許克東，馬振華，曹 芳，仵 正

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.肝膽外科，b.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，陜西 西安 710061）

急性胰腺炎為消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，國內(nèi)尚無大范圍的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。全球發(fā)病率為(4.9～73.4)/10萬[1]，且呈逐年升高趨勢(shì)。常見病因包括膽石病、高三酰甘油血癥、酒精、醫(yī)源性、藥物等。按嚴(yán)重程度，急性胰腺炎分為輕癥、中度重癥及重癥。中度重癥及重癥胰腺炎病人病程遷延、花費(fèi)巨大、病死率高。除早期合并器官功能衰竭外，胰腺局部并發(fā)癥為加重疾病進(jìn)程的主要因素，感染性壞死死亡率高達(dá)40%[2]。胰腺炎局部并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚 (acute peripancreatic fluid collection，APFC)、急性壞死物積聚 (acute necrotic collection，ANC)、胰腺假性囊腫 (pancreatic pseudocyst，PPC)、包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)[1]。APFC及ANC為早期并發(fā)癥，多數(shù)不需有創(chuàng)干預(yù)。PPC、WON大多為后期并發(fā)癥，無癥狀者可隨訪觀察，有癥狀者多數(shù)需穿刺引流、微創(chuàng)手術(shù)，甚至開腹手術(shù)治療。隨著重癥醫(yī)學(xué)及器官替代治療的長足進(jìn)步，更多的病人可度過多器官功能衰竭相關(guān)的第1個(gè)“死亡高峰”，進(jìn)入與胰腺感染性壞死相關(guān)的第2個(gè)“死亡高峰”[3-4]。胰腺壞死及積液分布范圍與手術(shù)方式及手術(shù)入路顯著相關(guān)，且不同部位壞死組織繼發(fā)感染后病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。關(guān)于積液分布的研究大多基于解剖學(xué)及影像學(xué)，與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[6-8]。越來越多的胰腺外科專家認(rèn)識(shí)到不同分區(qū)局部并發(fā)癥的處理具有不同的特點(diǎn)[7,9]。但不同部位積液與微創(chuàng)手術(shù)方式選擇以及手術(shù)入路方面的報(bào)道仍較少。

腹腔不同分區(qū)

一、解剖學(xué)基礎(chǔ)

胰腺為腹膜外位器官，因此胰腺局部并發(fā)癥多數(shù)于腹膜后腔隙中蔓延，部分病例可突破胰腺表面腹膜而累及小網(wǎng)膜囊，而壞死組織很少累及游離腹腔[10]。有研究以腎筋膜為中心，將腹膜后間隙分為腎旁前間隙、腎周間隙及腎旁后間隙[11]。急性胰腺炎發(fā)作時(shí)胰液破壞筋膜間薄弱部位，可使液體在這3個(gè)間隙間播散，甚至向上經(jīng)食管裂孔擴(kuò)散至縱隔，向下擴(kuò)散至盆腔、腹股溝區(qū)及陰囊(大陰唇)等部位[12]。左、右兩側(cè)腹膜后腔隙在腹腔大血管前方相通，因此，當(dāng)某一側(cè)腎周前間隙積液較多時(shí)，可經(jīng)大血管部位擴(kuò)散至對(duì)側(cè)，進(jìn)而繼續(xù)擴(kuò)散至對(duì)側(cè)腎周間隙及腎旁后間隙，形成播散范圍最廣的“馬蹄形壞死”。此外，胰液還可經(jīng)橫結(jié)腸系膜根部、小腸系膜根部擴(kuò)散至小網(wǎng)膜囊、大網(wǎng)膜、肝十二指腸韌帶、腸系膜內(nèi)部等。當(dāng)胰液突破臟腹膜進(jìn)入游離腹腔時(shí)，多數(shù)聚集在下腹部及盆腔，部分形成分隔狀積液(見圖1)。

二、腹腔分區(qū)

