張 玲 綜述 李顯蓉 審校

1.西南醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院（瀘州 646000）；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科（瀘州 646000）

《CA》發(fā)表的2020 年癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]顯示：美國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在男性和女性中均居于所有惡性腫瘤中的第三位，總體發(fā)病率居高不下。中國結(jié)直腸癌患者數(shù)量持續(xù)上升，男性結(jié)直腸癌發(fā)病率居所有惡性腫瘤第四位，女性居第三位[2]。大量科研人員開展結(jié)直腸癌相關(guān)研究，研究顯示，糖尿病是結(jié)直腸癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是2 型糖尿病[3]。糖尿病是臨床常見病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)2019 年全世界一共有4.63 億糖尿病患者，而中國就有1.164 億，居全球第一位[4]。糖尿病對結(jié)直腸癌有較大的影響，還會(huì)影響結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后患者的生存質(zhì)量。因此，應(yīng)在實(shí)踐工作中開展結(jié)直腸癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理工作，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高結(jié)直腸癌術(shù)后患者生存質(zhì)量。本文將從以下幾個(gè)方面綜述結(jié)直腸癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理的研究現(xiàn)狀，有利于發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌合并糖尿病患者的血糖管理策略，提高醫(yī)務(wù)人員對血糖管理的重視，指導(dǎo)結(jié)直腸癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理工作。

1 糖尿病是結(jié)直腸癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

1.1 糖尿病和結(jié)直腸癌具有相同的危險(xiǎn)因素

GU等[5]的回顧性研究中指出中國結(jié)直腸癌的病因主要是以下7個(gè)因素：吸煙、飲酒、結(jié)直腸癌家族史、高熱量、高脂肪飲食、低水果攝入量、低體力活動(dòng)和肥胖，而其中攝入高脂肪飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)和肥胖也是糖尿病的高危因素。糖尿病和結(jié)直腸癌兩種疾病相互影響，相互促進(jìn)，加速了疾病的進(jìn)展。瑞典一項(xiàng)全國性的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)約為非糖尿病患者的2倍[6]，其中2型糖尿病患者發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的1.27倍[7]。多項(xiàng)研究[8-10]也指出，糖尿病病程的持續(xù)時(shí)間與結(jié)直腸癌患病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，糖尿病病程越長，結(jié)直腸癌的患病風(fēng)險(xiǎn)越高，且糖尿病病程持續(xù)8年者患病風(fēng)險(xiǎn)最高。

1.2 糖尿病會(huì)增加結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制

目前關(guān)于糖尿病引起結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加的具體機(jī)制還不清楚，但是已經(jīng)確定這是多因素共同導(dǎo)致的。糖尿病主要以高血糖和胰島素抵抗為基本特征，結(jié)直腸癌患者糖代謝指標(biāo)表達(dá)水平不同于正常人群，如B7-H3、乳酸脫氫酶等在結(jié)直腸癌組織中為高表達(dá)[3]。機(jī)體表現(xiàn)為高血糖環(huán)境時(shí)會(huì)引起多種蛋白質(zhì)非酶糖基化，并由此形成晚期糖基化終末產(chǎn)物與其相應(yīng)受體RAGE結(jié)合，會(huì)影響多種腫瘤細(xì)胞的無限增殖過程[11-13]。因此，糖尿病能顯著提高多種癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者長期浸潤于高血糖環(huán)境中，可能會(huì)導(dǎo)致患者胃腸功能紊亂，引起腹脹和便秘，而長期便秘會(huì)導(dǎo)致排泄物在腸道蓄積，腸道內(nèi)的致癌物質(zhì)與腸道黏膜的接觸時(shí)間延長，使結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高[14]。糖尿病患者胰島素樣生長因子水平較高，其作用于胰島素樣生長因子1（IGF-1）受體，受體信號(hào)通路的激活導(dǎo)致了結(jié)腸上皮細(xì)胞的增殖和抗凋亡過程，從而誘發(fā)結(jié)直腸腺瘤，并有癌變的可能[15-16]。多種作用機(jī)制共同導(dǎo)致了糖尿病患者發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)高于一般人群。

