王鵬 王圣伊

【摘要】? 目的? 分析早期應用低分子肝素預防重癥腦出血患者下肢靜脈血栓的效果。方法? 選取2019年3月-2021年8月醫(yī)院收治的60例重癥腦出血患者作為研究對象，根據(jù)組間基本資料均衡可比的原則分為對照組和觀察組，各30例。對照組給予常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎上早期給予低分子肝素，對兩組的效果進行對比。結(jié)果? 治療后，觀察組下肢周徑與下肢深靜脈血流速度、住ICU時間和住院時間、下肢靜脈血栓發(fā)生率、不良反應發(fā)生率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組治療有效率高于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論? 重癥腦出血患者早期給予低分子肝素，能夠?qū)ο轮o脈血栓的發(fā)生起到預防作用，提高血液流動的速度，縮短整體治療時間，降低不良反應發(fā)生率，促使患者盡快康復，療效顯著，具有較高的安全性，值得推廣。

【關鍵詞】? 低分子肝素;重癥腦出血;下肢靜脈血栓;治療有效率;不良反應

中圖分類號? R743.34? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）05--04

腦出血是指外傷導致的腦實質(zhì)出血，具有原發(fā)性，臨床中也將其稱之為自發(fā)性腦出血，腦血管病患者中的30%左右屬于腦出血，具有較高的發(fā)病率，同時死亡率也較高，是急性腦血管病中死亡率最高的一種疾病[1]。對于腦出血患者來說預后效果直接受到腦血腫大小和位置的影響。臨床中常結(jié)合血腫大小來評定患者是否屬于重癥腦出血，但是判定標準尚未統(tǒng)一，臨床對重癥腦出血的共識是小腦幕上血腫>30ml[2]。重癥腦出血患者早期給予預防干預措施，能夠有效降低下肢靜脈血栓形成的概率，提高治療和預后效果，最大程度地降低致殘率和致死率。本研究分析早期應用低分子肝素預防重癥腦出血患者下肢靜脈血栓的效果，現(xiàn)報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2019年3月-2021年8月醫(yī)院收治的60例重癥腦出血患者作為研究對象。納入標準： CT檢查結(jié)果顯示為腦出血;GCS評分高于7分;NIHSS評分高于3分。排除標準：合并腫瘤;近期進行過抗凝治療;顱內(nèi)壓較高或有增高趨勢;凝血功能異常。根據(jù)組間基本資料均衡可比的原則分為對照組和觀察組，各30例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2? 治療方法

1.2.1? 對照組? 采用常規(guī)治療。對顱內(nèi)壓有效降低、對血壓有效控制、給予腦細胞充足的營養(yǎng)、物理治療（間歇氣壓泵、肢體被動運動等），治療14天。

1.2.2? 觀察組? 在對照組的基礎上早期使用低分子肝素。入院第3天皮下注射低分子肝素（0.4ml），治療14天。入院第3、7、14 天進行檢查（顱腦 CT、下肢靜脈彩色多普勒超聲），對顱內(nèi)血腫變化、發(fā)生靜脈血栓情況進行評估。每天密切監(jiān)測患者血壓和顱內(nèi)壓變化以及凝血功能。

1.3? 指標觀察

（1）下肢周徑與下肢深靜脈血流速度。

（2）有效率：治療有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。顯效：下肢周徑顯著縮小;有效：下肢周徑有一定程度的縮小;無效：下肢周徑無變化。

（3）住ICU時間、住院時間。

（4）下肢靜脈血栓發(fā)生率：下肢靜脈血栓發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（5）不良反應發(fā)生率：不良反應發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%[3]。

1.4? 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以“±s”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組下肢周徑與下肢深靜脈血流速度比較

治療前，兩組患者下肢周徑、腘靜脈血流速度、股靜脈血流速度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后兩組下肢周徑降低，腘靜脈血流速度、股靜脈血流速度升高，但觀察組下肢周徑低于對照組，腘靜脈血流速度、股靜脈血流速度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2? 兩組患者治療有效率比較

治療后，觀察組治療有效率高于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.3? 兩組患者住ICU與住院時間比較

治療后，觀察組住ICU時間和住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.4? 兩組患者下肢靜脈血栓發(fā)生率比較