結(jié)合以上解剖學(xué)分析，筆者團(tuán)隊(duì)在既往研究的基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)提出胰腺炎局部并發(fā)癥分區(qū)的概念?；谠摲謪^(qū)方式，結(jié)合積液部位、局部并發(fā)癥和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不同，選擇個(gè)體化治療方式。根據(jù)積液擴(kuò)散范圍，將并發(fā)癥區(qū)域分為左側(cè)區(qū)(胰體尾部區(qū)域、小網(wǎng)膜囊、脾周、左腎周、左側(cè)結(jié)腸旁溝、左側(cè)盆腔)(見圖1B)、右側(cè)區(qū)(胰頭及鉤突區(qū)域、十二指腸外側(cè)、右腎周、右側(cè)結(jié)腸旁溝、右側(cè)盆腔)(見圖1C)以及中央?yún)^(qū)(局限于胰腺周圍、小網(wǎng)膜囊、腸系膜根部、腹腔大血管周圍而未向兩側(cè)流注)(見圖1D)。該分類方法基于局部可能出現(xiàn)的并發(fā)癥問題，結(jié)合不同解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)入路，分別進(jìn)行闡述。左側(cè)區(qū)域內(nèi)包含重要器官較少，除胰腺外有脾臟、胃、橫結(jié)腸左半部、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、左腎等。因結(jié)腸脾曲特殊的解剖結(jié)構(gòu)，該部位積液可能影響結(jié)腸脾曲血供，缺血、狹窄甚至壞死，嚴(yán)重者需開腹手術(shù)造瘺或切除結(jié)腸。右側(cè)區(qū)域內(nèi)包含重要器官較多，除胰腺外尚有十二指腸降段及水平段、肝臟、膽道、橫結(jié)腸右半部、升結(jié)腸、右腎等。局部積液引起膽道梗阻及十二指腸梗阻可能性大。中央?yún)^(qū)域包含胰腺、小網(wǎng)膜囊、腹腔大血管等。該部位積液易引起出血，可波及肝十二指腸韌帶，引起膽道梗阻、門靜脈血栓、胃十二指腸梗阻及小腸梗阻，治療也較棘手。

圖1 腹腔分區(qū)

胰腺炎局部并發(fā)癥的微創(chuàng)治療

急性胰腺炎早期形成的APFC以ANC因部分可后期自行吸收，轉(zhuǎn)歸尚不明確，多數(shù)情況無需早期干預(yù)。后期形成的PPC及WON均可按照有癥狀及無癥狀兩類而選擇不同的隨訪和治療模式。對(duì)于無癥狀的PPC以及WON，均可安全隨訪，而不采取有創(chuàng)干預(yù)的方式。隨訪中，50%以上的積液及壞死組織可自行吸收或液化而好轉(zhuǎn)甚至痊愈[13]。無癥狀的PPC及WON隨訪中可能出現(xiàn)胃、十二指腸、小腸、膽道梗阻和繼發(fā)感染等，處理原則與有癥狀的PPC及WON相同[14]。當(dāng)PPC及WON出現(xiàn)癥狀時(shí)，根據(jù)部位、癥狀、發(fā)病時(shí)間、病人全身狀況以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇不同的處理方式。

一、PPC

(一)經(jīng)皮穿刺置管引流

PPC為急性胰腺炎常見并發(fā)癥，70%～85%的病人不需特殊治療，可自行吸收、囊腫消失，無需早期干預(yù)[15]。對(duì)于不同分區(qū)的PPC處理原則區(qū)別不大。當(dāng)PPC出現(xiàn)相關(guān)梗阻、感染、壓迫癥狀時(shí)多需有創(chuàng)治療，包括經(jīng)皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)及經(jīng)消化道穿刺置管引流。PCD操作簡單，多在超聲或CT引導(dǎo)下完成。主要并發(fā)癥為穿刺相關(guān)損傷、出血、導(dǎo)管移位以及胰液皮膚瘺等。其中尤以胰液皮膚瘺嚴(yán)重，常遷延不愈，且PCD在感染狀態(tài)下引流效果欠佳。因此，其在筆者團(tuán)隊(duì)較少用于PPC，而主要用于囊腫合并感染、全身情況差、高齡等不能耐受手術(shù)的情況。

