胡 浩,饒春芳,廖麗瑜,張燕平,李嘉媚,吳結(jié)濃
(江門市人民醫(yī)院 廣東江門529000)
老年髖部骨折多采用手術(shù)治療,但研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)治療雖可恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)骨折愈合,但術(shù)后患者仍存在較劇烈的疼痛感受,且因患者年齡較大、體質(zhì)較差,常伴有高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病,若術(shù)后疼痛控制不良,易引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),不僅會(huì)增加患者痛苦,也會(huì)影響手術(shù)效果,延遲術(shù)后康復(fù)[1-2]。而不完善的疼痛管理不僅會(huì)增加治療費(fèi)用,也會(huì)增加患者痛苦,影響患者康復(fù)進(jìn)度[3]。因此,為老年髖部骨折患者實(shí)施系統(tǒng)性疼痛管理十分必要[4]。目前,臨床將疼痛管理應(yīng)用于腫瘤化療患者的相關(guān)研究較多,但在髖部骨折患者中規(guī)范應(yīng)用疼痛管理的報(bào)道較少[5]。因此,本研究在老年髖部骨折圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用疼痛管理,以期為患者尋求有效的疼痛管理方案,旨在減輕患者術(shù)后疼痛程度?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 選取2018年4月1日~2020年1月31日我院120例老年(年齡≥65歲)髖部骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)X線片或CT掃描確診髖部骨折;②首次接受髖部骨折手術(shù)治療;③同一名醫(yī)生主刀完成;④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并臟器相關(guān)疾病者;②合并下肢血管疾病者;③合并癌癥患者;④阿片類藥物成癮患者;⑤合并精神疾病患者;⑥同時(shí)接受其他疼痛管理方案患者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各60例。對(duì)照組男35例、女25例,年齡65~74(67.23±5.62)歲;病因:道路交通傷23例,墜落傷10例,摔傷21例,其他6例;股骨粗隆31例,股骨頸29例;手術(shù)方式:股骨頭置換術(shù)20例,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)25例,動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)15例。觀察組男37例、女23例,年齡66~75(67.42±5.64)歲;病因:道路交通傷24例,墜落傷8例,摔傷22例,其他6例;股骨粗隆32例,股骨頸28例;手術(shù)方式:股骨頭置換術(shù)21例,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)24例,動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)15例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。
1.2 方法
1.2.1 對(duì)照組 采取按時(shí)藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)2周。老年髖部骨折患者入院24 h內(nèi)完成首次疼痛教育,告知疼痛產(chǎn)生原因。入院4 h內(nèi)完成首次疼痛評(píng)估,術(shù)前疼痛評(píng)分>3分,則每天早(8:00)、中(16:00)、晚(22:00)3次評(píng)估,并遵醫(yī)囑定時(shí)執(zhí)行藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理,至疼痛評(píng)分≤3分。術(shù)后建議患者多補(bǔ)充蛋白質(zhì),以清淡、營(yíng)養(yǎng)飲食為主,不可暴飲暴食,少量多餐,多進(jìn)食高纖維素食物,避免便秘;骨折端愈合前不可負(fù)重,遵醫(yī)囑合理運(yùn)動(dòng),根據(jù)身體恢復(fù)情況訓(xùn)練患肢踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌肉收縮活動(dòng)并過(guò)渡至坐起、站立、行走等。此外,老年患者身體機(jī)能下降,骨折后生活無(wú)法自理,易產(chǎn)生焦慮、自卑等不良情緒,護(hù)士需及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù),并建議家屬多關(guān)心患者。護(hù)士定時(shí)巡查病房,一旦發(fā)現(xiàn)異常情況,及時(shí)通知醫(yī)生。
1.2.2 觀察組 采取按需階梯鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)2周。①成立疼痛管理團(tuán)隊(duì)。由骨科醫(yī)生、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士等組成疼痛管理團(tuán)隊(duì)。由護(hù)士長(zhǎng)制訂疼痛管理方案并監(jiān)督方案落實(shí);由工作年限5年以上的護(hù)士擔(dān)任疼痛管理員,與骨科醫(yī)生共同完成疼痛管理期間相關(guān)治療及護(hù)理工作,并注意觀察疼痛護(hù)理的有效性,及時(shí)反饋給醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng);組員負(fù)責(zé)按照疼痛護(hù)理管理方案執(zhí)行干預(yù)措施。