王嵐，馬玉良，王偉民，朱天剛，靳文英，趙紅，曹成富，王靜

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病的嚴重類型，心力衰竭（心衰）是STEMI 最為常見的并發(fā)癥，也是最重要的預后不良指標，特別是前壁STEMI 更易出現(xiàn)心衰，是致死致殘的主要原因[1]，因此對于STEMI 后心功能的關注及其影響因素的研究對于STEMI 患者的預后有重要意義。冠狀動脈微循環(huán)障礙（CMD）是近年來研究的熱點，研究顯示STEMI 后CMD 可能導致再住院、心衰、死亡等不良預后[2-3]。本研究旨在觀察合并CMD 的前壁STEMI 患者急性期及隨訪期間超聲心動圖參數(shù)，并初步隨訪遠期主要不良心血管事件（MACE），以探索前壁STEMI 后合并CMD 患者心功能的轉歸情況及其對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2016 年8 月至2021 年9 月北京大學人民醫(yī)院心內科監(jiān)護室因前壁STEMI 入院，并于住院期間完成心肌聲學造影（MCE）的住院患者73 例。納入標準：（1）≥18 歲；（2）已簽署MCE 知情同意書。排除標準：對聲學對比劑過敏或過敏體質，或拒絕簽署知情同意書者。根據(jù)MCE 結果分為CMD組（n=54）及對照組（n=19）。

1.2 研究方法

CMD 定義：在超聲心動圖下，根據(jù)美國超聲心動圖學會（ASE）推薦的左心室17 節(jié)段劃分心肌[4]，運用半定量法計算灌注缺損節(jié)段及積分，聲學對比劑4 s 內恢復充盈為1 分，4～10 s 為2 分，>10 s為3 分，各節(jié)段加權得出心肌灌注評分，1 分者為冠狀動脈微循環(huán)灌注正常，>1 分者為CMD。

心衰定義：心衰診斷標準參照2021 年歐洲心臟病學會（ESC）心衰全球定義及分類[5]。

MACE 定義：定義心衰發(fā)作、再發(fā)心肌缺血或梗死、因心臟事件所致的再住院及死亡為本研究所觀察MACE。

超聲心動圖及MCE：采用VividE95 超聲診斷儀（通用電氣公司，美國），探頭M5Sc，探頭發(fā)射頻率2.5～3.5 MHz?；颊咦髠扰P位，連接心電監(jiān)護電極以確定心動周期時相。圖像清晰穩(wěn)定后保存3 個連續(xù)心動周期動態(tài)圖像，采用EchoPAC PC versions BT201 軟件分析。所有參數(shù)測量均根據(jù)歐美國際指南標準進行[4]，常規(guī)二維超聲圖像測量各腔室內徑、Simpson 雙平面法測量左心室射血分數(shù)（LVEF）。分別分析心尖左心室長軸、心尖四腔及心尖兩腔切面，選取3 個點（二尖瓣前瓣、后瓣及心尖點），軟件自動勾劃心內膜區(qū)域，手動微調，得到左心室各節(jié)段運功應變-時間曲線、峰值應變，生成17 節(jié)段牛眼圖及左心室整體長軸應變（GLS）。觀察ASE 17 節(jié)段室壁運動：正常（1 分）、運動減低（2 分）、無運動（3 分）、矛盾運動（4 分）、室壁瘤（5 分），各節(jié)段加權獲得室壁運動評分（WMSI）。左心聲學造影采用六氟化硫微泡（Bracco 公司，意大利），用5 ml 生理鹽水制成懸濁液，經(jīng)外周靜脈以1 ml/min 的速度緩慢勻速推注2～5 ml 對比劑（具體用量依左心室心腔和心肌顯影情況而定），每次注射對比劑后隨即尾注5 ml 生理鹽水。左心腔聲學造影（LVO）模式下觀察心腔充盈及室壁運動情況，MCE 模式下觀察心肌灌注情況，在持續(xù)輸注對比劑同時，閃爍“Flash”高機械指數(shù)爆破微泡，觀察心肌微泡的再灌注。采集“Flash”之前至少一個心動周期和“Flash”之后連續(xù)15 個心動周期圖像。造影結束后保持靜脈通道30 min，觀察患者有無不良反應。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。應用協(xié)方差分析校正混雜因素的影響，應用重復測量方差分析比較隨訪時兩組患者超聲心動圖參數(shù)。應用Kaplan-Meier 生存曲線并log-rank 檢驗，以及Cox 多因素回歸分析比較兩組患者MACE 發(fā)生情況。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較（表1）

