劉 彥，陳述祥，陳麗君

江門市五邑中醫(yī)院，暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院：1.骨傷科二區(qū)；2.康復(fù)科（江門 529031）

在骨科，膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是比較常見的疾患，其發(fā)病率隨著年齡的增加逐年增高，癥狀進(jìn)行性加重，最終可能需要手術(shù)治療[1]。其中，“腓骨近端截骨術(shù)”是在張英澤等的“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降”理論指導(dǎo)下發(fā)明的術(shù)式，已取得了良好的臨床療效[2-6]。我科自2014年12月開展腓骨近端截骨術(shù)以來，也獲得了滿意的療效，現(xiàn)將其臨床效果報告如下。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

選擇2014 年12 月至2017 年3 月在我科因膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎住院而行手術(shù)治療的42例患者，其中男性8 例，女性34 例，年齡65～81 歲，體重48～56 kg，右膝24例，左膝18例。所有患者對該治療方案知情同意，且治療方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批編號：[KY]2020-47號）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變（X 光和MR檢查結(jié)果均提示內(nèi)側(cè)軟骨破壞）為主的成年膝骨關(guān)節(jié)炎患者；②保守治療無效。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①外側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎；②類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾??；③合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，且膝關(guān)節(jié)主要韌帶存在損傷或斷裂。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)腓骨長短肌與比目魚肌間隙入路，手術(shù)切口略偏腓骨后方，找到腓骨長短肌與比目魚肌間隙（小腿外、后側(cè)肌群間隙）后，鈍性分離至腓骨，行骨膜下剝離后顯露腓骨，在腓骨小頭下方6～10 cm 處，截除約2 cm 長腓骨段和骨膜，斷端用骨蠟封堵，防止腓骨斷端愈合（見圖1），術(shù)后應(yīng)盡早下地行走，下肢行彈力繃帶包扎，術(shù)后3 d出院。

圖1 膝骨關(guān)節(jié)炎患者行腓骨近端截骨術(shù)Figure 1 Proximal fibula osteotomy in a patient with knee osteoarthritis

1.3 療效評估及隨訪

42 例（42 膝）膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，術(shù)前均使用VAS評分進(jìn)行疼痛自我評價以及膝關(guān)節(jié)屈曲角度、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（Knee Society Score，KSS）及西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分（Western Ontario and Mc Master Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）進(jìn)行功能評價。術(shù)后進(jìn)行門診隨訪調(diào)查，隨訪總時間為1年，依次為術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月及術(shù)后1 年對患者進(jìn)行VAS 評分、膝關(guān)節(jié)屈曲角度、KSS 評分及WOMAC評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多個樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），兩兩比較采用LSD法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

所有患者全部得到隨訪，隨訪時間為12～48 個月，平均28個月，術(shù)后患者切口均一期愈合，膝關(guān)節(jié)疼痛均較前明顯減輕，甚至恢復(fù)至無痛，但有1例患者訴小腿外側(cè)麻木，2例患者訴膝關(guān)節(jié)酸軟無力，經(jīng)過對癥處理癥狀消失。典型病例見圖2、圖3。

圖2 左膝骨性關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前、后X光片F(xiàn)igure 2 Pre-and post-operative radiographs of left knee osteoarthritis

圖3 雙膝骨性關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前、后X光片F(xiàn)igure 3 Pre-and post-operative radiographs of knee osteoarthritis

2.2 療效對比

術(shù)前、術(shù)后1 月、術(shù)后3 月、術(shù)后6 月和術(shù)后12 月VAS評分以及關(guān)節(jié)活動度測量相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。末次隨訪時：KSS膝評分為（87.09±2.72）分，全部為優(yōu)。KSS 功能評分為（71.12±5.73）分，其中優(yōu)10膝，良2膝，可0膝，差0膝，優(yōu)良率：100%。術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后6月和術(shù)后12月KSS評分相比差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3 月、術(shù)后6 月和術(shù)后12 月WOMAC 評分相比差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 VAS、最大屈曲角度、KSS評分WOMAC評分比較（分，，n=48）Table 1 Comparisons of VAS,maximum buckling angle,KSS and WOMAC scores（scores，，n=48）

表1 VAS、最大屈曲角度、KSS評分WOMAC評分比較（分，，n=48）Table 1 Comparisons of VAS,maximum buckling angle,KSS and WOMAC scores（scores，，n=48）

