稍口干，飲水量不多，無口苦口黏。平素性急，微怕冷，納食稍減，夜寐差，入睡困難，二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗，苔白潤，脈浮弦細(xì)滑。西醫(yī)診斷：支氣管擴(kuò)張癥。中醫(yī)診斷：咳血，辨為風(fēng)寒襲絡(luò)證。治法：溫絡(luò)散寒，收斂止血。處方：杏蘇散加減。藥用：紫蘇葉10 g，生姜10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，白前10 g，炒枳殼10 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，茯苓15 g，蒲黃10 g，花蕊石10 g，厚樸10 g，炙甘草6 g。3劑，顆粒劑，每日1劑，開水沖服，每次150 mL，早晚2次溫服。囑暫不用止血針。

2021年2月26日二診：服藥1劑后咳血頻次、咳血量即明顯減少；3劑盡后已無咳鮮血，咯淡黃黏痰，痰中帶灰褐色老舊血團(tuán)。遂改杏蘇散為藥性平和之千金葦莖湯。藥用：蘆根15 g，桃仁10 g，陳皮10 g，薏苡仁15 g，冬瓜仁15 g，法半夏10 g，浙貝母10 g，茯苓15 g，魚腥草15 g，蒲黃10 g，苦杏仁10 g，茜草10 g，桔梗10 g，炙甘草6 g。5劑，顆粒劑，服法同前。

2021年3月3日三診：咳嗽、咳淡黃黏痰，未再見痰中帶血。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)滑。辨為痰熱壅肺，肺脾氣虛證。治法：補(bǔ)益肺脾，清熱化痰。處方：四君子合二陳湯加減。藥用：黃芪15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，蘆根15 g，冬瓜仁15 g，薏苡仁15 g，桃仁10 g，桔梗10 g，魚腥草15 g，甘草6 g。7劑，顆粒劑，服法同前。半月后隨訪，患者病情穩(wěn)定，未再見咳血。

按患者為老年男性，有多年支氣管擴(kuò)張癥病史，平素性急，咯黃痰，以往多用清熱化痰法取效，加之脈弦細(xì)滑等癥狀極易誤辨為肝火犯肺證。治病求本，當(dāng)溯源求因。患者平素咯黃膿痰，有痰熱壅肺之基礎(chǔ)。久病體虛，易外感六淫之邪，洗澡時正值寒冬季節(jié)，當(dāng)風(fēng)則外感，外感風(fēng)寒起病，初起咽癢則咳乃風(fēng)寒滯于咽部所致；咯黃黏痰，屬痰熱里證，而非外感風(fēng)寒化熱之象。此時表里證皆現(xiàn)，或散寒解表，或清熱化痰，當(dāng)先解其表，后治其里?；颊弑碜C初起時本應(yīng)解表，卻未服解表之藥，而是靜脈滴注抗生素，使得寒邪郁遏于里不得從表而出，失治誤治，病位加深，寒邪由表入絡(luò)，病情有加重之勢。

所謂“外寒失血者，為邪氣不能發(fā)散，壅盛于經(jīng)絡(luò)，逼迫于血，因而吐者”。患者初診時無明顯惡寒發(fā)熱，而是咳血癥狀突出，由此可知病位已深，或因誤治，或因寒邪直中，病位以肺絡(luò)為主?？妊?，雖血鮮紅，但量不多，亦無明顯口干、心煩、舌紅苔黃、脈數(shù)等熱象。反之，患者面色暗為陰邪致病之表現(xiàn)，風(fēng)寒襲于咽喉則咽癢；風(fēng)寒襲肺，肺失宣降，肺氣上逆則咳；平素怕冷，雖口干，但不欲飲水，說明寒邪仍為主要因素；寒邪直中肺絡(luò)，寒主收引，血絡(luò)攣急，咳嗽一發(fā)，震傷肺絡(luò)，肺絡(luò)受損，血自肺絡(luò)而出，則發(fā)為咳血；舌質(zhì)淡暗苔白潤，為寒邪致病表現(xiàn)之關(guān)鍵?；颊邽轱L(fēng)寒襲絡(luò)所致咳血，斷不可再用寒涼藥，以免寒邪壅滯在里欲出不得出，當(dāng)溫絡(luò)散寒兼以收斂止血，溫則寒去，邪去則寒解。其中，溫法應(yīng)以和為度，當(dāng)溫而不熱、溫而不烈、溫而不燥。方中紫蘇葉辛溫不燥，發(fā)散表邪，宣發(fā)肺氣，使寒邪從外而散；生姜外散寒邪，內(nèi)溫肺絡(luò)，可辛溫解表、散寒通絡(luò)；將原方中性寒之前胡改為性溫之白前，更添溫肺解表之功；桔梗、枳殼一升一降，宣降肺氣，肺氣宣降功能復(fù)則咳嗽自止，咳血則無外力摧動；厚樸、杏仁降肺氣，化痰止咳；茯苓健脾滲濕以杜生痰之源；半夏、陳皮燥濕化痰、理氣行滯以去所儲之痰；蒲黃化瘀止血；花蕊石味酸澀、性平，既能收斂止血又能化瘀止血；炙甘草調(diào)和諸藥。全方溫而不熱，散中有收，既無動血之弊，又無留瘀之嫌，辛溫宣散以祛邪，邪去則正安，正安則血止，諸藥合用共奏溫絡(luò)散寒、收斂止血之功?；颊唠m有表寒，卻不予麻黃、桂枝，究其原因有二：首先，患者病位在肺絡(luò)而不在于衛(wèi)表，不宜辛溫大汗發(fā)表；其次，麻黃、桂枝過于辛熱，恐其散血，故代之以溫性平和之紫蘇葉、白前?；颊叩诙湛妊黠@好轉(zhuǎn)，即驗(yàn)證了治法的正確性。3劑服后患者寒邪漸去，咳血已止，里證之熱象始占上風(fēng)，尚不可急于清熱化痰，此時用藥亦不可過于寒涼，千金葦莖湯藥效平和，符合病情，可鞏固療效。后再隨證治之，得以病愈。

3 小結(jié)

辨證論治為中醫(yī)治病之核心，臨床當(dāng)審證求因。熱性咳血雖常見，寒性咳血亦不可忽視。寒性咳血之辨證要點(diǎn)：有受涼史，或機(jī)體正氣不足，精神一般或稍差，面色黯淡少華，病程短，起病急，初起可見惡寒、發(fā)熱、鼻塞、流涕、噴嚏等外感風(fēng)寒之表證，咳嗽咳痰，或見咽癢，痰色白（痰色黃須鑒別表證、里證，已屬里證不在此列），咳血，血色鮮紅或暗紅，量一般，易咳出或難咳，無口干或稍口干，不欲飲冷，舌或淡或暗或紫或淡紅或相兼，苔白，脈浮，治療應(yīng)以溫絡(luò)散寒為法。臨床患者多見血色變，對其咳血癥狀能否快速止血將直接影響患者的就診體驗(yàn)及進(jìn)一步治療。