王世棟，王釗，朱浩杰，劉志敏，樊曉寒

埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）及心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）已經(jīng)廣泛應用于預防治療惡性心律失常所致的心原性猝死（SCD），是目前預防SCD 的首選方法[1]。ICD、CRT-D 的除顫電極通?？邕^三尖瓣植入到右心室。植入右心室的電極導線有可能影響三尖瓣的正常關閉功能，導致三尖瓣反流的發(fā)生或進展[2]。嚴重的三尖瓣反流常能損害心功能、降低患者的生活質(zhì)量及生存率，嚴重時還需外科干預治療[3]。目前除顫電極植入右心室的位置多在心尖部或者間隔部。兩個植入部位的選擇與術者的判斷有關，通常根據(jù)患者心臟大小，個體化可能發(fā)生的電極導線相關并發(fā)癥和除顫效能選擇電極植入位置。已有文獻證實除顫電極放置在右心室心尖部和間隔部的除顫效能沒有差異[4]。但是部分醫(yī)師擔心除顫電極置于間隔部可能較心尖部增加三尖瓣反流的嚴重程度，目前尚無研究提供相關資料證據(jù)。本研究回顧性分析了本中心自2016 年1 月至2019 年12 月植入ICD 或CRT-D 且超聲心動圖隨訪資料完整的患者，旨在探討除顫電極植入右心室不同位置對三尖瓣反流進展的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心、回顧性研究。按照下列入選排除標準共納入2016 年1 月至2019 年12 月于中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心律失常中心植入ICD 或CRT-D 的286 例患者。入選標準：年齡≥18 歲、在本中心植入ICD 或CRT-D 的患者，所有入選患者均符合2017 年美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心臟病學會（ACC）/美國心律協(xié)會（HRS）室性心律失常患者管理和猝死預防指南的一級或二級預防指征[5]。排除標準：（1）ICD 或CRT-D 更換（8 例）；（2）術后隨訪資料缺失（80 例）。198 例患者最終入選。本研究獲得中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

回顧性收集患者基線資料包括：性別、年齡、基礎合并癥、心功能情況、植入指征，ICD 或CRT-D 植入類型和手術時間，術前及術后超聲心動圖指標，包括左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室射血分數(shù)（LVEF）、三尖瓣反流情況、三尖瓣收縮期及舒張期反流流速和跨瓣壓差。

超聲心動圖測量三尖瓣反流束面積/右心房面積比值，采用半定量法評估三尖瓣反流嚴重程度，即<20%為輕度反流，20%～40%為中度反流，>40%為重度反流。除顫電極植入后三尖瓣反流進展定義為：隨訪超聲心動圖評估的三尖瓣反流程度較術前進展超過一個等級，如術前三尖瓣為無或輕度反流，術后為輕度或以上反流；術前為輕度反流，術后為中度或以上反流。

除顫電極位置的判定及分組：根據(jù)患者手術記錄中除顫電極位置，并由兩位有經(jīng)驗術者檢查術后多體位胸片中除顫電極位置，確認除顫電極位于右心室間隔部（位于高位間隔或者低位間隔近心尖部，除顫線圈多能完全跨過三尖瓣）或者心尖部，并由此將患者分為間隔部電極組與心尖部電極組。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23 軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標準差表示，偏態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。采用Kaplan-Meier 曲線分析除顫電極植入右心室心尖及間隔部的三尖瓣反流發(fā)生率有無差異。采用Cox 單因素回歸分析探討各研究變量與三尖瓣反流的相關性，并將P<0.2 的變量納入多因素回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料（表1）

表1 患者基線資料[例(%)]

198 例患者中間隔部電極組115 例（58.1%），心尖部電極組83例（41.9%）。兩組患者的年齡，性別，心房顫動、緩慢性心律失常及糖尿病的患病率等差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。間隔部電極組的高血壓、缺血性心肌病、ICD 二級預防比例比心尖部電極組均顯著增高（P均<0.05）。間隔部電極組植入ICD 比例明顯高于植入CRT-D 比例。

2.2 患者基線和隨訪超聲心動圖評估三尖瓣反流情況（表2）

表2 患者基線及隨訪超聲心動圖評估三尖瓣反流情況（）

注：LVEDd：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分數(shù)。1 mmHg=0.133 kPa