②強(qiáng)化護(hù)士疼痛知識(shí)培訓(xùn)。疼痛管理知識(shí)覆蓋范圍較廣泛,包括疼痛評(píng)估、患者及護(hù)士因素、非藥物及藥物治療、規(guī)范記錄等多個(gè)方面,具有較強(qiáng)的實(shí)踐性和理論性。為進(jìn)一步提高護(hù)士對(duì)疼痛知識(shí)的掌握,需要形成標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的護(hù)士疼痛管理教育體系。根據(jù)護(hù)士的疼痛知識(shí)及護(hù)理態(tài)度,可通過(guò)理論、操作培訓(xùn)、小組討論等形式制訂培訓(xùn)方案。理論培訓(xùn)主要包括當(dāng)今疼痛管理趨勢(shì)、疼痛基本知識(shí)、疼痛評(píng)估工具的類型及使用、疼痛治療(非藥物和藥物)以及疼痛護(hù)理等多方面內(nèi)容。操作培訓(xùn)包括:如何指導(dǎo)患者使用非藥物療法緩解疼痛,如何使用疼痛評(píng)估工具,如何觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng),教會(huì)護(hù)士正確記錄疼痛情況,訓(xùn)練護(hù)士與患者溝通的技巧,正確指導(dǎo)患者。小組討論主要是選擇經(jīng)典案例進(jìn)行小組學(xué)習(xí),培養(yǎng)護(hù)士人員根據(jù)患者病情運(yùn)用所學(xué)疼痛知識(shí)及技能快速做出決策的能力,進(jìn)而實(shí)行規(guī)范、有效的疼痛護(hù)理干預(yù),并學(xué)會(huì)評(píng)估疼痛護(hù)理效果。③按需階梯鎮(zhèn)痛護(hù)理實(shí)施。第一階梯鎮(zhèn)痛護(hù)理:對(duì)于輕度疼痛患者,護(hù)士可鼓勵(lì)患者傾訴疼痛感受,通過(guò)圖片講解、健康教育電子設(shè)備、成功案例分析等多種形式向患者及其家屬講解疼痛產(chǎn)生原因和影響、常見錯(cuò)誤觀念等,減輕恐懼感,教會(huì)患者通過(guò)深呼吸、聽音樂(lè)等方式轉(zhuǎn)移注意力,或通過(guò)冷療、熱敷等物理療法減輕疼痛。第二階梯鎮(zhèn)痛護(hù)理:對(duì)于中度疼痛患者,可在第一階梯鎮(zhèn)痛護(hù)理基礎(chǔ)上增加非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛,如口服阿司匹林、布洛芬等鎮(zhèn)痛。第三階梯鎮(zhèn)痛護(hù)理:此階段鎮(zhèn)痛護(hù)理主要針對(duì)重度疼痛患者,在第二階梯鎮(zhèn)痛方案的基礎(chǔ)上加用弱阿片類藥物,如可待因、氨酚羥考酮片、強(qiáng)痛定等藥物。④評(píng)價(jià)與改進(jìn)。由疼痛管理員針對(duì)患者每天主訴疼痛情況、責(zé)任護(hù)士每日定時(shí)疼痛評(píng)估結(jié)果、鎮(zhèn)痛情況等評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。對(duì)于達(dá)到疼痛控制目標(biāo)的患者,可在達(dá)標(biāo)24 h內(nèi)減少鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)充次數(shù);如未達(dá)到鎮(zhèn)痛效果,則需遵醫(yī)囑更換藥物,并于用藥1 h后追蹤鎮(zhèn)痛效果。護(hù)士人員密切關(guān)注患者的術(shù)后康復(fù)鍛煉情況和心理狀態(tài),對(duì)于鎮(zhèn)痛過(guò)程中出現(xiàn)的異常情況需及時(shí)告知醫(yī)生,并改進(jìn)鎮(zhèn)痛方案。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組患者不同時(shí)間(入院時(shí)、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d、出院時(shí))疼痛評(píng)分。采用長(zhǎng)海痛尺[6]評(píng)估疼痛情況,0~10分,0分為無(wú)痛,10分為劇烈疼痛,分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。②比較兩組患者術(shù)后24、48、72 h阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用劑量。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間。并發(fā)癥包括壓力性損傷、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、深靜脈血栓形成。壓力性損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《皮膚性病學(xué)(第3版)》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。泌尿系統(tǒng)感染經(jīng)尿常規(guī)、尿涂片鏡檢確診,檢查結(jié)果為陽(yáng)性。肺部感染的痰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性。深靜脈血栓形成經(jīng)B超探查確診,超聲表現(xiàn)為靜脈管腔內(nèi)徑增寬,血管腔內(nèi)低回聲,呈團(tuán)塊狀,且加壓后管腔不消失,無(wú)血流信號(hào)。
2.1 兩組患者不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較 見表1。
表1 兩組患者不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較(分,
2.2 兩組患者術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用劑量比較 見表2。
表2 兩組患者術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用劑量比較
