尹玉如,趙博軍,2
糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病(diabetes mellitus,DM)嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥,具有高發(fā)病率、高致盲率的特點(diǎn)。糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙诜乐窝芯拷M(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study,ETDRS)研究表明,90.0% DR患者可通過(guò)對(duì)DR的早期診斷與及時(shí)有效的干預(yù)避免發(fā)生視力的嚴(yán)重下降,改善其視力預(yù)后[1],因此DR的篩查及早期診斷對(duì)患者的預(yù)后及治療效果有重要意義。隨著對(duì)神經(jīng)血管單元(neurovascular unit,NVU)概念的提出及檢測(cè)手段的不斷更新,已有許多研究認(rèn)為DR患者在病變?cè)缙冢踔潦俏⒀苁艿綋p傷之前就已經(jīng)發(fā)生了視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞等神經(jīng)組織的退行性病變[2-4]。研究提示我們應(yīng)將視網(wǎng)膜的神經(jīng)級(jí)血管視為一個(gè)相互作用的整體,結(jié)合視網(wǎng)膜電生理功能、神經(jīng)及血管組織的改變?nèi)娣治觯瑥亩鴮?shí)現(xiàn)對(duì)DR的早期診斷及治療。
根據(jù)ETDRS發(fā)布的糖尿病視網(wǎng)膜病變防治指南,DR被認(rèn)為是一種DM引起的慢性進(jìn)展性微血管病變,不同程度的微血管病變是DR診斷、分類及治療的主要依據(jù)[1]。臨床上針對(duì)DR的傳統(tǒng)檢查主要包括眼底鏡、眼底照相及熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography,F(xiàn)FA),這些檢查存在著一定的局限性。眼底鏡檢查及眼底照相只能定性地觀察視網(wǎng)膜形態(tài)學(xué)變化,而無(wú)法定量分析視網(wǎng)膜的厚度變化,具有主觀性強(qiáng)、無(wú)法發(fā)現(xiàn)早期病變等局限;FFA雖是目前DR診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但FFA不能分層成像、存在熒光素滲漏而影響對(duì)血管的觀察;同時(shí)FFA檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)且具有侵入性,對(duì)患者的全身情況有一定限制,不利于患者的依從性[5-6]。因此,手持式免散瞳視覺電生理診斷設(shè)備(RETeval)、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)及光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)憑借其無(wú)創(chuàng)性、可量化性、掃描速度快、軸向分辨率高等優(yōu)勢(shì),近年來(lái)已成為DR的重要檢查。隨著技術(shù)的進(jìn)步,人們對(duì)DR的認(rèn)識(shí)逐漸加深。然而目前尚缺乏一種被廣泛認(rèn)可的亞臨床期診斷指標(biāo),因此利用多種檢測(cè)手段對(duì)DR進(jìn)行早期評(píng)估是最可靠的診斷方法。
視網(wǎng)膜電流圖(electroretinogram,ERG)是一種臨床廣泛使用的視網(wǎng)膜電生理功能檢測(cè)方法,其主要原理是通過(guò)記錄整個(gè)視網(wǎng)膜神經(jīng)元對(duì)不同照度閃爍光刺激所引發(fā)的電位變化情況,對(duì)視網(wǎng)膜電生理功能進(jìn)行評(píng)估,而視網(wǎng)膜電生理功能的改變一定程度上可以反映視網(wǎng)膜神經(jīng)系統(tǒng)生理情況。ERG波形的主要參數(shù)包括隱式時(shí)間和振幅[7]。研究發(fā)現(xiàn)在DM患者中,ERG的隱式時(shí)間延長(zhǎng),振幅降低出現(xiàn)在特征性的微血管改變之前[8],因此認(rèn)為ERG可作為DR篩查的檢測(cè)手段。然而傳統(tǒng)的ERG檢測(cè)過(guò)程繁瑣,檢查前需要對(duì)受檢者進(jìn)行散瞳和局部麻醉,且檢測(cè)時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng),不適合用于對(duì)DM患者進(jìn)行篩查。
