任亞晴 許金俠 劉萍 甄誠

發(fā)熱門診是自2003年非典疫情后逐漸設(shè)立并完善用于滿足不明原因發(fā)熱患者篩查和醫(yī)院內(nèi)感染性疾病隔離醫(yī)治的場所[1]，也是新冠肺炎疫情防控期間用于排查疑似患者、收治發(fā)熱患者所啟動的專用診區(qū)[2]。自新冠疫情發(fā)生后，三甲醫(yī)院發(fā)熱門診量顯著增加，危急重癥患者比例顯著增長。新冠肺炎疫情前醫(yī)院發(fā)熱門診僅承擔(dān)篩查功能，不具備搶救危急重癥患者的能力。對與尚未排除新冠肺炎疑似患者需要留觀醫(yī)療救治的防疫要求而言，醫(yī)院發(fā)熱門診由于醫(yī)務(wù)人員隸屬不固定、醫(yī)療硬件設(shè)備配備不到位、防護物資儲備不充分、醫(yī)療制度建設(shè)不完善、缺少統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)考核、日常督導(dǎo)與監(jiān)管機制的缺失等因素影響[3-5]，疫情前的發(fā)熱門診醫(yī)療救治方面需要全面提升管理。對此醫(yī)院成立黨委領(lǐng)導(dǎo)下的新冠肺炎疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組，結(jié)合醫(yī)院防疫工作實際，展開了多項舉措，形成了應(yīng)急管理體系，取得了一定成效[6]。

1 發(fā)熱門診行政應(yīng)急管理

1.1 全面提升發(fā)熱門診行政管理層級

按照國家衛(wèi)生健康委關(guān)于《發(fā)熱門診設(shè)置管理規(guī)范》要求，醫(yī)院議定由主管醫(yī)療的副院長負責(zé)發(fā)熱門診行政管理，并形成日例會交班制度，交班內(nèi)容涉及臨床醫(yī)療、院感防護、總務(wù)后勤等多方面工作，醫(yī)院行政職能處室參與交班，形成院領(lǐng)導(dǎo)-行政職能處室-臨床一線的三級管理結(jié)構(gòu)，采取高效直觀的扁平化應(yīng)急管理模式，溝通更順暢，工作落實到人，每日閉環(huán)管理前一日待解決問題，切實提升了管理效率，增加了發(fā)熱門診應(yīng)對突發(fā)事件的處置速度。

1.2 建立健全應(yīng)急管理制度

規(guī)范管理，制度先行，醫(yī)院各部門結(jié)合臨床工作實際出臺一系列發(fā)熱門診應(yīng)急管理制度。醫(yī)療流程方面出臺了《新冠肺炎核酸陽性患者應(yīng)急處置流程》、《發(fā)熱門診接診高危險患者處理流程及預(yù)案》、《發(fā)熱門診預(yù)檢分診實時更新要點》等指導(dǎo)文件，以應(yīng)對發(fā)熱門診突發(fā)應(yīng)急事件的處置；院感防控方面醫(yī)院出臺了如《發(fā)熱門診區(qū)域工作人員院感防護要求》、《發(fā)熱門診污染區(qū)發(fā)生職業(yè)暴露應(yīng)急處置與終末消毒處理辦法》、《新冠肺炎疫情院內(nèi)防控導(dǎo)引》等指導(dǎo)文件；人員管理方面有《發(fā)熱門診人員崗位職責(zé)》、《發(fā)熱門診外來人員管理辦法》等。

1.3 建立快速反應(yīng)機制

發(fā)熱門診快速反應(yīng)機制是直接影響應(yīng)急處置效果的重要一環(huán)。在新冠肺炎奧密克戎變異株在京內(nèi)傳播初期，病毒隱匿性與傳播性都較上一代病毒大大增強，醫(yī)院協(xié)調(diào)工作的重點是迅速組織醫(yī)療資源、后勤保障資源、信息化資源等投入發(fā)熱門診，確保疫情防控與醫(yī)療救治雙安全。醫(yī)院按照上級衛(wèi)生行政部門要求積極改造并擴大發(fā)熱門診規(guī)模，規(guī)范三區(qū)兩通道的設(shè)立與布局，保證發(fā)熱患者在院及時就診，最大限度降低患者院內(nèi)發(fā)生交叉感染的概率[7，8]。嚴格落實醫(yī)療與護理質(zhì)量安全核心制度，規(guī)范交接班管理、疑難疑似病例的多學(xué)科會診制度、危急重癥搶救制度等。