73 例前壁STEMI 患者中54 例（74.0%）存在CMD。

與對照組相比，CMD組患者心肌肌鈣蛋白I（cTnI）峰值水平更高[80.0（30.0，124.0）ng/ml vs.22.4（1.4，67.2）ng/ml，P=0.002]，心電圖最高ST段抬高幅度更高[0.5（0.4，0.6）mV vs.0.3（0.2，0.4）mV，P=0.011]，而其他一般資料、Killip 心功能分級、血運重建比例、血管再通距起病時間、罪犯血管血流情況及住院期間完全血運重建比例，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組患者住院期間MCE 相關資料（表2）

表2 兩組患者住院期間MCE 相關資料

住院期間對患者行MCE 結果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，CMD組患者GLS 及WMSI 更差。但校正STEMI 時cTnI 峰值后，GLS（F=3.750，P=0.055）及WMSI（F=3.149，P=0.081）兩組間差異均無統(tǒng)計學意義。

2.3 患者隨訪結果

所有患者中位超聲心動圖隨訪3.6（2.5，6.0）個月。73 例患者中49 例（67.1%）成功回訪，其中CMD組37例（68.5%）回訪，對照組12 例（63.2%）回訪。對照組及CMD組患者隨訪時LVEDd 分別為（5.1±0.5）cm及（5.3±0.5）cm（P=0.120）,校正STEMI 時cTnI 峰值后，CMD組患者LVEF 顯著低于對照組[（50.1±11.8）%vs.（61.3±8.0）%，P<0.001]。LVEF<50%的比例顯著高于對照組（48.6% vs.8.3%，P=0.013）。

同時隨訪患者MACE，中位隨訪時間10.9（5.7，22.4）個月。對照組和CMD組的心衰、再發(fā)心肌缺血/梗死、再住院及總MACE 發(fā)生率分別為10.5%、10.5%、15.8%、21.1% 和11.1%、14.8%、16.7%、22.2%，差異無統(tǒng)計學意義（表3）。應用Cox 回歸分析校正STEMI 急性期cTnI 峰值后上述MACE 差異仍無統(tǒng)計學意義（表4）。

表3 患者隨訪MACE 發(fā)生情況[例(%)]

表4 校正STEMI 急性期cTnI 峰值后Cox 回歸分析CMD組患者MACE 相對風險

3 討論

之前有研究顯示，CMD 與STEMI 直接PCI 后1年內MACE 強相關[6]，故STEMI 后的CMD 亟待重視并深入研究。關于CMD 的評估方法目前分為有創(chuàng)及無創(chuàng)方法，有創(chuàng)手段包括：冠狀動脈血流儲備、冠狀動脈微血管阻力指數(shù)、TIMI 心肌灌注分級以及心肌著色分級等；無創(chuàng)手段包括：MCE、CT、心臟磁共振成像（CMR）、正電子放射斷層顯像等，但每種方法各有利弊，目前尚無明確CMD 的金標準[3]。例如，冠狀動脈微血管阻力指數(shù)可簡單、定量、精確評價冠狀動脈微循環(huán)，但其受側支循環(huán)及中心靜脈壓力影響[7]；冠狀動脈血流儲備可反映整個冠狀動脈系統(tǒng)對機體代謝需求的調節(jié)能力，但其受心外膜大血管和微循環(huán)系統(tǒng)的雙重影響，且上述兩種方法均為有創(chuàng)檢查[7]。CMR 雖無創(chuàng)，但其檢查時間長、價格相對昂貴，對于危重患者存在外出檢查安全性風險，且其成像亦受心肺呼吸運動、冠狀動脈迂曲、血管腔徑等影響[7]。MCE 作為一種無創(chuàng)手段，雖受檢查者主觀水平影響，但其直接觀察心肌灌注顯影，具備創(chuàng)傷小，風險低，相較更為經(jīng)濟，可床旁操作等優(yōu)點，是一種獨具優(yōu)勢的評估冠狀動脈微循環(huán)狀態(tài)的一線方法。2018 年ASE 心肌聲學造影指南指出MCE 可作為心肌梗死后評估的手段[8]，目前應用MCE 評估心肌梗死后冠狀動脈微循環(huán)狀態(tài)已成為一線方法[7,9]，故本研究采取MCE 作為STEMI 后急性期這一特殊人群評估CMD 的手段。左心室前壁對于左心收縮功能起到關鍵作用，我們針對前壁STEMI 這組特殊人群進行研究，結果發(fā)現(xiàn)，73 例前壁STEMI 后患者54 例（74.0%）存在CMD 。我們既往的研究提示，對于所有急性心肌梗死患者，心肌梗死后CMD 發(fā)生率在69.0%，STEMI 患者較非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者更易出現(xiàn)CMD[10]，本研究結果與既往研究一致。