2 結(jié)直腸癌合并糖尿病與外科手術(shù)的相互影響

2.1 外科手術(shù)對合并糖尿病的結(jié)直腸癌患者的影響

合并糖尿病的結(jié)直腸癌患者在進(jìn)行外科手術(shù)的過程中可能產(chǎn)生多種應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致糖尿病患者的內(nèi)分泌紊亂加重，出現(xiàn)術(shù)中低血糖反應(yīng)或應(yīng)激性高血糖癥?；颊咝g(shù)前的緊張焦慮情緒、禁食禁飲、麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷等都會(huì)引起胰島素分泌不足和胰島素抵抗加重，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生應(yīng)激性高血糖反應(yīng)[17]。長時(shí)間的禁食禁飲會(huì)導(dǎo)致術(shù)中低血糖發(fā)生率升高。全身麻醉作用于大腦皮質(zhì)邊緣，中樞神經(jīng)系統(tǒng)仍然可以接收手術(shù)部位的創(chuàng)傷刺激，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致胰島素抵抗增強(qiáng)[18]。麻醉藥物還會(huì)抑制患者胰島功能，胰島素分泌障礙，從而引起應(yīng)激性高血糖反應(yīng)。

2.2 結(jié)直腸癌患者合并糖尿病對外科手術(shù)的影響

合并糖尿病會(huì)增加結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。盡管目前腹腔鏡手術(shù)技術(shù)較為成熟，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激，但是糖尿病患者的手術(shù)耐受能力減弱，而且大部分麻醉藥物都能抑制胰島功能[19-20]，可能導(dǎo)致患者術(shù)中低血糖反應(yīng)發(fā)生率增加。低血糖可以嚴(yán)重?fù)p傷患者的神經(jīng)功能，最終導(dǎo)致昏迷或者休克等，增加糖尿病患者圍手術(shù)期的死亡率[21-24]。

擇期手術(shù)的患者患有糖尿病會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有研究表明接受手術(shù)治療的糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率均高于普通患者3倍以上[25]。結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)手術(shù)范圍大、時(shí)間長，長時(shí)間的手術(shù)刺激導(dǎo)致各種炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)發(fā)生，使患者對胰島素不敏感，血糖持續(xù)上升，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。研究[14]表明術(shù)前平均血糖＞11.1 mmol/L就會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，減弱術(shù)后傷口愈合能力，由于糖尿病患者機(jī)體糖、脂和蛋白質(zhì)代謝紊亂、血糖過高、游離脂肪酸增加、蛋白質(zhì)合成受抑制、機(jī)體抵抗力降低等共同導(dǎo)致了傷口愈合緩慢，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加[16，26-28]。

3 結(jié)直腸癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期血糖的影響因素

3.1 患者年齡

陳燕等[28]研究表明患者發(fā)生胰島素抵抗的程度與年齡有關(guān)，由于老年患者機(jī)體代謝能力降低，器官功能減退，容易發(fā)生胰島素抵抗和胰島素分泌障礙，從而引起應(yīng)激性高血糖。而且老年患者大多同時(shí)患有多種疾病，如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等，這些疾病并存導(dǎo)致患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加強(qiáng)，圍手術(shù)期血糖波動(dòng)明顯。

3.2 手術(shù)方式

患者進(jìn)行結(jié)直腸癌根治性手術(shù)時(shí)，手術(shù)切除范圍較廣，暴露時(shí)間較長，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)也明顯，再加上糖尿病患者自身內(nèi)分泌紊亂，容易引起血糖異常。因此目前臨床上主要采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，這種手術(shù)方式切口較小，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的程度減輕，對血糖的影響也較小，也有利于患者傷口愈合和早期下床活動(dòng)。

3.3 麻醉方式

麻醉方式也會(huì)對血糖產(chǎn)生影響，目前臨床上還沒有確定的針對糖尿病手術(shù)患者的麻醉方案，但大量研究[26，28-29]比較推薦使用硬膜外麻醉方案，全身麻醉會(huì)抑制大腦神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致胰島素抵抗，而麻醉藥物會(huì)抑制患者胰島功能，減少胰島素的分泌，引起明顯的血糖波動(dòng)。硬膜外麻醉相較于全身麻醉使用的麻醉藥物量較少，產(chǎn)生的不良反應(yīng)也相應(yīng)較少，并且硬膜外麻醉可以阻斷患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，能更有效控制血糖。

4 結(jié)直腸癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理策略

4.1 做好術(shù)前血糖評估

患者機(jī)體處于高血糖狀態(tài)會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，也會(huì)導(dǎo)致傷口愈合速度減慢[30-31]。而且在《圍手術(shù)期血糖管理專家共識(shí)（快捷版）》中明確指出，既往有明確糖尿病史者且術(shù)前評估糖化血紅蛋白大于8.5%，建議考慮推遲擇期手術(shù)[22]。因此，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格做好術(shù)前血糖評估工作，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬對于圍手術(shù)期血糖控制的重視，增加患者及家屬對醫(yī)療護(hù)理行為的理解，提高其依從性。