2 發(fā)熱門診醫(yī)療應(yīng)急管理

2.1 建立隨京內(nèi)疫情防控等級匹配的院內(nèi)響應(yīng)機制

發(fā)熱門診醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案完備程度是決定醫(yī)院能否針對疫情現(xiàn)狀及變化趨勢做出積極合理響應(yīng)的重要保障[9]。以北京市應(yīng)對新冠肺炎疫情應(yīng)急響應(yīng)等級為參考原則[10]，經(jīng)院內(nèi)疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組共同決議，當(dāng)京內(nèi)出現(xiàn)聚集性疫情或存在確診病例伴或不伴擴散趨勢以及局部多點散發(fā)等情況時，醫(yī)院采取最高級別應(yīng)急響應(yīng)；當(dāng)京內(nèi)存在確診病例或環(huán)京周邊省市存在病例散發(fā)等情況時，醫(yī)院相應(yīng)調(diào)整防控策略，聚焦流行病學(xué)史的問詢；當(dāng)京內(nèi)沒有確診病例或環(huán)京地區(qū)零星出現(xiàn)病例散發(fā)時，醫(yī)院恢復(fù)常態(tài)化防控措施。發(fā)熱門診落實各類突發(fā)事件應(yīng)急響應(yīng)行動，落實各項應(yīng)急處置任務(wù)，在將要發(fā)生和已經(jīng)發(fā)生突發(fā)事件時啟動相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，明確崗位職責(zé)，責(zé)任到人，在診區(qū)內(nèi)部張貼應(yīng)急組織架構(gòu)圖、應(yīng)急處置流程圖、應(yīng)急小組成員通訊錄等，在突發(fā)事件發(fā)生時反映迅速、處置高效。

2.2 構(gòu)建常態(tài)化應(yīng)急預(yù)案演練體系，實踐中優(yōu)化流程

發(fā)熱門診應(yīng)急預(yù)案包括突發(fā)事件總體預(yù)案、各類突發(fā)事件專項預(yù)案和現(xiàn)場處置方案等，采用桌面推演與現(xiàn)場情景模擬等形式定期組織開展演練，模擬患者在就診過程中突發(fā)暈厥、呼吸困難、窒息、呼吸心跳驟停等意外事件的處置，規(guī)范“三無”發(fā)熱門診就診應(yīng)急流程，完善嬰幼兒、孕產(chǎn)婦特殊預(yù)檢分診要點，以明確管理架構(gòu)、規(guī)范崗位職責(zé)與順暢工作流程為原則制定預(yù)案[11]。

2.3 組建應(yīng)急處置隊伍，明確重點崗位責(zé)任制

發(fā)熱門診醫(yī)療護理質(zhì)量由醫(yī)院感染內(nèi)科主責(zé)管理，支援發(fā)熱門診的醫(yī)務(wù)人員也以感染內(nèi)科為班底，輪換時長3至6個月，三線醫(yī)師和護士長崗位人員相對固定，以保障發(fā)熱門診應(yīng)急救治能力。突發(fā)事件發(fā)生時，原則由發(fā)熱門診三線醫(yī)師與護士長承擔(dān)當(dāng)班應(yīng)急處置組長，進行協(xié)調(diào)指揮，對特殊病情進行緊急決斷，上報現(xiàn)場情況，必要時請?？圃鲈?，確?；颊咴谕话l(fā)性事件中的生命健康。

