羅鳳嬌

睡眠問題在普通人群和情感障礙患者中極為普遍。流行病學數(shù)據(jù)表明，高達35%的成年人在一年中受到失眠的困擾，其中9%-17%的人失眠是持續(xù)的、令人煩惱的。

人們普遍認為，睡眠中斷是一種潛在的精神疾病的癥狀。例如，在《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（DSM-5）中，失眠是幾種精神疾病的診斷標準或臨床特征。入睡困難通常與焦慮狀況有關(guān)，而早醒一般被認為是抑郁癥的典型植物性神經(jīng)癥狀。即使是活躍的精神病患者，失眠也是相當常見的。在雙相情感障礙患者中，躁狂期的典型特征是睡眠需求減少，而過度睡眠在抑郁周期中更為常見。相反，一些證據(jù)也表明慢性失眠（而不是精神疾病的癥狀），通常會導致心理癥狀，如易怒、緊張、煩躁不安，并可能增加抑郁癥的易感性。盡管有證據(jù)表明睡眠障礙的嚴重程度和精神病理學之間存在關(guān)系，但仍缺乏因果關(guān)系的明確證據(jù)。那么，睡眠障礙和精神病理學究竟存在怎樣的關(guān)系呢？

睡眠和精神障礙有關(guān)系嗎？

1睡眠困難和精神障礙的相關(guān)比例

三項大型流行病學研究調(diào)查了隨機選擇的社區(qū)樣本中同時存在的睡眠困難和精神障礙的比例。在研究中，7954名社區(qū)居民接受了關(guān)于睡眠和精神癥狀的診斷調(diào)查。在那些有睡眠問題的人中，精神病性綜合征的發(fā)病率要高得多。40%的失眠癥患者和47%的嗜睡癥患者被診斷為精神障礙，而在沒有睡眠問題的人群中，這一比例為16%。失眠癥指的是在過去6個月內(nèi)入睡或保持睡眠狀態(tài)2周或更長時間的問題，該問題不能歸因于身體疾病、藥物或藥物濫用。盡管失眠在很大一部分人群中可能代表另一種疾病的癥狀，但對于大多數(shù)有睡眠困難的個體來說，它也可能代表一種獨立的綜合征。

2失眠癥患者的精神病學診斷

以往研究對216名失眠患者進行了一系列評估。44%的患者被診斷為“與其他精神疾病相關(guān)的失眠癥”，而20%的患者被診斷為“原發(fā)性睡眠障礙”，即不完全發(fā)生在其他精神或醫(yī)學疾病過程中的失眠癥。最常見的診斷是與情緒相關(guān)的睡眠障礙（32%）、焦慮（5%）和物質(zhì)誘發(fā)的睡眠障礙（3.5%）。盡管這些數(shù)據(jù)顯示繼發(fā)于精神病理學的失眠率很高，但臨床醫(yī)生在這些診斷的頻率上存在很大差異，反映了睡眠專家之間的差異，即認為失眠是一種功能性自主障礙還是嚴格意義上的潛在精神疾病的癥狀。

3精神病患者睡眠主訴的患病率和嚴重程度

在連續(xù)2512名因健康問題向醫(yī)生咨詢的患者中，18.2%的患者有嚴重失眠癥，12.2%的患者患有中度失眠癥（但日間功能無損害），15%的患者報告患有輕度失眠癥（偶爾難以入睡或保持睡眠），不到1%的人抱怨患有多動癥，53%的人對他們的睡眠完全滿意。全科醫(yī)生根據(jù)7種可能的診斷估計精神障礙的發(fā)生率分別為9.9%（無失眠）、13.5%（輕度）、20.7%（中度）和37.4%（重度）。這些研究結(jié)果表明，與沒有睡眠問題的患者相比，中度和重度失眠癥患者的精神共病發(fā)生率分別高出2倍和4倍。中度/重度失眠和抑郁癥之間的聯(lián)系尤其緊密。

在一項對100名連續(xù)住院的精神病患者的調(diào)查中，80名患者患有睡眠障礙，其中72名患有失眠癥。除一名患者外，所有患者均主訴為情境性失眠。適應障礙是最常見的心理問題，隨后為情感障礙和影響身體狀況的心理因素。有無睡眠障礙患者的精神疾病診斷率無差異。

總而言之，流行病學調(diào)查表明，在隨機選擇的社區(qū)樣本中，睡眠障礙和心理癥狀同時存在的發(fā)生率很高;但同時也表明，在一半以上的調(diào)查樣本中，失眠是一種獨立的癥狀或障礙。臨床病例系列研究還表明，在睡眠障礙患者中，睡眠障礙和精神障礙之間的共病率較高。盡管不同的研究在方法上存在顯著差異，但這些高估計值表明失眠與精神病理學密切相關(guān)，尤其是與抑郁和焦慮密切相關(guān)。很大一部分主訴為失眠并尋求治療的患者同時患有一種或多種可診斷的精神疾病。

如何預防？

睡眠障礙往往導致催眠藥物使用時間的延長，尤其是那些伴有心理困擾的患者。第一，盡管最初的意圖是在短期基礎(chǔ)上使用這些藥物，但相當大比例的中度和重度失眠患者會產(chǎn)生依賴性，并在很長一段時間內(nèi)繼續(xù)使用催眠藥物。早期心理干預可能會防止長期使用和依賴催眠藥物，并降低醫(yī)療保健費用。第二，如果失眠是未來抑郁癥的一個重要危險因素，那么失眠的早期發(fā)現(xiàn)和治療可能會防止發(fā)展為完全的重度抑郁癥。第三，在有認知障礙的老年人中，睡眠障礙可能是家庭的一個危險因素。夜間睡眠中斷會給照顧者帶來沉重的負擔，并增加照料者自身對焦慮和抑郁障礙的脆弱性。調(diào)節(jié)失眠患者的睡眠行為和時間表的臨床干預可能會減輕照顧者的負擔。

怎樣科學應對？

睡眠和精神障礙的共同發(fā)生為治療計劃和治療反應的預測提出了重要的問題。治療的重點應該是什么？這兩種情況應該同時治療還是依次治療？首先，當睡眠障礙是潛在精神病理學（如廣泛性焦慮或重性抑郁障礙）的核心癥狀時，治療應側(cè)重于精神病理學。其次，如果睡眠障礙本質(zhì)上是原發(fā)性的，那么治療應主要以睡眠為重點，然后進行適當?shù)脑\斷檢查。如果睡眠和心理癥狀共存，但沒有明確的證據(jù)表明兩者存在單向因果關(guān)系，則可能需要針對這兩種癥狀群的多焦點干預，以優(yōu)化治療結(jié)果和維持治療效果。最后，盡管重度抑郁癥得到了有效治療，但睡眠異常可能會持續(xù)存在，這表明針對睡眠和其他抑郁癥狀的維持治療可能會防止未來復發(fā)。

在過去幾年中，精神疾病中的共病問題已經(jīng)引起了大量的臨床和研究興趣。睡眠與精神障礙的共病對于提高我們對精神病理學的理解和設(shè)計更有效的預防和治療方案也具有重要意義。需要有更多的臨床研究數(shù)據(jù)驗證睡眠障礙是否會增加精神障礙的易感性，睡眠障礙的持續(xù)存在是否會阻止或延遲精神障礙的恢復，以及睡眠障礙的成功治療是否會阻止并存精神障礙的發(fā)生或限制其持續(xù)時間。