近年來(lái),一種稱為RETeval的手持免散瞳便攜ERG記錄裝置被引入臨床,RETeval設(shè)備是一種便攜、非侵入、非散瞳的全視野視網(wǎng)膜電生理(ERG)檢測(cè)儀器。RETeval主要由紅外檢測(cè)系統(tǒng)、紅外敏感型攝像頭、皮膚電極片構(gòu)成(圖1[9])。刺激閃光由RGB(紅色、綠色、藍(lán)色)組合而成,閃光包括兩個(gè)強(qiáng)度的照度,即16Td·s和32Td·s;頻率為28.3Hz;強(qiáng)度為3.0(cd·s)/m2;脈沖時(shí)間為1ms。檢測(cè)時(shí)將電極貼片與設(shè)備連接,皮膚電極貼片貼于受檢者下瞼下方約1cm處,由檢測(cè)者手持設(shè)備,將設(shè)備放置于待檢測(cè)眼前方,囑受檢者注視設(shè)備中作為引導(dǎo)的紅色固視燈,紅外攝像頭將受檢者瞳孔大小對(duì)不同閃爍光照度的反應(yīng)進(jìn)行攝像并分析,檢測(cè)過(guò)程約3min。RETeval對(duì)受檢者的檢測(cè)指標(biāo)包括16Td·s和32Td·s照度下的視網(wǎng)膜電生理振幅、隱式時(shí)間及瞳孔面積,通過(guò)“DR評(píng)估”模式進(jìn)行分析檢測(cè)結(jié)果得到一個(gè)綜合數(shù)據(jù)結(jié)果,即RETeval的“DR評(píng)估得分”,設(shè)定正常范圍為7.0~19.9分[9-10]。
圖1 RETeval組成示意圖 RETeval主要由光照刺激發(fā)生器、記錄器、分析系統(tǒng)為一體的儀器及與受檢者相連的皮膚電極片組成。
OCT的出現(xiàn)徹底改變了玻璃體視網(wǎng)膜狀況的臨床評(píng)估和研究[11],現(xiàn)已被廣泛運(yùn)用于臨床。OCT是基于光學(xué)技術(shù)和計(jì)算機(jī)圖像分析等技術(shù),由低相干光源和 Michelson光纖干涉儀組成,利用低相干光源對(duì)眼內(nèi)不同組織橫截面進(jìn)行掃描的技術(shù)(圖2[12])。OCT通過(guò)光敏測(cè)量?jī)x對(duì)干涉光進(jìn)行探測(cè)轉(zhuǎn)化為數(shù)字,并經(jīng)計(jì)算機(jī)處理生成圖形及數(shù)字,提供定性的視網(wǎng)膜三維斷層圖像、顯示視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu),并可定量測(cè)量黃斑水腫厚度,視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)厚度等。
圖2 OCT原理示意圖。
近年來(lái)在OCT技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)上,衍生出了OCTA。OCTA利用視網(wǎng)膜血管中流動(dòng)的紅細(xì)胞與其周圍相對(duì)靜態(tài)組織所產(chǎn)生隨機(jī)干涉光譜的差別,通過(guò)對(duì)同一個(gè)部位進(jìn)行連續(xù)多次掃描,對(duì)同一點(diǎn)多次OCT信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行處理后構(gòu)建出視網(wǎng)膜微血管網(wǎng)(圖3[12]),是一種無(wú)需造影劑的、非侵入性的血管成像技術(shù)[13]。OCTA可觀察視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜的血管形態(tài)、量化血流密度、顯示黃斑中心凹無(wú)血管區(qū)(foveal avascular zone,F(xiàn)AZ)的大小和形狀、形成的新生血管,同時(shí)還能對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)進(jìn)行分層、定量檢測(cè)視網(wǎng)膜各層厚度。
圖3 OCTA原理示意圖。