治療后，觀察組下肢靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

2.5? 對比兩組不良反應發(fā)生率

觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表6。

3? 討論

靜脈血栓出現(xiàn)的區(qū)域主要表現(xiàn)為血流速度降低、血流動力學異常，其中血栓最常出現(xiàn)的部位是下肢深靜脈，主要是因為與其他靜脈相比下肢靜脈密集地分布靜脈瓣膜[4]。下肢深靜脈瓣膜的主要作用為促使靜脈中血液更好的循環(huán)、對回流靜脈血有效抑制，但這些靜脈瓣膜會導致靜脈出現(xiàn)淤滯問題，從而導致靜脈出現(xiàn)缺血、缺氧癥狀。因此，與其他部位相比下肢更加容易出現(xiàn)血栓，其中下肢靜脈血栓最常發(fā)生在腿部深靜脈連接瓣膜的部位[5]。本研究患者出血的部位主要是基底節(jié)區(qū)、腦葉、腦干。搶救及時有效的重癥腦出血患者普遍會存在神經(jīng)功能嚴重的損傷，最常見的是肢體出現(xiàn)活動功能障礙，需要長時間臥床，極易出現(xiàn)下肢靜脈血栓，而形成血栓后，極易誘發(fā)肺栓塞，如果治療不及時會對患者的生命安全造成威脅。

流行病學調(diào)查結(jié)果表明，心血管疾病中除了心肌梗死、中風以外，占據(jù)第三位的是靜脈血栓栓塞癥，對于重癥監(jiān)護病房的腦出血患者來說大多數(shù)都存在誘發(fā)下肢靜脈血栓的一種或多種高危因素（長時間臥床休息、制動四肢、長時間深靜脈置管、使用呼吸機進行輔助通氣、靜脈輸血等）。據(jù)大量臨床數(shù)據(jù)表明，如果患者需要靜脈置管發(fā)生下肢靜脈血栓的概率大約是沒有實施靜脈置管的3倍左右。另外，需要使用呼吸機輔助通氣的患者發(fā)生下肢靜脈血栓的概率遠遠高于沒有使用呼吸機輔助通氣患者。最近臨床研究證實，輸注濃縮紅細胞的數(shù)量越多，患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓的概率越大[6]。而入住ICU的腦出血患者由于病情十分嚴重，與其他患者相比，需要輸注更多的濃縮紅細胞，導致入住ICU的重癥腦出血患者發(fā)生下肢靜脈血栓的概率大幅度增加。流行病學研究數(shù)據(jù)表明，入住ICU的重癥腦出血患者中有高達33%的患者會出現(xiàn)下肢靜脈血栓。另外，國外相關研究發(fā)現(xiàn)，如果重癥腦出血患者并發(fā)了下肢靜脈血栓，不僅會導致患者入住ICU時間和住院時間大幅度增加，還會增加患者的死亡率。

導致重癥腦出血患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓癥狀的原因有很多，其中最為主要的包括3種[7]。①處于急性期的腦出血患者需要制動四肢、長時間臥床治療，同時大部分患者會出現(xiàn)偏癱癥狀，長時間的臥床治療，會導致患者下肢靜脈中流動血液的速度大幅度降低，下肢肌肉泵功能大幅度減弱，因此極易出現(xiàn)血栓癥狀。②大部分腦出血患者都需要使用利尿劑、脫水機、甘露醇等藥物治療，這些藥物會進一步增加血液黏稠度，從而加大血栓發(fā)生的概率。③發(fā)生腦出血患者的年齡普遍較大，靜脈瓣膜功能嚴重衰退，輸液過程中需要頻繁穿刺，對靜脈造成機械性損傷，導致發(fā)生下肢靜脈血栓的概率增加。腦出血患者一旦出現(xiàn)下肢靜脈血腫癥狀，不僅會嚴重損傷身體健康，還會延長入住ICU時間和住院時間，如果病情沒有得到有效地控制還會誘發(fā)肺栓塞，大大增加了患者的死亡率。因此，采取有效的預防下肢靜脈血栓措施對于治療腦出血具有重大的價值。目前臨床中越來越廣泛地使用多普勒超聲技術，不斷提升腦出血誘發(fā)下肢靜脈血栓的檢出率，能夠提高治療和預防的效果。

