胡 浩，饒春芳，廖麗瑜，張燕平，李嘉媚，吳結(jié)濃

(江門市人民醫(yī)院 廣東江門529000)

老年髖部骨折多采用手術(shù)治療，但研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療雖可恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)骨折愈合，但術(shù)后患者仍存在較劇烈的疼痛感受，且因患者年齡較大、體質(zhì)較差，常伴有高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病，若術(shù)后疼痛控制不良，易引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，不僅會(huì)增加患者痛苦，也會(huì)影響手術(shù)效果，延遲術(shù)后康復(fù)[1-2]。而不完善的疼痛管理不僅會(huì)增加治療費(fèi)用，也會(huì)增加患者痛苦，影響患者康復(fù)進(jìn)度[3]。因此，為老年髖部骨折患者實(shí)施系統(tǒng)性疼痛管理十分必要[4]。目前，臨床將疼痛管理應(yīng)用于腫瘤化療患者的相關(guān)研究較多，但在髖部骨折患者中規(guī)范應(yīng)用疼痛管理的報(bào)道較少[5]。因此，本研究在老年髖部骨折圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用疼痛管理，以期為患者尋求有效的疼痛管理方案，旨在減輕患者術(shù)后疼痛程度?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月1日～2020年1月31日我院120例老年(年齡≥65歲)髖部骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片或CT掃描確診髖部骨折；②首次接受髖部骨折手術(shù)治療；③同一名醫(yī)生主刀完成；④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并臟器相關(guān)疾病者；②合并下肢血管疾病者；③合并癌癥患者；④阿片類藥物成癮患者；⑤合并精神疾病患者；⑥同時(shí)接受其他疼痛管理方案患者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各60例。對(duì)照組男35例、女25例，年齡65～74(67.23±5.62)歲；病因：道路交通傷23例，墜落傷10例，摔傷21例，其他6例；股骨粗隆31例，股骨頸29例；手術(shù)方式：股骨頭置換術(shù)20例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)25例，動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)15例。觀察組男37例、女23例，年齡66～75(67.42±5.64)歲；病因：道路交通傷24例，墜落傷8例，摔傷22例，其他6例；股骨粗隆32例，股骨頸28例；手術(shù)方式：股骨頭置換術(shù)21例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)24例，動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)15例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取按時(shí)藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)2周。老年髖部骨折患者入院24 h內(nèi)完成首次疼痛教育，告知疼痛產(chǎn)生原因。入院4 h內(nèi)完成首次疼痛評(píng)估，術(shù)前疼痛評(píng)分>3分，則每天早(8：00)、中(16:00)、晚(22:00)3次評(píng)估，并遵醫(yī)囑定時(shí)執(zhí)行藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理，至疼痛評(píng)分≤3分。術(shù)后建議患者多補(bǔ)充蛋白質(zhì)，以清淡、營(yíng)養(yǎng)飲食為主，不可暴飲暴食，少量多餐，多進(jìn)食高纖維素食物，避免便秘；骨折端愈合前不可負(fù)重，遵醫(yī)囑合理運(yùn)動(dòng)，根據(jù)身體恢復(fù)情況訓(xùn)練患肢踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌肉收縮活動(dòng)并過(guò)渡至坐起、站立、行走等。此外，老年患者身體機(jī)能下降，骨折后生活無(wú)法自理，易產(chǎn)生焦慮、自卑等不良情緒，護(hù)士需及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，并建議家屬多關(guān)心患者。護(hù)士定時(shí)巡查病房，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)生。

