謝學(xué)海，楊尹默

（北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科，北京 100034）

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療壺腹周?chē)[瘤的經(jīng)典術(shù)式，以手術(shù)難度大、技術(shù)要求高及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生多等為主要特點(diǎn)。近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及手術(shù)器械、能量平臺(tái)、縫合材料的發(fā)展、更新和廣泛應(yīng)用，胰腺手術(shù)的安全性有了較大提高，PD術(shù)后圍術(shù)期死亡率已降至＜3%，但并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)30%～60%。胰腺手術(shù)尤甚PD仍是腹部外科極具挑戰(zhàn)性的復(fù)雜術(shù)式之一。胰腺術(shù)后并發(fā)癥中以胰漏最常見(jiàn)，是導(dǎo)致其他后續(xù)并發(fā)癥如胃排空延遲、感染、出血甚至死亡的始動(dòng)因素。如何進(jìn)行安全可靠的胰腺殘端與消化道的重建，以降低胰漏發(fā)生率，一直是胰腺外科臨床研究的熱點(diǎn)課題。

目前，胰腺殘端與消化道的重建包括胰胃吻合和胰腸吻合。胰胃吻合應(yīng)用較少，胰腸吻合仍是胰腺消化道重建的主流方式[1-2]。本文參考國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)，并結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，論述目前常見(jiàn)的胰腸吻合術(shù)式及技術(shù)要點(diǎn)。

胰腸吻合的主要方式

目前報(bào)道的胰腸吻合方式很多。經(jīng)典的胰腸吻合方式包括胰腺空腸套入式吻合、胰管-空腸黏膜吻合和Blumgart胰腸吻合等。后續(xù)諸多改良多以上述3種吻合方式為基礎(chǔ)。

一、胰腺空腸套入式吻合

胰腺空腸套入式吻合是早年應(yīng)用最廣泛、最經(jīng)典的吻合方式，將胰腺斷端完全套入空腸的腸腔內(nèi)(見(jiàn)圖1)[3]。胰腺主胰管及斷端分支胰管分泌的胰液全部引流入空腸腸腔內(nèi)，包括端端套入式和端側(cè)套入式吻合。套入式吻合近年來(lái)應(yīng)用減少，該術(shù)式存在下述缺陷:①如行端端套入式吻合，空腸與胰腺斷端口徑存在不匹配的可能，端側(cè)套入尚可避免該不足。②胰腺斷端創(chuàng)面裸露于空腸腔內(nèi)，易受胰液與膽汁的自身消化與腐蝕，有潛在出血與胰漏的風(fēng)險(xiǎn)。有研究將胰腺斷端切割為魚(yú)嘴狀，先縫閉后再行套入式吻合，但操作較復(fù)雜，縫合層面過(guò)多。③套入式吻合一般需縫合兩層，內(nèi)層縫合與打結(jié)技術(shù)要求較高，過(guò)松致出血、胰漏和對(duì)合不良，過(guò)緊致胰腺創(chuàng)面切割撕裂。④外層胰腺被膜與空腸漿肌層的縫合存在張力，特別是套入部分較多時(shí)，空腸漿肌層有因張力過(guò)大致缺血的可能，影響組織愈合。

圖1 胰腸套入式吻合示意圖[3]

傳統(tǒng)套入式吻合形式上簡(jiǎn)單，貌似易于操作，技術(shù)要求實(shí)則復(fù)雜。對(duì)縫合的針距特別是打結(jié)的力度要求較高，不同術(shù)者之間技術(shù)細(xì)節(jié)可重復(fù)性不高，胰漏潛在風(fēng)險(xiǎn)較大，影響推廣應(yīng)用。

二、胰管空腸黏膜吻合

胰管空腸黏膜吻合是另一種經(jīng)典的胰腸吻合方式，除行空腸漿肌層和胰腺殘端的縫合外，還需在主胰管對(duì)應(yīng)的空腸對(duì)系膜緣側(cè)開(kāi)一小口，將主胰管與空腸全層縫合(見(jiàn)圖2)?？p合兩層，其優(yōu)勢(shì)在于保持胰管與空腸黏膜的連續(xù)性，有利于愈合，更符合生理，因而也有助于保證遠(yuǎn)期吻合口通暢。

圖2 胰管空腸黏膜吻合示意圖[3]