4.2 制定血糖管理目標(biāo)

目前沒有制定統(tǒng)一的結(jié)直腸癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖控制目標(biāo)，大部分臨床原始研究中都是根據(jù)患者具體情況考慮，為患者量身定做的血糖控制目標(biāo)。其主要依據(jù)是《圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)（快捷版）》中提出的對圍手術(shù)期患者的血糖控制要求[22]。在臨床實(shí)際工作中，需要開展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，共同制定血糖管理目標(biāo)，探討血糖管理策略，根據(jù)患者自身情況，如年齡、性別、手術(shù)耐受程度、血糖范圍、糖尿病病史和組織器官功能狀態(tài)等制定個(gè)體化血糖管理目標(biāo)。但是血糖管理目標(biāo)不可過于嚴(yán)格，應(yīng)使血糖平穩(wěn)下降。血糖控制過于嚴(yán)格會(huì)增加術(shù)中低血糖的發(fā)生，因此血糖管理目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)寬松[22，31-33]。

4.3 圍手術(shù)期血糖管理措施

4.3.1 術(shù)前護(hù)理 首先，術(shù)前做好健康宣教工作，向患者及其家屬講述快速康復(fù)外科圍手術(shù)期護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容，提高患者及其家屬的依從性。其次，術(shù)前準(zhǔn)備從傳統(tǒng)觀念向快速康復(fù)外科觀念轉(zhuǎn)變。在《2015版結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)》中提出：麻醉前6 h禁食固體食物，麻醉前2 h禁食清流質(zhì)食物，術(shù)前2 h口服5%葡萄糖溶液[34]?？s短了術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，降低術(shù)中低血糖的發(fā)生率。但是在將理論運(yùn)用于臨床實(shí)踐的過程中，患者病情嚴(yán)重程度不同，手術(shù)用時(shí)不一致，可能會(huì)延長禁食時(shí)間，而禁食時(shí)間＞12 h 時(shí)術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性高血糖者占36.3%[28]。因此，為避免合并糖尿病患者禁食時(shí)間過長，一般會(huì)將糖尿病患者安排在當(dāng)日手術(shù)的第一臺(tái)手術(shù)?？焖倏祻?fù)外科觀點(diǎn)還提出不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，減少腸道的機(jī)械性刺激，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。最后，加強(qiáng)血糖監(jiān)測，嚴(yán)格控制血糖。護(hù)理人員要加強(qiáng)對結(jié)直腸癌合并糖尿病患者的血糖監(jiān)測，每天監(jiān)測空腹、餐后2 h和夜間血糖。國內(nèi)專家共識(shí)[35]也提出，結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)前控制血糖的方法首選皮下注射胰島素。胰島素是圍手術(shù)期唯一安全的降糖藥物，因此術(shù)前要將患者原本的降糖方案過渡為胰島素降血糖，使空腹血糖≤7.8 mmol/L，餐后2 h血糖≤10 mmol/L，但是強(qiáng)調(diào)血糖應(yīng)該平穩(wěn)下降[22，32，36]。

4.3.2 術(shù)中護(hù)理 低體溫會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加，還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)、代謝紊亂、分解代謝增強(qiáng)、患者血糖升高，因此結(jié)直腸癌合并糖尿病患者在手術(shù)過程中特別注意要采取有效的術(shù)中保溫措施，手術(shù)應(yīng)在22～24 ℃環(huán)境下進(jìn)行，輸注和沖洗所使用的液體都應(yīng)在液體加溫箱中加熱至37 ℃再使用，還可使用加溫毯或加蓋棉被等方式來避免發(fā)生低體溫[37]。同時(shí)，術(shù)中由于禁食禁飲、麻醉和手術(shù)刺激等，血糖波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)較高，仍需密切監(jiān)測血糖變化，1～2 h一次，一般將術(shù)中血糖控制在7.8～10 mmol/L為宜，其中傷口愈合要求較高的手術(shù)應(yīng)該將血糖控制在6～8 mmol/L[22]。考慮到低位直腸癌切除術(shù)后需要在腹壁上做永久性造口以取代肛門的生理作用，而機(jī)體的高血糖狀態(tài)會(huì)影響傷口愈合，更容易發(fā)生切口感染，因此需要患者血糖控制穩(wěn)定。加速康復(fù)外科觀點(diǎn)也認(rèn)為：術(shù)中應(yīng)使用胰島素控制血糖接近正常（＜10 mmol/L），而糖尿病患者術(shù)中控制血糖的方式推薦首選持續(xù)靜脈泵入胰島素控制血糖[38]。胰島素泵能夠模擬人體內(nèi)胰島素的正常生理分泌過程，可以使術(shù)中血糖控制在11 mmol/L 以下，此時(shí)血糖監(jiān)測應(yīng)該每30 min 一次，在持續(xù)使用胰島素泵的基礎(chǔ)上，若手術(shù)時(shí)間過長且患者血糖低于13.9 mmol/L時(shí)需要額外補(bǔ)充葡萄糖，以預(yù)防和避免術(shù)中發(fā)生低血糖反應(yīng)[39]。

