桂青 程瑞杰

關(guān)鍵詞 眩暈；頭暈；前庭神經(jīng)炎；前庭周圍性眩暈

中圖分類號(hào)：R742 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2022）04-0038-03

Diagnosis， treatment and thinking of a patient with vertigo

GUI Qing， CHENG Ruijie

（Department of General medicine， Shanghai General Hospital， Shanghai 200080， China）

KEY WORDS vertigo； dizziness； vestibular neuritis； peripheral vestibular vertigo

前庭神經(jīng)炎（vestibular neuritis，VN）是指一側(cè)前庭神經(jīng)急性損害后出現(xiàn)的，臨床表現(xiàn)為急性、持續(xù)性眩暈，伴惡心、嘔吐和不穩(wěn)，易向患側(cè)傾倒等癥狀的一種臨床急性前庭綜合征[1]。該病在急性期可對(duì)患者造成極大的困擾，嚴(yán)重影響其生活及工作。有數(shù)據(jù)顯示，VN是臨床常見的周圍性眩暈類型，在眩暈門診就診者中可占8%，僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈及梅尼埃病[2]。由于眩暈/頭暈為臨床癥狀，所包含的病因眾多，疾病涉及多個(gè)傳統(tǒng)學(xué)科，全科醫(yī)師的知識(shí)結(jié)構(gòu)難以涵蓋眩暈相關(guān)的各學(xué)科內(nèi)容，致使基層醫(yī)院雖常會(huì)接診以頭暈或眩暈為主訴的患者，但因全科醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，加之其診斷治療尚缺乏明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，故此類病例不僅易被漏診或誤診，而且易造成不準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)診，導(dǎo)致患者在多科室間輾轉(zhuǎn)，延誤了治療的最佳時(shí)機(jī)[3]。有研究報(bào)道，即使經(jīng)正規(guī)治療，患者前庭功能的恢復(fù)效果仍欠理想。因此，發(fā)揮基層全科醫(yī)生持續(xù)性照顧的優(yōu)勢(shì)，加深學(xué)科融合，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療建設(shè)，包括協(xié)助患者在家庭或社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行前庭功能康復(fù)，有助于為VN患者的精準(zhǔn)診療提供支撐[4]。本文通過對(duì)1例以眩暈為主要表現(xiàn)的VN病例進(jìn)行深入探討，旨在提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，減少誤診和漏診，同時(shí)對(duì)社區(qū)相關(guān)病例治療及管理提供啟發(fā)。

患者女，60歲。主因突發(fā)頭暈伴惡心、視物旋轉(zhuǎn)4 h就診。患者發(fā)病當(dāng)日晨起后突發(fā)頭暈，伴惡心、視物旋轉(zhuǎn)，行走、站立不穩(wěn)，靜臥休息后癥狀不緩解，病程中無聽力下降、耳鳴、耳悶脹感，無心慌、胸悶、一過性黑矇，無頭痛、肢體無力、感覺及運(yùn)動(dòng)障礙等不適。否認(rèn)既往類似發(fā)作史，近期無上呼吸道感染病史，既往無頭部外傷和特殊藥物應(yīng)用史。長期頸肩痛史，曾就診某三甲醫(yī)院，診斷為“頸椎病”，未正規(guī)治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好，近期精神、睡眠、飲食均可。

體格檢查：體溫36.5℃，脈搏58次/min，呼吸20次/min，血壓144/75 mmHg，身高161 cm，體重51 kg，BMI 19.7 kg/m2，神志清楚，言語清晰，查體合作，對(duì)答切題。心肺腹查體無異常體征。雙眼視力、視野粗測(cè)正常；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常，未引出復(fù)視，朝向右側(cè)自發(fā)性水平性眼震（+）。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，無乳突壓痛。雙耳聽力粗測(cè)正常，氣導(dǎo)>骨導(dǎo)，Weber試驗(yàn)居中。雙側(cè)額紋、鼻唇溝紋正常對(duì)稱，伸舌居中，雙側(cè)軟腭上抬可，咽反射存在，懸雍垂居中。頸軟無抵抗，腦膜刺激征陰性。四肢肌力正常，肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