間隔部電極組和心尖部電極組患者術前基線超聲心動圖在LVEDd、LVEF、三尖瓣反流、三尖瓣舒張期流速、三尖瓣收縮期流速、三尖瓣舒張期跨瓣壓差、三尖瓣收縮期跨瓣壓差方面，差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。術后中位隨訪12（9，16）個月，兩組患者LVEDd、LVEF、三尖瓣舒張期流速、三尖瓣收縮期流速、三尖瓣舒張期跨瓣壓差、三尖瓣收縮期跨瓣壓差對比差異仍均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。

48 例（24.2%）患者植入除顫電極后發(fā)生三尖瓣反流進展，其中心尖部電極組20 例（24.1%），間隔部電極組28 例（24.3%），P=0.97。有24 例（12.1%）患者進展為中度及以上反流，其中術前無反流或輕度反流在術后進展為中度及以上反流的患者21 例（10.6%），術前中度反流進展為重度反流的患者3 例（1.5%）；心尖部電極組8 例（9.6%），間隔部電極組16 例（13.9%），兩組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.36）。

2.3 Kaplan-Meier 生存分析和Cox 回歸模型結(jié)果

Kaplan-Meier 生存曲線顯示（圖1），間隔部電極組與心尖部電極組的三尖瓣反流進展發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（log-rankP=0.141）。單因素及多因素回歸分析均顯示（表3、表4），除顫電極植入間隔部相較于心尖部并未顯著增加三尖瓣反流風險（P均>0.05）。

表4 三尖瓣反流進展多因素回歸分析

圖1 Kaplan-Meier 生存分析兩組三尖瓣反流進展累積事件發(fā)生率

表3 三尖瓣反流進展單因素回歸分析

3 討論

本研究評估了ICD 除顫電極植入右心室間隔部和心尖部對三尖瓣反流的影響。本研究納入198 例患者進行分析發(fā)現(xiàn)，除顫電極植入右心室間隔部或心尖部都可能引起三尖瓣反流程度的進展，12.1%患者進展到中度及以上反流（其中3 例術前是中度反流）。除顫電極植入后發(fā)生三尖瓣反流進展的比例和進展為中度以上反流的比例在兩組間的差異均無統(tǒng)計學意義。術后三尖瓣舒張期跨瓣壓差與流速在心尖部電極組與間隔部電極組對比同樣差異無統(tǒng)計學意義。本研究結(jié)果提示除顫電極植入間隔部可能并不顯著增加三尖瓣反流的進展。

目前國內(nèi)外分析ICD 電極植入右心室不同位置對三尖瓣反流進展的相關研究很少。國內(nèi)徐尚譽等[6]回顧性研究了540 例雙腔起搏器（DDD）植入右心室不同部位對三尖瓣反流影響，發(fā)現(xiàn)心尖部起搏不僅增加DDD 植入患者三尖瓣反流的發(fā)生率，而且易造成較為嚴重的三尖瓣反流。Kim 等[7]2008 年回顧性總結(jié)了植入起搏器與ICD 共248 例患者，其中起搏器植入數(shù)量為174 例，ICD 植入為74 例，ICD 除顫電極導線導致三尖瓣反流占ICD 植入總數(shù)的32.4%，起搏器右心室電極導線引起三尖瓣反流者占起搏器總數(shù)20.7%，說明ICD 除顫電極導線引起三尖瓣反流較起搏電極更加多見。本研究分析的ICD 除顫電極植入病例是目前為止報道的最大樣本量，總體上植入除顫電極后發(fā)生三尖瓣反流進展的比例是24.2%，低于Kim 等[7]研究的32.4%。

ICD 除顫電極植入右心室導致三尖瓣反流的原因主要考慮機械性因素[8]。ICD 除顫電極較起搏器電極更粗、柔軟度更低，增粗的除顫線圈位于近電極頭端大約4 cm，無論放置在心尖部還是間隔部，線圈很容易位于跨越三尖瓣環(huán)的位置，影響三尖瓣的關閉開合。Seo 等[9]研究發(fā)現(xiàn)導線在兩瓣膜結(jié)合處靠瓣環(huán)側(cè)時較少影響瓣膜正常關閉，而導線撞擊所致關閉不全更多累及三尖瓣的隔瓣和后瓣。除顫電極導線跨三尖瓣口的方式是影響三尖瓣反流的另一個重要因素，當電極導線在兩個腱索中間插入右心室時，會出現(xiàn)電極導線粘附在三尖瓣瓣膜或腱索可能，這種粘連是導致三尖瓣反流的一個重要機制[3]。