1.2.2 觀察組 采取按需階梯鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)2周。①成立疼痛管理團(tuán)隊(duì)。由骨科醫(yī)生、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士等組成疼痛管理團(tuán)隊(duì)。由護(hù)士長(zhǎng)制訂疼痛管理方案并監(jiān)督方案落實(shí)；由工作年限5年以上的護(hù)士擔(dān)任疼痛管理員，與骨科醫(yī)生共同完成疼痛管理期間相關(guān)治療及護(hù)理工作，并注意觀察疼痛護(hù)理的有效性，及時(shí)反饋給醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)；組員負(fù)責(zé)按照疼痛護(hù)理管理方案執(zhí)行干預(yù)措施。②強(qiáng)化護(hù)士疼痛知識(shí)培訓(xùn)。疼痛管理知識(shí)覆蓋范圍較廣泛，包括疼痛評(píng)估、患者及護(hù)士因素、非藥物及藥物治療、規(guī)范記錄等多個(gè)方面，具有較強(qiáng)的實(shí)踐性和理論性。為進(jìn)一步提高護(hù)士對(duì)疼痛知識(shí)的掌握，需要形成標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的護(hù)士疼痛管理教育體系。根據(jù)護(hù)士的疼痛知識(shí)及護(hù)理態(tài)度，可通過(guò)理論、操作培訓(xùn)、小組討論等形式制訂培訓(xùn)方案。理論培訓(xùn)主要包括當(dāng)今疼痛管理趨勢(shì)、疼痛基本知識(shí)、疼痛評(píng)估工具的類型及使用、疼痛治療(非藥物和藥物)以及疼痛護(hù)理等多方面內(nèi)容。操作培訓(xùn)包括：如何指導(dǎo)患者使用非藥物療法緩解疼痛，如何使用疼痛評(píng)估工具，如何觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，教會(huì)護(hù)士正確記錄疼痛情況，訓(xùn)練護(hù)士與患者溝通的技巧，正確指導(dǎo)患者。小組討論主要是選擇經(jīng)典案例進(jìn)行小組學(xué)習(xí)，培養(yǎng)護(hù)士人員根據(jù)患者病情運(yùn)用所學(xué)疼痛知識(shí)及技能快速做出決策的能力，進(jìn)而實(shí)行規(guī)范、有效的疼痛護(hù)理干預(yù)，并學(xué)會(huì)評(píng)估疼痛護(hù)理效果。③按需階梯鎮(zhèn)痛護(hù)理實(shí)施。第一階梯鎮(zhèn)痛護(hù)理：對(duì)于輕度疼痛患者，護(hù)士可鼓勵(lì)患者傾訴疼痛感受，通過(guò)圖片講解、健康教育電子設(shè)備、成功案例分析等多種形式向患者及其家屬講解疼痛產(chǎn)生原因和影響、常見錯(cuò)誤觀念等，減輕恐懼感，教會(huì)患者通過(guò)深呼吸、聽音樂(lè)等方式轉(zhuǎn)移注意力，或通過(guò)冷療、熱敷等物理療法減輕疼痛。第二階梯鎮(zhèn)痛護(hù)理：對(duì)于中度疼痛患者，可在第一階梯鎮(zhèn)痛護(hù)理基礎(chǔ)上增加非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛，如口服阿司匹林、布洛芬等鎮(zhèn)痛。第三階梯鎮(zhèn)痛護(hù)理：此階段鎮(zhèn)痛護(hù)理主要針對(duì)重度疼痛患者，在第二階梯鎮(zhèn)痛方案的基礎(chǔ)上加用弱阿片類藥物，如可待因、氨酚羥考酮片、強(qiáng)痛定等藥物。④評(píng)價(jià)與改進(jìn)。由疼痛管理員針對(duì)患者每天主訴疼痛情況、責(zé)任護(hù)士每日定時(shí)疼痛評(píng)估結(jié)果、鎮(zhèn)痛情況等評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。對(duì)于達(dá)到疼痛控制目標(biāo)的患者，可在達(dá)標(biāo)24 h內(nèi)減少鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)充次數(shù)；如未達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，則需遵醫(yī)囑更換藥物，并于用藥1 h后追蹤鎮(zhèn)痛效果。護(hù)士人員密切關(guān)注患者的術(shù)后康復(fù)鍛煉情況和心理狀態(tài)，對(duì)于鎮(zhèn)痛過(guò)程中出現(xiàn)的異常情況需及時(shí)告知醫(yī)生，并改進(jìn)鎮(zhèn)痛方案。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組患者不同時(shí)間(入院時(shí)、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d、出院時(shí))疼痛評(píng)分。采用長(zhǎng)海痛尺[6]評(píng)估疼痛情況，0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。②比較兩組患者術(shù)后24、48、72 h阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用劑量。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間。并發(fā)癥包括壓力性損傷、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、深靜脈血栓形成。壓力性損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《皮膚性病學(xué)(第3版)》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。泌尿系統(tǒng)感染經(jīng)尿常規(guī)、尿涂片鏡檢確診，檢查結(jié)果為陽(yáng)性。肺部感染的痰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性。深靜脈血栓形成經(jīng)B超探查確診，超聲表現(xiàn)為靜脈管腔內(nèi)徑增寬，血管腔內(nèi)低回聲，呈團(tuán)塊狀，且加壓后管腔不消失，無(wú)血流信號(hào)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用劑量比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用劑量比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間比較