血常規(guī)：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.47×109/L；中性粒細(xì)胞比值89.4%；其余血常規(guī)指標(biāo)未見異常。超敏C反應(yīng)蛋白：0.5 mg/L。血脂系列：高密度脂蛋白膽固醇1.87 mmol/L，血清三酰甘油0.99 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.75 mmol/L，血清總膽固醇6.83 mmol/L。

心電圖：竇性心動(dòng)過緩。頭顱MRI平掃未見異常。頭顱高分辨率血管MRI平掃未見異常征象。頸椎MRI平掃：頸椎退行性變，C2/3椎間盤略向后突出，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤膨出，繼發(fā)C4/5、C5/6、C6/7椎間盤水平椎管狹窄。腹部+頸部血管多普勒超聲未見異常。Dix-Hallpike試驗(yàn)、仰臥位翻滾試驗(yàn)：陰性。純音聽閾檢測(cè)提示左側(cè)高頻聽力下降。

診斷[3，5]：①前庭神經(jīng)炎。診斷依據(jù)：（1）急性、首次、持續(xù)性眩暈發(fā)作，伴惡心、嘔吐和姿勢(shì)不穩(wěn)；（2）無聽力下降及其他局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；（3）單向水平的自發(fā)性眼震；（4）根據(jù)臨床資料，除外中樞性眩暈、良性位置性眩暈等其他疾病。②頸椎病，診斷依據(jù)：患者長期頸肩酸痛，根據(jù)頸椎MRI可以診斷。③高脂血癥，診斷依據(jù)：根據(jù)血脂結(jié)果可以診斷。

鑒別診斷[6-7]：①中樞性眩暈：小腦或腦干的病變?nèi)绯鲅⒐Ｋ?、腫瘤、感染等，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作及顱頸交界區(qū)畸形均可表現(xiàn)為眩暈。但病程中患者無發(fā)熱、頭痛、聽力下降、耳鳴、肢體無力等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，查體未見神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害體征，頭顱MRI、頭顱MRA檢查未見異常，該診斷暫不考慮。②良性發(fā)作性位置性眩暈：主要癥狀是頭位相對(duì)于重力方向改變而誘發(fā)的突發(fā)眩暈，通常為短暫發(fā)作（≤1 min），短暫發(fā)作間期無癥狀，可以使用物理診斷手法（如Dix-Hallpike試驗(yàn)、仰臥位翻滾試驗(yàn)）觀察產(chǎn)生的特征性眼球震顫。該患者癥狀持續(xù)時(shí)間較長，DixHallpike試驗(yàn)、仰臥位翻滾試驗(yàn)均為陰性，故不支持此診斷。③梅尼埃?。好纺岚２∫詮?fù)發(fā)性眩暈、波動(dòng)性聽力喪失、耳鳴和耳悶脹感為特征的內(nèi)耳疾病出現(xiàn)波動(dòng)性聽力喪失，患者為老年女性，出現(xiàn)眩暈伴惡心、嘔吐等自主神經(jīng)紊亂癥狀，但該患者無聽力下降等伴隨癥狀，且為急性首次起病，診斷依據(jù)不足。④前庭性偏頭痛：最新版診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[8]：A為至少5次發(fā)作滿足標(biāo)準(zhǔn)C和D；B為無先兆偏頭痛或有先兆偏頭痛的現(xiàn)病史或既往史；C為中度或重度的前庭癥狀，癥狀持續(xù)5 min～2 h；D為至少50%的發(fā)作與下列3項(xiàng)偏頭痛特征中的至少1項(xiàng)有關(guān)，包括頭痛伴有“單側(cè)、搏動(dòng)性、中度或重度、日常體力活動(dòng)加重頭痛”中的至少2項(xiàng)、畏光和畏聲、視覺先兆；E為不能用第3版國際頭痛疾病分類正式版的其他診斷或其他前庭障礙更好地解釋。該患者急性首次起病，且無頭痛，無畏光、聲，無視覺先兆等伴隨癥狀，不符合該診斷。⑤精神疾患及其他全身疾患相關(guān)性頭暈：精神疾患主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，常伴有頭腦不清晰感，出現(xiàn)入睡困難、早醒、易疲勞、興趣下降等焦慮、抑郁表現(xiàn)，或心悸、納差、疼痛等軀體化癥狀。全身性疾病如貧血、低血糖、甲狀腺疾病等相關(guān)性頭暈也主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，當(dāng)病變損傷前庭系統(tǒng)時(shí)可引發(fā)眩暈。該患者無上述疾病的相關(guān)癥狀和體征，故可排除。