OCT及OCTA檢查在操作上無(wú)創(chuàng)、快捷、可重復(fù)性強(qiáng),有利于提高患者依從性,可用于早期篩查,同時(shí)能直觀地觀察視網(wǎng)膜各層血管形態(tài),提供血管及神經(jīng)可量化的客觀數(shù)據(jù),對(duì)DR的臨床診斷、隨訪、療效評(píng)價(jià)及相關(guān)研究有重要意義。OCT及OCTA檢查與FFA檢查的優(yōu)勢(shì)及局限見表1。
表1 OCT及OCTA檢查與FFA檢查的優(yōu)勢(shì)及局限
RETeval是一種手持式的ERG檢測(cè)儀器,能對(duì)受檢者對(duì)光刺激產(chǎn)生的電信號(hào)振幅、隱式時(shí)間、閃爍ERG波形及瞳孔面積進(jìn)行測(cè)量,并通過(guò)自帶程序?qū)@些檢查結(jié)果進(jìn)行實(shí)時(shí)分析,即時(shí)報(bào)告受檢者對(duì)應(yīng)的“DR評(píng)估得分”,以達(dá)到評(píng)估視網(wǎng)膜的電生理功能的目的,進(jìn)而反映視網(wǎng)膜神經(jīng)組織的情況。
RETeval設(shè)備帶有“DR評(píng)估得分”,該程序可通過(guò)綜合分析受檢者振幅、隱式時(shí)間及瞳孔面積,得出一個(gè)綜合數(shù)據(jù)結(jié)果,作為“DR評(píng)估得分”(圖4)。Maa等[14]通過(guò)對(duì)5組視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度不同的DM患者468例研究顯示,當(dāng)“DR評(píng)估得分”的正常值設(shè)定為7.0~19.9分時(shí),對(duì)DR檢測(cè)的靈敏度為83%,特異性為78%,陰性預(yù)測(cè)值達(dá)99%;Fukuo等[15]通過(guò)對(duì)118例不同嚴(yán)重程度DR患者進(jìn)行RETeval檢測(cè),結(jié)果表明,DR的嚴(yán)重程度與隱式時(shí)間和幅度之間存在顯著相關(guān)性;Al-Otaibi等[16]通過(guò)分析400例DM患者的RETeval檢測(cè)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)該裝置的靈敏度高達(dá)95.4%;Zeng等[17]發(fā)現(xiàn)“DR評(píng)估得分”與HbA1c的升高顯著相關(guān)。上述研究表明DM患者早期電生理功能即出現(xiàn)損傷,表現(xiàn)為振幅、隱式時(shí)間、閃爍ERG波形及瞳孔面積的改變。RETeval可通過(guò)對(duì)這些改變的檢測(cè)及定量分析視網(wǎng)膜電生理功能的損傷程度,間接提示視網(wǎng)膜尤其是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的功能完整性情況。同時(shí)RETeval的檢測(cè)過(guò)程為非侵入性、免散瞳,對(duì)操作者的技術(shù)水平要求較低且能夠即時(shí)報(bào)告檢測(cè)結(jié)果。因此,RETeva可作為首選篩選工具為臨床DR篩查提供更快更準(zhǔn)確的檢測(cè)信息,是適用于大規(guī)模DR篩查的新興檢測(cè)手段。然而,RETeval仍存在一定的局限性,如特異度較低、僅對(duì)電生理功能信息進(jìn)行分析等。因此應(yīng)將其與OCT、OCTA聯(lián)合應(yīng)用,排除視神經(jīng)等相關(guān)疾病的影響,客觀且全面地對(duì)視網(wǎng)膜情況進(jìn)行評(píng)估。
圖4 RETeval運(yùn)用“DR評(píng)估程序”顯示的ERG波形 紅線:16Td·s照度下受檢者的隱式時(shí)間(ms)和振幅(μV);綠線:32Td·s照度下受檢者的隱式時(shí)間(ms)和振幅(μV)。
4.1OCT OCT問(wèn)世以來(lái)已經(jīng)成為臨床上針對(duì)DR患者黃斑區(qū)改變的重要檢測(cè)工具,其對(duì)黃斑水腫程度及范圍的檢測(cè)有利于對(duì)DR病程的判斷及治療效果的評(píng)價(jià)。同時(shí),隨著技術(shù)的發(fā)展,臨床及科研工作者逐漸開始利用其對(duì)視網(wǎng)膜黃斑以外的病變進(jìn)行研究,對(duì)視網(wǎng)膜各層的形態(tài)學(xué)檢查及定量的厚度檢測(cè)已經(jīng)成為新的研究熱點(diǎn)。OCT對(duì)黃斑情況及視網(wǎng)膜各層厚度的檢測(cè)有利于DR的早期診斷及治療,同時(shí)也為視網(wǎng)膜神經(jīng)退行性病變的研究提供了更多的信息和新的思路。