3 討論

老年髖關(guān)節(jié)骨折患者在手術(shù)治療后常出現(xiàn)疼痛癥狀，不僅影響手術(shù)效果，如疼痛未得到有效控制，會(huì)導(dǎo)致患者無(wú)法進(jìn)行術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練，誘發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、壓力性損傷等并發(fā)癥，增加治療費(fèi)用[8-9]。如何減輕患者圍術(shù)期疼痛、提高護(hù)士參與患者疼痛管理的積極性是目前老年髖部骨折患者臨床護(hù)理面臨的重要問(wèn)題。作為骨科護(hù)理的重要內(nèi)容，疼痛護(hù)理是一項(xiàng)規(guī)范化、高效性、個(gè)體化的護(hù)理服務(wù)，其目的在于減輕骨科患者的疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]。按需階梯鎮(zhèn)痛護(hù)理是根據(jù)三階梯鎮(zhèn)痛原則對(duì)老年髖部骨折患者實(shí)行藥物及非藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理，依據(jù)患者需求實(shí)行有效的疼痛管理，以促進(jìn)患者康復(fù)。

按需階梯鎮(zhèn)痛護(hù)理是根據(jù)患者不同疼痛程度實(shí)行三階梯鎮(zhèn)痛方法，輕度疼痛患者采用深呼吸法、心理干預(yù)、物理療法、分散注意力法；中度疼痛患者加用非甾體抗炎藥；重度疼痛患者可在第一、二階梯基礎(chǔ)上增加弱阿片類藥物，以減輕患者疼痛[11-12]。相較于按時(shí)藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理，依據(jù)三階梯鎮(zhèn)痛原則對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行按需階梯鎮(zhèn)痛護(hù)理可用較小劑量的鎮(zhèn)痛藥物達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，有效減少阿片類藥物應(yīng)用劑量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)[13-14]。由疼痛管理員定時(shí)觀察患者的主訴疼痛情況、責(zé)任護(hù)士評(píng)估疼痛結(jié)果和鎮(zhèn)痛情況，可有效評(píng)估患者的疼痛管理情況，便于對(duì)未達(dá)到疼痛控制目標(biāo)的患者進(jìn)行方案改進(jìn)，從而縮短住院時(shí)間[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)，兩組患者疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、5 d及出院時(shí)，觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。兩組術(shù)后48、72 h阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用劑量少于術(shù)后24 h(P<0.05)，術(shù)后72 h阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用劑量少于術(shù)后48 h(P<0.05)；觀察組術(shù)后24、48、72 h阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用劑量少于對(duì)照組(P<0.01)。觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明在老年髖部骨折患者圍術(shù)期護(hù)理中實(shí)施疼痛管理可有效減輕患者疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，促進(jìn)患者盡快康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因：成立專業(yè)疼痛管理團(tuán)隊(duì)可明確護(hù)理人員職責(zé)，便于各項(xiàng)疼痛干預(yù)措施落實(shí)[17]；通過(guò)理論培訓(xùn)、操作培訓(xùn)、小組討論等方式強(qiáng)化護(hù)士疼痛知識(shí)培訓(xùn)，可提高護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估、疼痛管理、疼痛治療(非藥物和藥物)等各方面知識(shí)的掌握，患者突發(fā)疼痛時(shí)護(hù)士應(yīng)用所學(xué)知識(shí)快速做出決策，實(shí)行規(guī)范、有效的疼痛護(hù)理措施[18-19]。

綜上所述，在老年髖部骨折患者圍術(shù)期護(hù)理中實(shí)施按需階梯鎮(zhèn)痛護(hù)理可有效減輕患者疼痛程度、規(guī)范使用鎮(zhèn)痛藥物，縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者盡快康復(fù)，值得臨床進(jìn)一步推廣。但本研究病例數(shù)有限，且鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用存在個(gè)體化差異，研究結(jié)果可能存在誤差，需要在未來(lái)增加研究樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。