治療方案：（1）藥物治療[9-10]：采用胃復(fù)安止吐、補(bǔ)液等支持治療，患者癥狀明顯緩解后停用。甲強(qiáng)龍 40 mg qd，3 d病因治療。倍他司汀改善微循環(huán)，促進(jìn)前庭代償功能，有助于患者恢復(fù)，建議患者使用療程應(yīng)與前庭代償時(shí)間相匹配，一般為3～6個(gè)月。（2）前庭康復(fù)治療[10-11]：結(jié)合患者主訴、臨床表現(xiàn)和前庭檢查結(jié)果制定個(gè)性化前庭康復(fù)訓(xùn)練方案，改良Cawthorne‐Cooksey訓(xùn)練。囑患者安全第一，在訓(xùn)練過程中，若感覺不安全或要摔倒，立即停止訓(xùn)練。建議患者循序漸進(jìn)，按階段增加難度，不必一次能從頭到尾完成所有動(dòng)作。（3）患者健康教育：向患者宣教前庭神經(jīng)炎的良性轉(zhuǎn)歸，對(duì)患者予以心理疏導(dǎo)，緩解其緊張焦慮情緒，并告知其前庭康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于疾病康復(fù)的重要價(jià)值，鼓勵(lì)其盡早開始并堅(jiān)持前庭康復(fù)訓(xùn)練。病情平穩(wěn)后加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)免疫力，如有不適及時(shí)就診。改善生活方式，低鹽低脂飲食增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，六個(gè)月后隨訪血脂指標(biāo)。對(duì)于頸椎病，避免不良姿勢(shì)，頸托保護(hù)、制動(dòng)，平時(shí)可于社康中心行牽拉或物理等治療，骨科定期隨訪。

結(jié)果與轉(zhuǎn)歸：患者在發(fā)病數(shù)天后癥狀顯著改善，眼震消失，但仍有頭暈不適感，在隨后數(shù)周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。3個(gè)月后隨訪，患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且未遺留后遺癥。

眩暈病因?qū)W診斷方面，國內(nèi)較多采用既有解剖部位又有疾病性質(zhì)的分類，分為前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈（前庭周圍性頭暈/眩暈、前庭中樞性頭暈/眩暈）和非前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈（眼源性、本體感覺性、全身疾病性和頸源性）[9]。通過詳盡的詢問病史和認(rèn)真的體格檢查，癥狀發(fā)作時(shí)患者伴隨惡心、視物旋轉(zhuǎn)、行走站立不穩(wěn)，考慮為“眩暈”。本文患者為急性發(fā)作，程度較重，休息后不緩解，伴迷走神經(jīng)反射癥狀明顯，無意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)體征，眼震方向不隨注視方向改變而改變，頭顱MRI、MRA及頸部血管多普勒超聲未見異常，故不考慮前庭中樞性眩暈。雖然患者頸椎病診斷明確，心電圖提示竇性心動(dòng)過緩，但頸源性眩暈及心律失常引起的眩暈診斷依據(jù)不足，且該患者無其他非前庭系統(tǒng)的相關(guān)癥狀和體征，按照疾病分類，最終考慮為前庭周圍性眩暈。

前庭周圍系統(tǒng)疾病表現(xiàn)為急性持續(xù)性眩暈，較常見的為VN、伴眩暈的突發(fā)性聾及急性中耳炎、迷路炎，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可以排除后幾種疾病，最終診斷為VN。該患者診治過程中，醫(yī)生結(jié)合最新基層指南，制定個(gè)體化診療方案，治療后患者預(yù)后良好，無后遺癥遺留。