胰管空腸黏膜吻合的應(yīng)用呈增多態(tài)勢(shì)，安全性高于套入式吻合，貌似復(fù)雜，技術(shù)要求實(shí)則簡(jiǎn)單。外層縫合可應(yīng)用prolene縫線(xiàn)連續(xù)縫合，更簡(jiǎn)便，也化解了間斷縫合所致縫合張力，無(wú)損傷縫針有利于避免縫合及切割性損傷?？p合完畢后空腸漿肌層類(lèi)似于生物補(bǔ)片，緊密貼合于胰腺創(chuàng)面，較大程度避免胰腺創(chuàng)面被腐蝕致出血及胰漏的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論是內(nèi)層還是外層縫合，吻合無(wú)張力。可重復(fù)性好，易于推廣，也易于質(zhì)量控制。正常胰腺胰管較細(xì)時(shí)，內(nèi)層縫合有一定難度，往往需顯微器械，以確保吻合質(zhì)量。找到胰管并根據(jù)需要置入內(nèi)引流支架管是完成該吻合術(shù)式的前提。據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，胰管雖粗細(xì)有別，但尚未遇到找不到主胰管的情況。離斷胰腺接近主胰管位置時(shí)，注意避免使用能量器械凝閉主胰管，可銳性離斷。

三、Blumgart胰腸吻合

Blumgart對(duì)傳統(tǒng)胰管空腸黏膜吻合進(jìn)行改良[4]。具體方式為胰管上、下緣分別行數(shù)個(gè)貫穿胰腺及空腸漿肌層的U形縫合，同時(shí)行類(lèi)似于前述的胰管空腸全層吻合 (見(jiàn)圖3)。Blumgart團(tuán)隊(duì)報(bào)道187例PD行Blumgart胰腸吻合的胰漏數(shù)據(jù)，圍術(shù)期死亡率為1.6%，胰漏發(fā)生率為6.9%[5]。

圖3 Blumgart胰腸吻合[3]

Blumgart胰腸吻合的亮點(diǎn)是胰腺創(chuàng)面的貫穿U形縫合，與前述胰管空腸黏膜吻合術(shù)式相比，更大程度避免胰腺創(chuàng)面出血以及胰漏的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)應(yīng)用亦呈增多態(tài)勢(shì)[6-7]。

從機(jī)械連接到生物愈合

胰腺與空腸為不同屬性的兩種臟器，前者為實(shí)質(zhì)性臟器，后者為空腔臟器。胰腸吻合早期吻合口的連續(xù)性有賴(lài)于縫線(xiàn)的機(jī)械連接，后期則取決于組織的生物愈合[8]。早期機(jī)械連接，應(yīng)以血運(yùn)良好、黏膜對(duì)合、吻合無(wú)張力、縫線(xiàn)生物相容為基本技術(shù)要求，為組織生物愈合提供基礎(chǔ)?？涨慌K器內(nèi)層一定是黏膜化愈合。胰腸吻合口外層，即空腸漿肌層與胰腺被膜為不同屬性組織，屬于瘢痕化生物愈合。從這個(gè)角度評(píng)價(jià)，胰管空腸吻合更合理。筆者團(tuán)隊(duì)1例十二指腸間質(zhì)瘤行PD套入式胰腸吻合病人，術(shù)后8年因胰腺炎反復(fù)發(fā)作再次入院。CT檢查示胰管擴(kuò)張，疑診為胰腸吻合口狹窄(見(jiàn)圖4)。小腸鏡檢查顯示胰腺殘端完全被空腸黏膜覆蓋，吻合口呈瘢痕化狹窄 (見(jiàn)圖5)。置入胰管支架后癥狀緩解。由此可見(jiàn)，套入式吻合后，胰腺斷端創(chuàng)面黏膜化過(guò)程中有吻合口狹窄的可能，也佐證胰管空腸黏膜吻合更合理。

圖4 胰腸吻合口狹窄CT檢查圖像

圖5 胰腸吻合口狹窄小腸鏡檢查圖像

綜上，既要重視胰腸吻合近期的機(jī)械連接，更要關(guān)注遠(yuǎn)期的生物愈合。隨著PD手術(shù)指征的拓展及綜合治療手段的豐富，術(shù)后長(zhǎng)期生存病人顯著增加，應(yīng)高度重視胰腺術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，特別是胰腸吻合口狹窄所致胰腺炎反復(fù)發(fā)作及外分泌功能不全。胰腸吻合生物愈合的前提是胰管與空腸黏膜精準(zhǔn)對(duì)合，避免術(shù)后胰漏的瘢痕化愈合所致吻合口狹窄。胰腺質(zhì)軟、胰管直徑≤3 mm是術(shù)后胰漏的風(fēng)險(xiǎn)因素。胰管內(nèi)置入支架管有助于確切的胰管黏膜縫合。支架管留置期間有利于保持吻合口通暢，但是否有利于減少胰漏發(fā)生尚存爭(zhēng)議?；谖呛系谋憷?，將支架管與胰管固定后，空腸側(cè)全層切開(kāi)一小孔，將支架管另一端置入空腸內(nèi)，內(nèi)層不行胰管黏膜的確切縫合，外層行空腸漿肌層與胰腺被膜的縫合。此術(shù)式較傳統(tǒng)的胰管-黏膜縫合顯著簡(jiǎn)化，尤其適合腔鏡下縫合。胰腸吻合口通暢有賴(lài)于支架管。支架管一旦脫落，吻合口是否能保持通暢，即遠(yuǎn)期效果如何，有待深入研究。