4.1.1糖尿病性黃斑水腫糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema,DME)指黃斑區(qū)毛細(xì)血管滲漏所導(dǎo)致的黃斑中心2個(gè)視盤直徑范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜增厚,是發(fā)達(dá)國(guó)家影響DM患者視力的最主要原因。OCT能對(duì)黃斑的水腫范圍、水腫程度以及各層視網(wǎng)膜組織形態(tài)改變進(jìn)行定性、定量分析[18]。
Arf等[19]回顧性評(píng)估了309例406眼DME患者的情況,發(fā)現(xiàn)囊樣水腫是DME最常見的類型,同時(shí)發(fā)現(xiàn)黃斑水腫程度與最佳矯正視力呈負(fù)相關(guān);Boyer等[20]將1 048例DME患者分為3組,分別給予地塞米松(Dexamethasone,DEX)0.7、0.35mg和假性治療,應(yīng)用OCT記錄了DEX植入后中央黃斑厚度(central macular retinal thickness,CRT)的變化情況,每3mo對(duì)治療后的DME患者進(jìn)行1次OCT檢測(cè),平均隨訪時(shí)間為24.9(中位數(shù)16)mo,發(fā)現(xiàn)DEX植入物劑量0.7mg組CRT平均降低的均值為-111.6μm,DEX植入物劑量0.35mg組為-107.9μm,DEX植入物0.7mg組和0.35mg組較假性治療組(-49.6μm)CRT平均降低的均值明顯較大(均P<0.001)。
OCT可定量檢測(cè)黃斑水腫的范圍及厚度,其可重復(fù)性為臨床橫向?qū)Ρ燃翱v向分析提供了可能,為DME治療方案的研究提供了重要工具。目前OCT已被廣泛運(yùn)用于臨床及科研,已成為DME治療指南中推薦的檢查,運(yùn)用OCT對(duì)DME進(jìn)行人工智能的篩查及隨診已成為研究新熱點(diǎn)[21]。
4.1.2視網(wǎng)膜各層厚度研究發(fā)現(xiàn),在眼底出現(xiàn)可見的微血管病變之前已經(jīng)發(fā)生視網(wǎng)膜神經(jīng)病變[22-25]。視網(wǎng)膜厚度可以間接反映神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突等的數(shù)量變化,因而通過(guò)檢測(cè)其厚度,可以間接反映細(xì)胞的活性,判斷視網(wǎng)膜的健康程度[22]。Park等[23]對(duì)無(wú)DR的2型DM患者與正常健康人群進(jìn)行OCT檢測(cè),發(fā)現(xiàn)與正常健康人群相比DM患者RNFL厚度明顯變薄,提示OCT可以檢測(cè)無(wú)DR的DM患者早期視網(wǎng)膜損傷情況;史強(qiáng)等[24]研究表明DM患者在發(fā)生DR前會(huì)出現(xiàn)RNFL變薄、視功能對(duì)比敏感度下降;尹玉如等[25]研究發(fā)現(xiàn)無(wú)DR的DM患者視盤周圍RNFL厚度顯著變薄,非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病(non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR)組的RNFL厚度和放射狀視盤周圍毛細(xì)血管叢(radial peripapillary capillaries,RPC)血流密度顯著降低。因此利用OCT對(duì)視網(wǎng)膜各層厚度進(jìn)行定量研究,可以間接反映視網(wǎng)膜神經(jīng)組織的情況,具有早期診斷、早期防治的重要意義。
4.2OCTA OCTA現(xiàn)已成為對(duì)DR患者視網(wǎng)膜血管情況評(píng)估的重要檢查,廣泛運(yùn)用于臨床,為DR的診斷及療效分析提供全面且可定量的信息。目前OCTA對(duì)DR的檢測(cè)主要集中于視網(wǎng)膜微血管改變,包括視網(wǎng)膜微血管瘤、視網(wǎng)膜新生血管(retinal neovascularization,RNV)及視網(wǎng)膜缺血情況,如FAZ面積及視網(wǎng)膜毛細(xì)血管密度等。OCTA可對(duì)無(wú)法在FFA上觀察到的RPC情況進(jìn)行評(píng)估,并一定程度反映DR患者視網(wǎng)膜神經(jīng)的早期病變,其對(duì)DR患者血管改變的評(píng)估不僅可以作為FFA的補(bǔ)充為診療提供更全面的信息,還有利于闡明DM對(duì)視網(wǎng)膜血管的影響,發(fā)現(xiàn)DR的早期病變,并為DR的治療提供更多思路。