低分子肝素是肝素解聚物中的一種，和肝素的藥理作用大致相同，但是低分子肝素具有更強的抗血栓作用，對治療和預防血栓栓塞性疾病具有良好的療效。另外，低分子肝素具有良好的藥代動力學性質(zhì)，可快速發(fā)揮效果;同時具有較長的半衰期和較高的生物利用度，發(fā)揮療效后機體能夠迅速將藥物清除。低分子肝素結(jié)合細胞膜和血漿蛋白后所生成的產(chǎn)物能夠被正常代謝及時排出體外，一些低分子肝素能夠通過腎臟以原形排出體外，在代謝后一些低分子肝素會轉(zhuǎn)變成去硫酸肝素，使用低分子肝素所造成的藥物不良反應少，具有較高的安全性[8]。以往臨床中有報道顯示，腦出血患者使用抗凝藥物治療后有一定的概率出現(xiàn)腦血腫擴大、再出血等不良反應，因此臨床中對下肢靜脈血栓使用低分子肝素進行預防沒有達成統(tǒng)一的意見[9]。美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）/美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA）明確表明，腦出血患者在發(fā)病后4天內(nèi)不能下床活動，如果能夠確定沒有繼續(xù)出血，可以使用低分子肝素對發(fā)生下肢靜脈血栓有效預防;中國重癥腦血管病管理共識表明，評估患者出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞、再出血的風險后，可以結(jié)合結(jié)果確定是否給予腦出血患者使用低分子肝素治療[10]?，F(xiàn)階段臨床中治療腦出血患者的過程中已經(jīng)廣泛地使用低分子肝素對下肢靜脈血栓進行預防，在早期為自發(fā)性腦出血患者小劑量皮下注射小分子肝素對下肢靜脈血栓預防具有安全性。

本研究觀察組早期使用低分子肝素治療后下肢周徑、腘靜脈血流速度、股靜脈血流速度均優(yōu)于對照組，說明低分子肝素能夠有效改善腦出血患者的下肢周徑與下肢深靜脈血流速度;觀察組的治療有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，說明低分子肝素能夠?qū)χ委熜Ч行嵘?觀察組的住ICU時間、住院時間短于對照組，說明低分子肝素能夠有效縮短入住ICU和住院時間;觀察組的下肢靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，說明低分子肝素能夠有效地預防下肢靜脈血栓;觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，說明低分子肝素能夠有效地降低不良反應出現(xiàn)的概率，具有較高的安全性。

綜上所述，在早期給予重癥腦出血患者使用低分子肝素，能夠?qū)ο轮o脈血栓的發(fā)生起到預防作用，提高血液流動的速度，縮短整體治療時間，降低不良反應發(fā)生率，促使患者盡快康復，療效顯著，具有較高的安全性，值得推廣。

4? 參考文獻

[1] 翟麗娜，趙艾，唐煥麗，等.早期康復對創(chuàng)傷性腦出血患者下肢靜脈血栓形成的預防作用[J].血栓與止血學，2021，27（3）：496-497.

[2] 蔡慶宇，劉海洲.利伐沙班和低分子肝素鈣預防中重度腦出血術后下肢深靜脈血栓形成的效果比較[J].醫(yī)學信息，2021，34（8）：150-152.

[3] 馮景，張曉麗.低分子肝素鈣預防腦出血術后下肢深靜脈血栓的效果及對凝血指標的影響[J].中外醫(yī)學研究，2021，19（8）：25-27.

[4] 韓丹.高血壓腦出血患者術后下肢靜脈血栓形成原因調(diào)查及護理對策[J].罕少疾病雜志，2020，27（5）：80-82.

[5] 趙俊霞，劉穎超.低分子肝素鈣對腦出血下肢深靜脈血栓形成的預防效果[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020，30（14）：187-188.

[6] 韓丹.高血壓腦出血患者術后下肢靜脈血栓形成的危險因素分析及護理對策研究[J].四川解剖學雜志，2020，28（1）：155-156.

[7] 李惠端.早期護理干預對腦出血患者術后下肢深靜脈血栓形成的預防效果[J].心血管病防治知識（學術版），2020，10（8）：47-49.

[8] 林康越，鄭思華，李祥俊，等.早期應用低分子肝素預防重癥腦出血患者下肢靜脈血栓的療效探討[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2020，14（2）：32-34.

[9] 孫寧，李金蓮.預見性護理在預防腦出血合并下肢靜脈血栓中的應用效果[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2020，5（2）：159-161.

[10] 許鵬，張軍，黃妍，等.研究早期康復干預聯(lián)合低分子肝素對腦出血患者深靜脈血栓形成的預防作用[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2019，19（A2）：113，115.

[2022-01-14收稿]

2792500520236