重視縫合技術(shù)和縫合材料對(duì)術(shù)后胰漏的影響

既往對(duì)于胰漏的臨床研究，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)、病例選擇和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等存在差異，不同胰腸吻合方法間可比性不高，難以得出一致性結(jié)論。病人條件及胰腺質(zhì)地、胰管直徑、吻合方式等屬客觀指標(biāo)，易于量化比較。術(shù)者技術(shù)性因素即吻合質(zhì)量難以量化，但對(duì)胰漏的影響更關(guān)鍵。吻合質(zhì)量屬內(nèi)容范疇，吻合方式屬形式范疇，內(nèi)容決定形式。

吻合質(zhì)量包括縫合技術(shù)和縫合材料兩個(gè)方面。應(yīng)注意胰腺及空腸的血運(yùn)、張力、縫線(xiàn)選擇、針距大小、打結(jié)方向及力度等技術(shù)細(xì)節(jié)因素。近年來(lái)，縫合材料的更新與進(jìn)展迅速，為高質(zhì)量胰腸吻合打下基礎(chǔ)?？p線(xiàn)的順應(yīng)性、相容性顯著提高，縫合損傷顯著減少。內(nèi)層胰管空腸黏膜推薦以可吸收單股縫線(xiàn)如PDSⅡ縫合，外層以prolene縫線(xiàn)連續(xù)縫合[3,9]。

微創(chuàng)時(shí)代的胰腸吻合

近年來(lái)，隨著腹腔鏡與機(jī)器人技術(shù)的推廣，胰腺外科手術(shù)正走進(jìn)微創(chuàng)時(shí)代[10-12]。腔鏡胰腸吻合的理念與方式始于開(kāi)放手術(shù)，反之也促進(jìn)開(kāi)放胰腸吻合的進(jìn)一步優(yōu)化，如以連續(xù)縫合代替間斷縫合，也有助于胰管空腸黏膜及Blumgart胰腸吻合方式的普及推廣。開(kāi)放與腔鏡胰腸吻合，互為因果，相互促進(jìn)，共同提高[13]。

與開(kāi)放手術(shù)類(lèi)似，胰管空腸黏膜吻合是目前腹腔鏡胰腸吻合的主要方式。缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，技術(shù)要求較高，對(duì)于初學(xué)者難度較大。尤其是胰管纖細(xì)、胰腺質(zhì)軟的病人，縫合時(shí)易致胰腺組織切割撕裂，難以保證吻合質(zhì)量。如何在簡(jiǎn)化操作、降低技術(shù)門(mén)檻的同時(shí)進(jìn)行確切安全的胰腸吻合，成為腹腔鏡胰腺手術(shù)普及的制約因素。近年來(lái)，我國(guó)學(xué)者不斷對(duì)腹腔鏡胰腸吻合方式進(jìn)行各種改良和創(chuàng)新，如雙荷包法[14]、一針?lè)╗15]、置入式胰管空腸吻合法[16]和單針全層胰腸吻合[17]等均有嘗試和應(yīng)用。這些方法基于胰管支架管建立并維持吻合口的通暢，避免胰管和空腸黏膜間的復(fù)雜縫合，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，縮短學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，有助于腹腔鏡PD的推廣和應(yīng)用[11]。

綜上，胰漏與病人因素、吻合方式及術(shù)者技術(shù)等多種因素相關(guān)?；谝认俚钠鞴賹傩?，胰漏不可能完全避免[18-19]。然而，選擇適合的吻合方式，提高吻合質(zhì)量，可減少?lài)?yán)重胰漏的發(fā)生。對(duì)胰腸吻合術(shù)式的評(píng)價(jià)，首先是胰漏發(fā)生率低，穩(wěn)定可靠；其次是簡(jiǎn)單易行；第三是可重復(fù)性好，易于學(xué)習(xí)推廣?，F(xiàn)有的研究結(jié)果表明，尚無(wú)具有顯著優(yōu)越性的胰腸吻合方式[20]，沒(méi)有優(yōu)劣之分，只有合理與否。術(shù)者可根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)選擇最熟悉的吻合方式，力求將可控的技術(shù)性指標(biāo)做到極致，提高胰腸吻合的質(zhì)量，減少?lài)?yán)重胰漏的發(fā)生。