注：VAS為疼痛視覺模擬評分;HSS為美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分;KSS為美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分;WOMAC為西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是骨科常見病之一，多見于中老年女性人群，其基本病理改變是以膝關(guān)節(jié)軟骨皸裂、變性為主，具體原因不明，可能與年齡、性別、肥胖、基因等因素有關(guān)[7]。早期癥狀主要以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室疼痛為主，晚期可能會出現(xiàn)畸形、活動受限等癥狀，不僅影響患者的生活質(zhì)量，也給患者家庭和社會帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8-9]。

目前，膝骨關(guān)節(jié)治療的最終目的就是緩解癥狀、改善功能，主要包括保守治療以及腓骨近端截骨、脛骨高位截骨、人工單髁置換以及人工全膝關(guān)節(jié)表面置換等手術(shù)治療[1，10-11]，雖然治療方法多種多樣，但是尚無根治方法，而且結(jié)合患者實際情況都有各自的局限性[12]。近10 年來，人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面顯示出良好的優(yōu)勢，但RIDDLE等[13]研究報道人工關(guān)節(jié)用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎的指征可能過于寬松，約1/3的病例是不合適的，同時從遠(yuǎn)期效果來看部分患者仍然殘留膝關(guān)節(jié)的活動受限、疼痛等問題，似乎遠(yuǎn)期效果并不理想。因此，針對個體患者選取正確合適的治療方案仍然是一個重大挑戰(zhàn)。

2014年，張英澤等[4]通過大量的基礎(chǔ)和臨床研究得出，在膝關(guān)節(jié)脛骨側(cè)存在著類似于土木工程結(jié)構(gòu)地基的“不均勻沉降”，在該理論指導(dǎo)下設(shè)計的腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，已經(jīng)取得良好的臨床效果，與膝關(guān)節(jié)單髁置換、脛骨高位截骨以及人工全膝關(guān)節(jié)表面置換等手術(shù)相比，具有操作簡單、費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢[3]。楊秋軍等[14]通過回顧性分析對比腓骨近端截骨術(shù)與人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)采用腓骨近端截骨術(shù)總失血量、輸血量、手術(shù)時間、住院時間及住院期間總花費(fèi)等方面具有較好的優(yōu)勢。秦迪[15]報道腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室性骨關(guān)節(jié)炎的患者，術(shù)后的膝關(guān)節(jié)HSS評分、關(guān)節(jié)功能評分均顯著提高，膝關(guān)節(jié)活動度由術(shù)前（80.52°±10.38°）提高到術(shù)后的（108.73°±22.82°）（P ＜0.01）。董晨[16]通過對65例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，腓骨截骨組患者術(shù)后6個月、12 個月的與術(shù)前相比，HSS 評分、WOMAC 評分和KSS 評分有明顯的改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），而且總失血量、輸血量、手術(shù)時間、住院時間及住院期間總花費(fèi)比單髁置換術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。

本組患者術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后6月和術(shù)后12 月VAS 評分、關(guān)節(jié)活動度測量、KSS 評分、WOMAC 評分與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。但有1例患者訴小腿外側(cè)麻木，可能與神經(jīng)損傷相關(guān)。尹望平等[17]認(rèn)為腓深神經(jīng)起始部距腓骨小頭起點的距離為（20.9±3.5）mm，發(fā)出點與入肌點的距離平均為26 mm，其中87.7%在10～59 mm之間。高巍等[18]認(rèn)為在脛骨近端，腓總神經(jīng)及其分支走行是一個圓弧軌跡，圓弧的中心即Gerdy's 結(jié)節(jié)，圓弧軌跡半徑為45 mm。因此對于腓骨截骨最好在60 mm以外即腓骨中上部較為安全，在術(shù)中一定要注意避免神經(jīng)的損傷。2例訴膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可能與腓骨近端是膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶、股二頭肌等的賦力點相關(guān)，這些韌帶、肌腱是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)之一，據(jù)報道[19-20]腓骨近端切除術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生率不超過50%，通過術(shù)后的膝關(guān)節(jié)周圍肌肉功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀得到改善。

4 結(jié)論

腓骨近端截骨術(shù)是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法，手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，但由于我院剛開展腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，隨訪時間較短，缺乏遠(yuǎn)期隨訪，因此遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步研究。

（利益沖突：無）