(二)內(nèi)鏡下引流

當(dāng)明確PPC與胰頭部主胰管相通時(shí)，可采用內(nèi)鏡經(jīng)十二指腸乳頭引流術(shù) (transpapillary drainage，TPD)。引流方式包括內(nèi)鏡胰管支架植入(endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD)及內(nèi)鏡鼻胰管引流 (endoscopic naso-pancreatic drainage，ENPD)。其不適用于胰管明顯狹窄、支架難以通過或狹窄靠近胰尾部的PPC，且存在支架移位、鼻胰管脫落、鼻胰管長期留置導(dǎo)致鼻咽部壓迫癥狀等風(fēng)險(xiǎn)。筆者團(tuán)隊(duì)傾向于采用超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrosound,EUS)經(jīng)胃及十二指腸穿刺置管引流術(shù)。注意事項(xiàng)如下:①囊腫與消化道壁之間的距離＜1 cm；②穿刺部位應(yīng)選擇在囊腫膨出處，術(shù)中行EUS探查，避開血管區(qū)；③囊腫一般應(yīng)為單個(gè)、囊壁成熟、直徑＞5 cm，消化道受壓明顯；④囊內(nèi)容物以液體為主，含壞死物質(zhì)過多易堵塞引流管，出現(xiàn)繼發(fā)感染等并發(fā)癥。Yang等[16]的一項(xiàng)多中心回顧性研究分析174例PPC病人，對(duì)比行EUS引導(dǎo)下單純經(jīng)消化道引流(95例)與消化道引流聯(lián)合經(jīng)十二指腸乳頭引流(79例)，兩者成功率為97%比44%(P=0.000 1)，而在并發(fā)癥發(fā)生率、客觀癥狀緩解率以及影像學(xué)緩解率方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示行EUS引導(dǎo)下單純經(jīng)消化道引流可有效治療PPC。

(三)手術(shù)治療

PPC手術(shù)治療適應(yīng)證如下:①內(nèi)鏡介入治療失敗或出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥；②合并多發(fā)主胰管狹窄；③有胰頭區(qū)炎性包塊等復(fù)雜合并癥，合并感染、出血、破裂等；④懷疑囊性腫瘤。手術(shù)方式包括外引流、內(nèi)引流及切除術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，單純外引流手術(shù)已很少采用，常用于囊腫未成熟、破裂等不能一期干預(yù)的情況。內(nèi)引流根據(jù)囊腫位置不同，選擇胰胃吻合或胰腸吻合。切除術(shù)根據(jù)囊腫位置不同，選擇行保留十二指腸的胰頭切除、胰十二指腸切除或胰體尾(保留或不保留脾臟)切除術(shù)[17]。

二、WON及感染性壞死

(一)手術(shù)指征

PPC和WON繼發(fā)感染是目前重癥胰腺炎并發(fā)癥中常見的外科干預(yù)指征，也是引起重癥胰腺炎病人第2個(gè)“死亡高峰”的主要原因。指南推薦感染性胰腺壞死為手術(shù)治療重癥胰腺炎并發(fā)癥的指征之一[1]。但對(duì)于感染性胰腺壞死的診斷仍較困難，其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括如下:①細(xì)針穿刺(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)細(xì)菌學(xué)檢查陽性；②增強(qiáng)CT檢查見氣泡征。在臨床實(shí)際工作中，F(xiàn)NA細(xì)菌學(xué)檢查陽性率偏低，存在假陰性[18]。增強(qiáng)CT檢查氣泡征在感染性胰腺壞死確診病人中陽性率僅51%，而在胰腺壞死病人中僅18%[19]。因此，胰腺壞死病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、全身情況惡化等感染癥狀時(shí)均應(yīng)考慮感染性胰腺壞死的可能，往往需外科干預(yù)。此外，當(dāng)胰腺壞死無明確感染癥狀而出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、營養(yǎng)不良、胃腸道梗阻、膽道梗阻、復(fù)發(fā)性胰腺炎、胰漏、持續(xù)性全身炎癥反應(yīng)綜合征時(shí)，也應(yīng)考慮及時(shí)行引流或清創(chuàng)術(shù)，以改善總體預(yù)后。

(二)手術(shù)策略

目前多采用以微創(chuàng)為主的治療模式，包括PCD、視頻輔助清創(chuàng) (vedio-assisted debridement，VAD)、內(nèi)鏡清創(chuàng)(endoscopic debridement)。荷蘭研究團(tuán)隊(duì)提出“Step-up”的策略[20]，內(nèi)鏡“Step-up”與外科“Step-up”[21]的合理選擇已顯著提高重癥胰腺炎療效。但是否所有病人均應(yīng)嚴(yán)格按照升階梯步驟進(jìn)行，則需根據(jù)具體情況采用個(gè)體化策略。筆者中心常接診由下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的病人，發(fā)病已達(dá)4周以上，明確存在界限清晰的感染性胰腺壞死。直接行VAD，均取得良好療效。胰腺壞死組織與正常組織界限不清時(shí)，往往不能通過一次手術(shù)徹底清創(chuàng)，局部殘余感染灶可能需再次清創(chuàng)或PCD。優(yōu)先選擇內(nèi)鏡“Step-up”還是外科“Step-up”，仍有很大爭(zhēng)議。內(nèi)鏡“Step-up”需特殊的器械，由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作。目前國內(nèi)多數(shù)胰腺外科中心采用外科“Stepup”的方式[1]。