4.2.1黃斑中心凹無(wú)血管區(qū)受DR影響,黃斑旁中心凹的血管組織異常代謝,引起FAZ的擴(kuò)大及變形,這一改變也被認(rèn)為是DR最早出現(xiàn)的臨床體征。有研究應(yīng)用FFA與OCTA同時(shí)檢測(cè)DR患者的FAZ面積,發(fā)現(xiàn)兩者有較高的一致性,證明OCTA技術(shù)的可靠性[26]。Takase等[27]應(yīng)用OCTA測(cè)量63例患者FAZ面積,得出表層血管網(wǎng)中FAZ面積在健康對(duì)照組、無(wú)DR的DM組、DR組中分別為0.25±0.06、0.37±0.07、0.38±0.11mm2,發(fā)現(xiàn)在眼底未出現(xiàn)臨床征象視網(wǎng)膜病變的DM患者中FAZ面積較健康對(duì)照組增加,表明即使在視網(wǎng)膜病變發(fā)生之前,糖尿病患者眼部就已經(jīng)顯示出黃斑部的視網(wǎng)膜微循環(huán)損傷。提示OCTA可通過(guò)對(duì)FAZ面積的量化監(jiān)測(cè)其改變,有助于對(duì)DR進(jìn)行篩查及早期診斷,便于隨訪及療效評(píng)價(jià)。
4.2.2視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤根據(jù)DR診斷標(biāo)準(zhǔn),視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤(retinal microaneurysms,RMAs)是DR早期形態(tài)學(xué)的特征性改變,RMAs是由于血管壁損傷后抗壓能力降低而導(dǎo)致的局部擴(kuò)張。
Mendis等[28]運(yùn)用FFA對(duì)10名健康受試者進(jìn)行檢測(cè),并對(duì)5只尸體眼進(jìn)行組織學(xué)研究,對(duì)兩組中來(lái)自等效視網(wǎng)膜區(qū)域的毛細(xì)血管進(jìn)行形態(tài)學(xué)和定量分析。在組織學(xué)標(biāo)本中,淺表毛細(xì)血管網(wǎng)的密度顯著大于深層毛細(xì)血管網(wǎng)的密度,但僅30%的FFA圖像提供了與組織學(xué)相匹配的清晰毛細(xì)管圖像,F(xiàn)FA圖像中的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)密度始終低于組織學(xué)圖像,其提供的有關(guān)淺表毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)的形態(tài)學(xué)信息不完整,而有關(guān)深層毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)的信息則更少;Haritoglou等[29]研究發(fā)現(xiàn)RMAs與DME形成密切相關(guān),RMAs可能是DME發(fā)生的預(yù)兆。由于OCTA不存在熒光素滲漏,RMAs的形態(tài)及大小較準(zhǔn)確,其可作為FFA檢查的初步檢測(cè),有利于完整、準(zhǔn)確地觀察并量化RMAs病變。同時(shí)提示臨床可對(duì)RMAs進(jìn)行監(jiān)測(cè)從而提前預(yù)防DME的發(fā)生。
4.2.3視網(wǎng)膜新生血管RNV是由于缺氧、缺血、創(chuàng)傷和腫瘤等原因使得促血管生長(zhǎng)因子與血管生成抑制因子之間的平衡被打破而出現(xiàn)的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)特征性體征,可導(dǎo)致玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離和視力喪失[30]。