4.3.3 術(shù)后護(hù)理 結(jié)直腸癌合并糖尿病患者術(shù)后護(hù)理需要注意以下幾個(gè)方面。①疼痛護(hù)理：術(shù)后一般都會(huì)讓患者自控鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者的主觀疼痛感控制鎮(zhèn)痛藥的給予，要消除患者對鎮(zhèn)痛藥成癮的恐懼心理，強(qiáng)調(diào)正確評估、處理疼痛，不要強(qiáng)行忍痛；②手術(shù)切口護(hù)理：患者機(jī)體處于高糖狀態(tài)，容易發(fā)生切口感染，在醫(yī)療護(hù)理操作過程中要注意無菌操作，保持切口敷料清潔干燥[40]；③血糖護(hù)理：術(shù)后3 d 內(nèi)密切關(guān)注血糖變化，血糖控制在7～10 mmol/L最佳，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥[22]。術(shù)后不可突然將胰島素泵改為常規(guī)降糖藥物降低血糖，術(shù)中使用持續(xù)靜脈泵入胰島素的患者建議術(shù)后繼續(xù)使用胰島素泵24 h以上，再逐漸過渡為皮下注射胰島素[39]。而且術(shù)后早期使用胰島素泵靜脈泵入控制患者血糖比將胰島素加入腸外營養(yǎng)制劑中更加安全有效，使用胰島素泵時(shí)每2 h監(jiān)測血糖一次，并根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素的用量和泵入速度[41]。待正常飲食后可恢復(fù)原本的降糖方案，此時(shí)僅需測空腹和三餐后2 h血糖[42-43]；④飲食護(hù)理：快速康復(fù)外科觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)患者術(shù)后應(yīng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，盡快恢復(fù)正常飲食，以防發(fā)生術(shù)后營養(yǎng)不良，患者的營養(yǎng)狀態(tài)是決定患者術(shù)后康復(fù)情況的重要指標(biāo)，術(shù)后營養(yǎng)不良可能導(dǎo)致吻合口瘺、切口延遲愈合等，患者術(shù)后6～12 h 即可進(jìn)食，從流質(zhì)飲食逐漸過渡為正常飲食[44]；⑤早期下床活動(dòng)：根據(jù)患者病情變化，為患者制定適宜的每日活動(dòng)計(jì)劃。早期下床活動(dòng)不僅可以預(yù)防靜脈血栓的形成，還能避免腸粘連，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

5 小結(jié)

外科手術(shù)是目前治療結(jié)直腸癌最有效的方式。但是對于合并糖尿病的患者而言，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，患者機(jī)體處于高血糖狀態(tài)，容易發(fā)生感染等并發(fā)癥。因此要嚴(yán)格做好結(jié)直腸癌合并糖尿病患者的術(shù)前評估工作，評估患者血糖水平和手術(shù)耐受程度。同時(shí)要加強(qiáng)圍手術(shù)期的血糖管理，為患者制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，密切觀察血糖變化，使血糖實(shí)現(xiàn)安全、有效、平穩(wěn)下降。結(jié)合快速康復(fù)外科理念實(shí)施圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，以預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短患者平均住院日。但是未來還需要繼續(xù)探索結(jié)直腸癌合并糖尿病患者的血糖管理策略，合并糖尿病患者最適宜的麻醉方式也需要進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員不僅要關(guān)注合并糖尿病的結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期血糖管理，非糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖管理也要多加關(guān)注，以預(yù)防應(yīng)激性高血糖的發(fā)生。無論患者既往是否有糖尿病史，圍手術(shù)期都應(yīng)該加強(qiáng)血糖監(jiān)測和采取必要的降糖干預(yù)措施[45]。

（利益沖突：無）