與國內(nèi)、外大多數(shù)中心一樣，對(duì)于感染性胰腺壞死，病程≥4周是筆者團(tuán)隊(duì)選擇干預(yù)方式時(shí)主要參考的時(shí)間因素。對(duì)于＜4周的病人，仍采用PCD、抗生素、營養(yǎng)支持以及必要的器官功能支持治療[2]等保守方法。筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)于感染性壞死多采用經(jīng)皮腎鏡處理[22]。PCD的路徑選擇尤為重要，需考慮后續(xù)VAD等手術(shù)通路問題。還需考慮腹膜后積液引流后結(jié)腸回歸原始位置時(shí)，可能出現(xiàn)的引流管相關(guān)性結(jié)腸漏及結(jié)腸梗阻的可能。因此，應(yīng)與超聲和放射科醫(yī)師充分溝通，在保證后續(xù)干預(yù)手術(shù)通路的前提下，盡量避免醫(yī)源性損傷。

(三)中央?yún)^(qū)感染性壞死的手術(shù)方式選擇

發(fā)病≥4周的病人，根據(jù)分區(qū)不同，處理方式選擇差異較大。中央?yún)^(qū)感染性壞死因積液局限于胰腺周圍，未向兩側(cè)流注，經(jīng)左、右側(cè)腹膜后區(qū)域穿刺往往難以避開腸道、腎臟等重要臟器，多數(shù)需選擇前腹部入路或腹腔鏡清創(chuàng)術(shù)(見圖2A)。已于小網(wǎng)膜囊部位行PCD的病人，可先行竇道擴(kuò)張至16～20 F，培育1周后行經(jīng)皮腎鏡清創(chuàng)術(shù)(見圖2B)。竇道培育可避免后腹膜腔感染播散至腹腔而加重癥狀，并減少后期并發(fā)癥發(fā)生。為避免醫(yī)源性腸漏的發(fā)生，在操作之前需明確PCD導(dǎo)管與胃、十二指腸及結(jié)腸的關(guān)系，盡可能在保證其距離腸管1 cm以上時(shí)選擇該術(shù)式(見圖2C)。

圖2 中央?yún)^(qū)感染CT檢查圖像

未留置PCD引流管的病人，可選擇經(jīng)前腹部入路，于感染灶距體表最近部位切開至腹腔。穿刺確認(rèn)感染灶后，打開感染腔前壁，隔絕感染腔與腹腔，腹腔鏡下用卵圓鉗清理壞死組織。深在部位腹腔鏡不易觀察時(shí)，可經(jīng)皮腎鏡清創(chuàng)，放置28 F沖洗引流管。術(shù)后根據(jù)引流情況，不常規(guī)行沖洗引流，存在殘余感染灶時(shí)可于1周后再次行經(jīng)皮腎鏡清創(chuàng)。

胃后壁為主的感染灶，可行腹腔鏡經(jīng)胃清創(chuàng)術(shù)。腔鏡下打開胃前壁，于后壁隆起最明顯部位穿刺。確認(rèn)無誤后，超聲刀打開膿腔，以直線切割閉合器行胃后壁與膿腔前壁縫合，腔鏡直視下行清創(chuàng)術(shù)，難以直視部位可行膽道鏡或經(jīng)皮腎鏡輔助清創(chuàng)。對(duì)于感染性壞死向左、右兩側(cè)播散較遠(yuǎn)時(shí)，該方法可能遺留感染灶。部分病人后期需行胃鏡清創(chuàng)術(shù)。腹腔鏡經(jīng)胃清創(chuàng)術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于胰液皮膚瘺發(fā)生率低，膽源性胰腺炎病人可選擇性同期行膽囊切除術(shù)。但術(shù)后禁飲禁食時(shí)間較長，不易管理，存在消化道出血甚至大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

中央?yún)^(qū)感染性壞死，因解剖結(jié)構(gòu)特殊，需結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及各中心包括消化內(nèi)鏡、血管介入等相關(guān)學(xué)科技術(shù)能力選擇。不可強(qiáng)求畢其功于一役，以保證安全為前提行清創(chuàng)術(shù)，為后續(xù)治療預(yù)留合適的路徑。必要時(shí)及時(shí)開腹手術(shù)，以防發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