Lee等[31]通過(guò)對(duì)8例DM患者的23處視網(wǎng)膜病變進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)OCTA在觀察RNV時(shí)相對(duì)于FFA更為清晰且檢出率更高;Russell等[32]通過(guò)對(duì)PDR患者651眼的FFA及OCTA檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn),OCTA有利于觀察新生血管的細(xì)微變化,可顯示FFA無(wú)法顯示的病變。由于OCTA的分辨率較高,可檢測(cè)到FFA無(wú)法顯示的新生血管病變的細(xì)微變化,顯像清晰,可重復(fù)性強(qiáng),檢出率高,在RNV的檢測(cè)及療效分析中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。
4.2.4視網(wǎng)膜毛細(xì)血管密度RPC是視盤區(qū)域特殊的毛細(xì)血管叢,具有血管較長(zhǎng)、直及分支少等解剖特點(diǎn),對(duì)高糖及缺血缺氧等病理刺激較敏感[33],OCTA可對(duì)無(wú)法在FFA上觀察到的RPC的情況進(jìn)行評(píng)估,并一定程度反映DR患者視網(wǎng)膜神經(jīng)的早期病變。Rabiolo等通過(guò)OCTA檢測(cè)
發(fā)現(xiàn)對(duì)照組(健康人群)、DM組的RPC血流密度分別為0.466±0.015、0.448±0.043(P<0.001),與正常對(duì)照組相比,沒(méi)有觀察到DR臨床指征的DM患者RPC灌注密度更低[34]。Cao等[35]研究發(fā)現(xiàn)RPC血管密度與RNFL厚度及最佳矯正視力呈負(fù)相關(guān);李海東等[36]發(fā)現(xiàn)與健康體檢者比較,NDR組患眼平均及各象限RPC血流密度均降低。
目前臨床上OCTA主要運(yùn)用RMAs、RNV等指標(biāo)評(píng)價(jià)較晚期DR病變,而RPC主要用于青光眼、前部缺血性視神經(jīng)病變等疾病中對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)病變的檢測(cè)。近年來(lái)對(duì)RPC的研究提示在DR視網(wǎng)膜黃斑區(qū)發(fā)生微血管改變之前,RPC的血流灌注已經(jīng)受到影響。OCTA提供的RPC情況,在沒(méi)有出現(xiàn)DR診斷指征的DM患者中視網(wǎng)膜的血流灌注已經(jīng)出現(xiàn)了損傷,同時(shí)血流密度的改變與視網(wǎng)膜神經(jīng)組織的損傷存在一定的相關(guān)性,提示RPC血流密度的改變可以在一定程度反映DM患者視網(wǎng)膜神經(jīng)的早期病變。
DR對(duì)神經(jīng)及血管的損傷較難逆轉(zhuǎn),如何實(shí)現(xiàn)DR早期診斷、早期治療是一項(xiàng)重要的社會(huì)課題?,F(xiàn)階段實(shí)現(xiàn)DR的早期診斷仍有困難。一方面,昂貴的檢測(cè)費(fèi)用以及現(xiàn)有技術(shù)手段限制了對(duì)DR的篩查,如臨床上的DR患者多合并有心臟、腎臟等方面的全身疾病,一部分患者不適合行FFA等檢查;眼底檢查等操作不可量化、對(duì)技術(shù)要求較好,不適用于基層醫(yī)院及內(nèi)分泌等相關(guān)科室的篩查。另一方面,目前臨床對(duì)DR患者的檢測(cè)及診治主要針對(duì)于微血管損傷及視功能發(fā)生損害之后,視功能受到損害之前患者對(duì)眼底的檢查不夠重視。
OCT、OCTA以及RETeval等檢查方便快捷、非侵入、依從性高,其檢測(cè)結(jié)果可量化、結(jié)果解釋簡(jiǎn)單,可全面、便捷地提供神經(jīng)組織、血管組織、電生理功能等可定量信息(圖5)。在疾病診斷方面,這三種檢測(cè)手段可重復(fù)性強(qiáng),檢測(cè)結(jié)果可量化,為未來(lái)AI診治及遠(yuǎn)程診斷提供可能性;在治療方面,這三種檢測(cè)手段可以分別從神經(jīng)、血流及視網(wǎng)膜電生理方面,以NVU作為整體反映DR患者視網(wǎng)膜的早期病理性改變,靈敏全面地在DM患者眼底出現(xiàn)不可逆病變之前,檢測(cè)高血糖對(duì)視網(wǎng)膜造成的損傷,在視網(wǎng)膜神經(jīng)系統(tǒng)受到不可逆損傷前進(jìn)行臨床干預(yù)。研究神經(jīng)血管損傷及其與DR危險(xiǎn)因素的相關(guān)性,為DR的早期診斷及治療提供了新的思路,對(duì)DR患者的預(yù)后改善具有重大意義。
圖5 DR病變過(guò)程及檢測(cè)手段。