右心室植入電極后發(fā)生三尖瓣反流及進展的影響因素很多。首先術者操作電極跨越三尖瓣進入右心室時的技術手法是影響三尖瓣反流的主要因素之一。如果術者操作電極不恰當，或因患者心臟解剖異常導致常規(guī)操作困難，電極從非常規(guī)途徑跨越三尖瓣就可能對三尖瓣瓣膜和腱索造成損傷。Lin 等[10]研究分析41 例因心內(nèi)膜電極導線植入術后發(fā)生重度三尖瓣反流行外科手術的患者，術中發(fā)現(xiàn)4 例發(fā)生導線與腱索纏繞，14 例導線與腱索粘連，16 例導線撞擊和7 例瓣膜穿孔。另外，如果除顫電極的除顫線圈能完全跨過三尖瓣環(huán)，理論上能減少對三尖瓣反流的影響。如果除顫線圈不能完全跨過三尖瓣環(huán)，除顫線圈表面不光滑更容易和三尖瓣瓣膜粘連，造成三尖瓣反流的風險更高。其次，研究入選人群不同可能是三尖瓣反流比例不同另外一個原因。Kim等[7]研究入選的ICD 患者平均年齡為（70.5±14.1）歲，術前LVEF 平均值為（30.1±15.1）%，而本研究中入選的植入ICD 與CRT-D 患者的平均年齡（57.1±12.1）歲，術前平均LVEF 值（38.5±14.0）%，二級預防的患者比例更高一些，擴張型心肌病患者的比例低一些，年輕且心臟相對正常可能術后發(fā)生三尖瓣反流進展比例較低。

本研究中，心尖部電極組與間隔部電極組三尖瓣反流進展的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。如果電極植入在心尖部，粗重的除顫電極還增加了從心尖薄弱區(qū)域穿孔的風險[11]。通常臨床醫(yī)師會選擇把除顫電極植入心尖指向間隔的位置避免電極導致心肌穿孔并發(fā)癥。除顫電極植入間隔部減少了電極穿孔的風險，與心尖部起搏較寬的QRS 間期對比，部分患者間隔部起搏可以獲得較窄的QRS 間期[12]。但是部分電極植入在中位間隔，可能導致電極的除顫線圈正好橫跨在三尖瓣口瓣膜上，理論上增加三尖瓣膜關閉不全出現(xiàn)反流的風險。本團隊術者多選擇把除顫電極植入高位間隔或者低位間隔近心尖部，除顫線圈多能完全跨過三尖瓣，從而減少除顫線圈對三尖瓣開合的影響。本研究的結(jié)果進一步證實除顫電極植入間隔部發(fā)生三尖瓣反流進展的比例并沒有顯著高于心尖部。因此可以根據(jù)患者心臟解剖情況和術者手術技術情況選擇除顫電極的位置，無論心尖部或者間隔部，盡量通過恰當操作避免除顫線圈對三尖瓣功能的影響，減少三尖瓣反流的進展。

本研究有一定的局限性，首先本研究為回顧性研究，未納入無完整資料的患者，部分患者因為無任何癥狀在隨訪未進行超聲心動圖檢查，入選本研究的患者可能存在部分選擇偏倚。前瞻性觀察性研究如果能獲得完整的隨訪資料將提供更為可靠的對比分析結(jié)果。其次本研究中位隨訪時間為12 個月，沒有長期隨訪的數(shù)據(jù)，但是理論上如果除顫電極的植入對三尖瓣功能的影響應該在1 年內(nèi)有所體現(xiàn)，更長時間內(nèi)出現(xiàn)的三尖瓣功能不全就不能排除老化、缺血及其他因素的影響，不能完全說明是電極植入的影響。另外，考慮到術者技術的影響，如果研究能同時納入經(jīng)驗豐富和經(jīng)驗不足的術者植入除顫電極患者的資料并亞組分析，可能提供更全面的影響三尖瓣反流的信息。

綜上所述，本研究首次在較大樣本量患者中對比分析了ICD 電極植入右心室間隔部和心尖部對三尖瓣反流的影響，發(fā)現(xiàn)電極植入右心室間隔相較于心尖部并未顯著增加三尖瓣反流進展風險。本研究結(jié)果對除顫電極植入位置的多樣選擇提供了一定的提示意義，未來需要前瞻性隨機對照研究提供更高級別的臨床證據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突