(四)右側(cè)區(qū)感染性壞死的手術(shù)方式選擇

右側(cè)區(qū)感染性壞死可選擇右側(cè)腹膜后入路。若術(shù)前已留置合適的PCD引流管，可于術(shù)中逐級(jí)擴(kuò)張至30 F后置入10 mm trocar，以經(jīng)皮腎鏡輔助行清創(chuàng)術(shù)。右側(cè)區(qū)走行有十二指腸降段及水平段，在該部位操作時(shí)需避免十二指腸副損傷，尤其是第一次行清創(chuàng)術(shù)時(shí)。若壞死不充分或界限不清晰，可留置引流，留待再次干預(yù)。當(dāng)流注范圍較廣泛時(shí)，可選擇雙通道或三通道清創(chuàng)。每個(gè)通道留置沖洗引流管，需要時(shí)可于術(shù)后行沖洗引流。術(shù)中出血時(shí)，可電凝或血管夾止血。右側(cè)區(qū)因走行有膽道及胃腸道，可能出現(xiàn)壞死灶引起的膽道及胃腸道梗阻。出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，盡早行引流或清創(chuàng)治療，避免后期發(fā)生膽道或胃腸道炎性狹窄而需行旁路手術(shù)(見圖3A)。

(五)左側(cè)區(qū)感染性壞死的手術(shù)方式選擇

左側(cè)區(qū)感染性壞死，可選擇左側(cè)腹膜后入路，方法同右側(cè)。該部位因組織器官較少，處理相對(duì)簡單。但因左側(cè)結(jié)腸旁溝較長，行PCD或穿刺時(shí)需盡量選擇左側(cè)Toldt線背側(cè)，避免穿刺或手術(shù)操作時(shí),胰液或膿液播散至腹腔內(nèi)而加重癥狀(見圖3B)。此外，左側(cè)流注多數(shù)來源于胰腺體尾部壞死、感染性病灶，該部位主胰管破裂后胰液皮膚瘺發(fā)生率高，病程遷延。應(yīng)在病情穩(wěn)定、感染灶清理完畢后盡早開始后續(xù)胰管橋接治療。

腹膜后大范圍流注形成“馬蹄形”壞死時(shí)，可經(jīng)左、右側(cè)腹膜后入路行清創(chuàng)術(shù)，具體方式可參考上述左側(cè)區(qū)及右側(cè)區(qū)感染性壞死處理原則(見圖3C)。

圖3 左、右側(cè)區(qū)及雙側(cè)區(qū)感染CT檢查圖像

三、手術(shù)通路相關(guān)損傷控制

隨著“Step-up”的理念深入人心，越來越多的單位開展超聲或CT引導(dǎo)下PCD治療胰腺炎局部并發(fā)癥。筆者中心近期接診了多例因穿刺副損傷需急診外科手術(shù)干預(yù)甚至死亡的病人，因此將損傷控制單獨(dú)闡述。

PCD常用的影像學(xué)引導(dǎo)方法包括超聲、CT等，因CT引導(dǎo)受儀器及場(chǎng)地等限制，超聲仍是多數(shù)中心行PCD時(shí)首選的引導(dǎo)方法。胰腺炎病人往往合并胃腸道功能障礙，腸管脹氣或擴(kuò)張。超聲通過性較差，超聲引導(dǎo)穿刺時(shí)易發(fā)生腸道、脾臟、肝臟、腎臟、大血管相關(guān)副損傷。尤其是胃腸道，在超聲下難以確定邊界，發(fā)生副損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，且副損傷后難以形成管狀瘺而自發(fā)愈合，往往需外科手術(shù)干預(yù)造瘺或修補(bǔ)。因此，復(fù)雜的腹腔內(nèi)或腹膜后積液穿刺置管引流前，建議行胸部+全腹部+盆腔的CT檢查，充分評(píng)估積液與周圍臟器的關(guān)系。對(duì)于積液、感染范圍復(fù)雜的病例，建議行增強(qiáng)CT檢查，以明確積液周圍界限。腸管壁往往有輕度強(qiáng)化，易與周圍網(wǎng)膜、脂肪區(qū)分。行超聲引導(dǎo)下PCD前，應(yīng)詳細(xì)閱讀CT各斷層影像，選擇合適的穿刺路徑。既保證操作安全，又保證后續(xù)清創(chuàng)時(shí)的有效路徑。