2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間比較 見表3。
表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間比較
老年髖關(guān)節(jié)骨折患者在手術(shù)治療后常出現(xiàn)疼痛癥狀,不僅影響手術(shù)效果,如疼痛未得到有效控制,會(huì)導(dǎo)致患者無(wú)法進(jìn)行術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練,誘發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、壓力性損傷等并發(fā)癥,增加治療費(fèi)用[8-9]。如何減輕患者圍術(shù)期疼痛、提高護(hù)士參與患者疼痛管理的積極性是目前老年髖部骨折患者臨床護(hù)理面臨的重要問(wèn)題。作為骨科護(hù)理的重要內(nèi)容,疼痛護(hù)理是一項(xiàng)規(guī)范化、高效性、個(gè)體化的護(hù)理服務(wù),其目的在于減輕骨科患者的疼痛,減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]。按需階梯鎮(zhèn)痛護(hù)理是根據(jù)三階梯鎮(zhèn)痛原則對(duì)老年髖部骨折患者實(shí)行藥物及非藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理,依據(jù)患者需求實(shí)行有效的疼痛管理,以促進(jìn)患者康復(fù)。
按需階梯鎮(zhèn)痛護(hù)理是根據(jù)患者不同疼痛程度實(shí)行三階梯鎮(zhèn)痛方法,輕度疼痛患者采用深呼吸法、心理干預(yù)、物理療法、分散注意力法;中度疼痛患者加用非甾體抗炎藥;重度疼痛患者可在第一、二階梯基礎(chǔ)上增加弱阿片類藥物,以減輕患者疼痛[11-12]。相較于按時(shí)藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理,依據(jù)三階梯鎮(zhèn)痛原則對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行按需階梯鎮(zhèn)痛護(hù)理可用較小劑量的鎮(zhèn)痛藥物達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果,有效減少阿片類藥物應(yīng)用劑量,減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)患者康復(fù)[13-14]。由疼痛管理員定時(shí)觀察患者的主訴疼痛情況、責(zé)任護(hù)士評(píng)估疼痛結(jié)果和鎮(zhèn)痛情況,可有效評(píng)估患者的疼痛管理情況,便于對(duì)未達(dá)到疼痛控制目標(biāo)的患者進(jìn)行方案改進(jìn),從而縮短住院時(shí)間[15-16]。
本研究結(jié)果顯示,入院時(shí),兩組患者疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1、3、5 d及出院時(shí),觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。兩組術(shù)后48、72 h阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用劑量少于術(shù)后24 h(P<0.05),術(shù)后72 h阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用劑量少于術(shù)后48 h(P<0.05);觀察組術(shù)后24、48、72 h阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用劑量少于對(duì)照組(P<0.01)。觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01),并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明在老年髖部骨折患者圍術(shù)期護(hù)理中實(shí)施疼痛管理可有效減輕患者疼痛程度,減少鎮(zhèn)痛藥物使用劑量,促進(jìn)患者盡快康復(fù),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因:成立專業(yè)疼痛管理團(tuán)隊(duì)可明確護(hù)理人員職責(zé),便于各項(xiàng)疼痛干預(yù)措施落實(shí)[17];通過(guò)理論培訓(xùn)、操作培訓(xùn)、小組討論等方式強(qiáng)化護(hù)士疼痛知識(shí)培訓(xùn),可提高護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估、疼痛管理、疼痛治療(非藥物和藥物)等各方面知識(shí)的掌握,患者突發(fā)疼痛時(shí)護(hù)士應(yīng)用所學(xué)知識(shí)快速做出決策,實(shí)行規(guī)范、有效的疼痛護(hù)理措施[18-19]。
綜上所述,在老年髖部骨折患者圍術(shù)期護(hù)理中實(shí)施按需階梯鎮(zhèn)痛護(hù)理可有效減輕患者疼痛程度、規(guī)范使用鎮(zhèn)痛藥物,縮短住院時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)患者盡快康復(fù),值得臨床進(jìn)一步推廣。但本研究病例數(shù)有限,且鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用存在個(gè)體化差異,研究結(jié)果可能存在誤差,需要在未來(lái)增加研究樣本量,延長(zhǎng)研究時(shí)間,進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。