現(xiàn)有證據(jù)多提示VN是由潛伏于前庭神經(jīng)節(jié)的HSV-1再激活引起，炎性反應(yīng)及繼發(fā)的骨性通道對(duì)腫脹的前庭神經(jīng)的壓迫損害是VN最可能的發(fā)病機(jī)制。前庭上下神經(jīng)所屬的骨性通道的解剖學(xué)差異及其他因素導(dǎo)致了前庭上神經(jīng)更易受累[3]。本病例診斷的難點(diǎn)主要為：（1）提示前庭神經(jīng)功能減弱的部分輔助檢查因條件有限無法完成，如VEMP檢查、雙溫試驗(yàn)。（2）純音聽閾檢測(cè)提示聽力受損，追問病史，患者既往工廠工作數(shù)十年，長期受噪音影響，無法明確聽力受損是否與此次發(fā)病有關(guān)。（3）目前尚無VN的確診性試驗(yàn)方法，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)與體格檢查診斷，需要與其他導(dǎo)致眩暈的疾病進(jìn)行鑒別。

通過本例的診治，筆者有以下5點(diǎn)治療體會(huì)。（1）頭暈或眩暈為主訴的患者，在門診十分常見，其病因眾多，而病因診斷中病史問診至關(guān)重要，根據(jù)病史可使大多數(shù)患者明確診斷方向。在清晰的診療思路下，有針對(duì)性地選擇輔助檢查進(jìn)行診斷佐證，綜合分析得出病因診斷，從而減少誤診、漏診。（2）前庭康復(fù)治療，是通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)與前庭系統(tǒng)的可塑性和功能代償來實(shí)現(xiàn)的，其機(jī)制包括前庭適應(yīng)、替代和習(xí)服，通過腦干、小腦通路的再組織，重調(diào)眼動(dòng)及姿勢(shì)控制程序。Brandt-Daroff訓(xùn)練、Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練、姿勢(shì)控制訓(xùn)練及眼動(dòng)訓(xùn)練等均是其主要手段，目的是重建患者的視覺、本體感覺及前庭傳入信息整合功能，調(diào)動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償能力，減輕或消除患者的眩暈癥狀，防止跌倒，改善患者的生活質(zhì)量[12]。目前前庭神經(jīng)炎的治療主要局限于急性期使用小劑量激素或者倍他司汀治療，但大部分患者在很長的一段時(shí)間內(nèi)仍有頭重腳輕感、持續(xù)性頭暈和失衡感，患者越早開始前庭康復(fù)鍛煉，前庭功能恢復(fù)越快、越完全[13]。應(yīng)盡早開始個(gè)體化的前庭康復(fù)鍛煉，并協(xié)助患者在家庭或社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行前庭功能康復(fù)。（3）從患者實(shí)際出發(fā)，全面評(píng)估、密切隨訪。除解決患者主要問題外，對(duì)患者的頸椎病及高脂血癥也應(yīng)給予指導(dǎo)，反復(fù)溝通宣教，讓患者正視自身健康問題，做到全面管理、連續(xù)性照顧，體現(xiàn)全科醫(yī)生診療特色。（4）臨床上，常有醫(yī)生將頭暈或眩暈、尤其是老年人頭暈的病因歸結(jié)于頸椎病，這樣的認(rèn)識(shí)比較片面。實(shí)際上，以急性持續(xù)性眩暈起病的非前庭周圍系統(tǒng)的疾病并不多見，多數(shù)國內(nèi)外專家對(duì)頸源性頭暈/眩暈的概念和機(jī)制仍持謹(jǐn)慎態(tài)度[14]。（5）該患者病程中無發(fā)熱、頭痛、肢體無力等不適，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性，但其為老年女性，起病急驟且呈持續(xù)性，同時(shí)考慮其有高血壓家族史，輔助檢查提示高脂血癥，具有腦血管事件危險(xiǎn)因素，全科醫(yī)生應(yīng)高度警惕患者是否有危急癥出現(xiàn)，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診[7]。

總之，對(duì)于頭暈或眩暈為主訴的患者，醫(yī)生首先要明確什么是眩暈，如何鑒別頭暈和眩暈。根據(jù)疾病病因分類，結(jié)合患者的癥狀、體征，輔以實(shí)驗(yàn)室檢查等手段，對(duì)患者進(jìn)行綜合診斷、動(dòng)態(tài)評(píng)估，并采取個(gè)體化的治療方案，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

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