復(fù)雜病例行超聲引導(dǎo)下PCD建立通道時(shí)，除術(shù)前CT、MRI等影像學(xué)檢查外，還可利用3D打印技術(shù)，于術(shù)前精準(zhǔn)規(guī)劃穿刺路徑。術(shù)中可用CT影像與超聲融合技術(shù)定位，明確積液區(qū)域與周圍臟器的關(guān)系，以精準(zhǔn)確定穿刺點(diǎn)位及進(jìn)針角度，選擇安全有效的穿刺路徑。

四、胰液皮膚瘺的處理

約44%的重癥胰腺炎病人合并主胰管損傷[23]。其行PCD引流或VAD后易出現(xiàn)胰液皮膚瘺。病人往往因胰漏遷延不愈，需長時(shí)間留置引流管，增加導(dǎo)管感染、出血、腐蝕、脫落等風(fēng)險(xiǎn)。長期不愈合的胰液皮膚瘺需內(nèi)鏡或手術(shù)治療。內(nèi)鏡治療分為經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)相關(guān)手術(shù)和EUS相關(guān)手術(shù)[24]。外科手術(shù)的經(jīng)典方法是胰瘺竇道與消化道吻合術(shù)。

對(duì)于中度重癥及重癥胰腺炎，行PCD及VAD治療后2個(gè)月以上仍有＞100 mL/d清亮胰液引流的病人存在因胰液皮膚瘺長期帶管的可能性。該部分病人可行磁共振胰膽管造影 (magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)[24]、竇道造影或ERCP[25]檢查明確胰管離斷部位。增強(qiáng)CT檢查明確胰管離斷部位的病人可直接進(jìn)入下一治療序列。檢查明確胰管損傷部位后，可根據(jù)具體情況選擇不同的治療方式。破損部位靠近胰頭部而遠(yuǎn)端殘余胰腺組織較少時(shí)，可行十二指腸乳頭小切開降低胰管內(nèi)壓力，部分病人可治愈。主胰管破損部位靠近胰頭部而遠(yuǎn)端殘余胰腺組織較多——即胰管離斷綜合征 (disconnected pancreatic duct syndrome，DPDS)時(shí)，治療相對(duì)復(fù)雜，需根據(jù)病人情況個(gè)體化選擇?？蓢L試行ERPD橋接治療，胰管支架植入時(shí)間需超過3個(gè)月，根據(jù)復(fù)查情況明確可否拔除支架。拔除支架后復(fù)發(fā)或支架自行脫落引起PPC復(fù)發(fā)者可行EUS下支架植入，后期隨訪明確拔除支架時(shí)間。對(duì)于遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張明顯的胰漏，筆者有數(shù)例病人EUS經(jīng)胃穿刺遠(yuǎn)端胰管置入胰管支架，形成遠(yuǎn)端胰管-胃引流，成功治愈。

對(duì)于部分胰液皮膚瘺病人，本中心也開展磁壓榨胰胃吻合方式重建內(nèi)引流通路。注意事項(xiàng)如下:①適合引流液以胰液為主、胰腺周圍積液不包含壞死物質(zhì)，包含壞死物質(zhì)者易在吻合后繼發(fā)感染。②竇道位置靠近胃壁，一般間隔≤2 cm，＜1 cm效果較好。為使竇道位置合適，在前期手術(shù)操作，尤其行VAD時(shí)，應(yīng)對(duì)竇道塑形，保證后續(xù)治療路徑。③需保持竇道直徑1 cm左右，保證植入磁鐵磁力足夠壓榨形成竇道與胃的引流通路。對(duì)于竇道位置合適但直徑較小者，可經(jīng)竇道擴(kuò)張，保證植入足夠磁力的磁鐵。

結(jié) 語

綜上，重癥胰腺炎局部并發(fā)癥可根據(jù)所在腹腔不同分區(qū)，以及疾病進(jìn)程選擇個(gè)體化的微創(chuàng)手術(shù)治療方式。影像醫(yī)學(xué)、消化內(nèi)鏡、介入醫(yī)學(xué)、外科學(xué)等多學(xué)科緊密協(xié)作是微創(chuàng)治療成功的重要條件。但臨床上仍有少部分病情危重的病人因腹腔間隔室綜合征、腹腔內(nèi)大出血、消化道穿孔等行開腹清創(chuàng)術(shù)。