2.4 發(fā)熱門診應(yīng)急預(yù)檢建立分類救治方法

依托信息化預(yù)檢分診系統(tǒng)，盡早篩查高風(fēng)險患者，提高防疫效率。制定并動態(tài)調(diào)整預(yù)檢分診機制以適應(yīng)疫情形勢變化，預(yù)檢分診單與國家中高風(fēng)險區(qū)保證實時性，精準發(fā)現(xiàn)流行病學(xué)史陽性患者，及時分診至負壓隔離病房接診。另一方面，保障危急重癥患者救治通道暢通，?？茣\提高醫(yī)療救治水平，設(shè)置專屬搶救區(qū)域，保證重癥病例搶救及時性與專業(yè)性。參考急診管理模式，完善發(fā)熱門診應(yīng)急檢傷醫(yī)療救治流程，快速分揀、分流、疏解患者，紅色患者直接進入搶救室緊急救治，辦理0元掛號及1元押金留觀手續(xù)，始終遵循“救治為先，防護到位，院感并行”原則[12]。

2.5 建立健全人員培訓(xùn)制度，落實考核機制閉環(huán)管理

醫(yī)院發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員采取各科室支援的方式，以月為支援頻率。研究顯示[12]，針對外援護士進行以崗位需求為導(dǎo)向的崗前培訓(xùn)，可快速滿足臨床需要，提高護理質(zhì)量。培訓(xùn)對象覆蓋醫(yī)護、醫(yī)技，以及導(dǎo)醫(yī)、保安和保潔等醫(yī)輔人員，設(shè)置崗前培訓(xùn)、現(xiàn)場實踐與崗中培訓(xùn)，對直接參與醫(yī)療救治的醫(yī)護人員進行有重點的深入培訓(xùn)。圍繞崗位內(nèi)容制定培訓(xùn)計劃，應(yīng)用專家授課、集中教學(xué)、視頻演示、平臺自學(xué)、經(jīng)驗交流、實際操練等方式[13]，通過線下與線上問卷星進行考核，不合格者需補考至合格方可上崗。新進駐醫(yī)護從入污染區(qū)到開展工作實施陪同帶教，讓支援醫(yī)護盡快熟悉工作流程增強工作信心。工勤人員文化知識水平、專業(yè)技能普遍較低，接觸患者及污染物機會較多，增加了被感染的幾率[14]，對醫(yī)輔人員的培訓(xùn)形式應(yīng)通俗易懂，結(jié)合視頻直播、實地指導(dǎo)等多元化方式，教會他們勝任崗位以及正確的防護關(guān)鍵步驟。培訓(xùn)內(nèi)容包括發(fā)熱門診布局、三區(qū)兩通道流線、新冠肺炎第九版解讀、感控制度、個人防護、消防安全、信息報送與預(yù)警發(fā)布、應(yīng)急指揮與現(xiàn)場處置、崗位應(yīng)急程序、輿情應(yīng)對技能、就診流程、職業(yè)防護、崗位職責(zé)以及心理健康教育。醫(yī)務(wù)處就醫(yī)療流程開展培訓(xùn)演練120余次，護理部每周一次的新冠肺炎防治知識培訓(xùn)與考核已更新至127階段，感控處出臺國家防控文件的解讀多項，醫(yī)院多部門多措并舉聯(lián)合發(fā)力，使得新上崗人員迅速適應(yīng)崗位要求、熟悉發(fā)熱門診工作流程、默契配合完成工作，充分體現(xiàn)高質(zhì)量崗前培訓(xùn)的必要性。

3 發(fā)熱門診院感應(yīng)急管理

3.1 嚴格落實院感制度

發(fā)熱門診接診確診病例、疑似病例同時常規(guī)醫(yī)療業(yè)務(wù)繼續(xù)開展，應(yīng)急條件下院感防控標準發(fā)生變化，醫(yī)院感控處從醫(yī)院感染管理角度對發(fā)熱門診進行業(yè)務(wù)監(jiān)督，共同協(xié)商制定各級各類消毒隔離制度與職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，定期到全院各科室開展穿脫防護服技能培訓(xùn)，對有機會進入污染區(qū)人員進行重點考核，通過工作群推送及企業(yè)微信發(fā)布學(xué)習(xí)內(nèi)容保證一線人員隨時知曉新方案新方式[15]，形成“人人均是感控人”的意識，提高人員職業(yè)防護技能，強化對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急反應(yīng)能力，做到思想重視、訓(xùn)練有素、沉著應(yīng)戰(zhàn)。