與對照組相比，CMD組患者cTnI 峰值及心電圖最高ST 段抬高幅度更高，而其它基線資料（包括人口學資料、合并疾病、血運重建時間及形式，罪犯血管血流情況）兩組間差異無統(tǒng)計學意義。MCE顯示，校正cTnI 峰值后，STEMI 住院期間兩組患者MCE 參數(shù)（包括LVEDd、左心收縮功能、室壁運動參數(shù)）差異未見統(tǒng)計學意義。前壁STEMI后，兩組患者均數(shù)LVEF 分別為（47.3±11.6）%及（53.0±14.4）%，但中位GLS 僅為-9.7%及-11.2%，已出現(xiàn)明顯損減，提示前壁STEMI 對患者心功能多有影響。

兩組患者STEMI 急性期基線LVEF 差異無統(tǒng)計學意義，隨著后續(xù)的治療及康復，CMD組及對照組患者LVEF 均較基線有不同程度恢復，提示STEMI后可能存在一定程度的心肌頓抑，在應用超聲心動圖中位隨訪3.6 個月時左心收縮功能可有不同程度提高，但與對照組相比，在校正cTnI 峰值后，CMD組患者LVEF 仍明顯降低[（50.1±11.8）% vs.（61.3±8.0）%，P<0.001]。且48.6% 的患者LVEF在50%以下，而對照組中3.6 個月時僅有8.3%的患者LVEF 低于50%。提示與無CMD 患者相比，合并CMD 的患者近半數(shù)可能處于射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）甚至射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）的狀態(tài)，而與LVEF ≥50%患者相比，HFmrE 與HFrEF 患者相對預后不良[11-12]。前壁STEMI 后3 個月，合并CMD組患者LVEF 相對更差，校正cTnI 峰值后上述差異依舊存在，提示CMD 對患者遠期心臟收縮功能的影響獨立于cTnI 峰值單獨存在，CMD 參與了STEMI 患者遠期的心功能不全，改善STEMI 后冠狀動脈微循環(huán)狀態(tài)可能為改善預后提供新的思路。本研究從超聲心動圖的角度證實前壁STEMI 后出現(xiàn)CMD 的患者，即使急性期左心收縮功能與對照組無差異，但隨訪3 個月即可發(fā)現(xiàn)CMD 患者LVEF 的恢復情況遜于無CMD 者，提示前壁STEMI 后CMD 會對遠期心功能產(chǎn)生不良影響，STEMI 急性期評估CMD 十分必要，同時除了STEMI 急性期心功能的關注，對于CMD 患者后續(xù)LVEF 的變化更需密切關注。

急性心肌梗死后CMD 與左心室重構及心力衰竭事件密切相關[2]，缺血后的CMD 長期反復發(fā)生心力衰竭的風險升高4 倍[13]。我們既往的研究亦提示急性心肌梗死后發(fā)生CMD 可增加患者住院期間總MACE，尤其是急性左心衰竭風險[14]。本研究中進一步對合并CMD 的前壁STEMI 患者遠期MACE情況進行初步探討，結果發(fā)現(xiàn)，盡管兩組患者在STEMI 后3 個月LVEF 已存在區(qū)別，但后續(xù)隨訪包括心力衰竭在內的MACE 事件組間差異未見統(tǒng)計學意義。該結果與既往文獻報道存在不符，其原因主要與本研究樣本量過少有關，這也是本研究局限性所在，結論尚需進一步的研究證實。此外，本研究關注的人群是前壁STEMI 患者，既往關于STEMI后CMD 的研究鮮有區(qū)分梗死部位，CMD 對STEMI后遠期MACE 影響是否部分依賴于梗死部位，尚需更加深入細化的研究。

綜上，本研究證實，前壁STEMI 患者急性期GLS 可先于LVEF 提示左心收縮功能損減，盡管急性期CMD組與對照組Killip 心功能差異未見統(tǒng)計學意義，但中位隨訪3.6 個月后，STEMI 后發(fā)生CMD的患者LVEF 更差，提示STEMI 后CMD 可影響患者遠期心功能，即使STEMI 急性期LVEF 尚可，但仍需密切加強后續(xù)隨訪，亟待加強關注及管理。前壁STEMI 后發(fā)生CMD 對患者遠期MACE 事件的影響尚需擴大樣本量并延長隨訪時間繼續(xù)關注。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突