3.2 設(shè)立應(yīng)急專職監(jiān)督崗位

樹立和緊繃風(fēng)險防范意識是加強風(fēng)險管理的重要一環(huán)，京內(nèi)多點散發(fā)聚集性疫情時發(fā)熱門診升級防護，設(shè)置24小時不間斷穿脫防護服監(jiān)督專職崗位，人員組成為感控處專員與高年資護士，均接受感控處系統(tǒng)培訓(xùn)后方可上崗。穿脫防護服督導(dǎo)員負責(zé)檢查每位進出污染區(qū)工作人員的防護情況，通過對講設(shè)備結(jié)合實時視頻，監(jiān)督并確保在一脫區(qū)域、二脫區(qū)域人員脫卸防護用品的規(guī)范性。制作圖文并茂穿脫海報在各相應(yīng)區(qū)域粘貼，在關(guān)鍵點位投放宣傳屏不間斷放映錄播視頻，輔助臨時外來人員與全院會診醫(yī)生防護到位，脫摘規(guī)范。自2022年2月設(shè)立以來，累計督導(dǎo)17400余人次，日均督導(dǎo)80余人次。建立“雙反饋”機制，發(fā)熱門診每日例會進行反饋，同時反饋到人員的主管部門，定期將督導(dǎo)問題發(fā)布醫(yī)院辦公系統(tǒng)、院周會進行通報，達到閉環(huán)管理[16]。

4 發(fā)熱門診后勤應(yīng)急管理

新冠疫情對醫(yī)院物資儲備帶來了挑戰(zhàn)，資源浪費與不足也要兼顧平衡。探索每日消耗量，需配備量，將保障個人及時、合理、正確的使用防護物資列為常態(tài)化管理重點。同時將各類防護物資集中放置，選擇距離出口較近的一層房間儲備，以便疫情嚴重時迅速取用。

5 總結(jié)與展望

新冠疫情防控狀態(tài)下的發(fā)熱門診承擔(dān)了危急重癥患者的搶救職責(zé)，是醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量與應(yīng)急處置的效果體現(xiàn)[17]。2020年疫情伊始至今，醫(yī)院累計支援醫(yī)護技3700余人次，發(fā)熱門診與隔離病房累計接診患者99000余人次，急危重癥搶救8000余人次，未發(fā)生嚴重醫(yī)療糾紛與護理質(zhì)量安全問題。詳盡的崗前培訓(xùn)、院感防護技能鍛煉是確保醫(yī)療護理質(zhì)量的基礎(chǔ)，而全院抽調(diào)醫(yī)務(wù)人員按崗位職責(zé)配備內(nèi)、外科醫(yī)護的支援機制也是其中重要一環(huán)。例如醫(yī)院累計從耳鼻咽喉頭頸外科抽取88人次110人次護士支援，盡可能保障每一批次支援中均有耳鼻喉科醫(yī)護。據(jù)統(tǒng)計，耳鼻喉科醫(yī)護的加入在接診的占比5.63%的如頭頸部外傷、耳部疾病、急慢性鼻炎、喉癌術(shù)后等耳鼻喉科患者的救治中提供了更專業(yè)的指導(dǎo)，他們對新冠病毒感染的肺炎患者進行鑒別診斷，充分發(fā)揮耳鼻喉科醫(yī)生氣管插管的技術(shù)優(yōu)勢，有力夯實了支持梯隊危急重癥搶救的能力。多學(xué)科支援形成多學(xué)科會診機制，促進醫(yī)院醫(yī)務(wù)員溝通交流，提高發(fā)熱門診搶救效率的同時也是對支援醫(yī)護一員的鍛煉。