陳園園,陳 晨,郜根娣,李 玲,尚星辰,李青荷*

1.鹽城市第三人民醫(yī)院,江蘇224005;2.揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院

國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,2020年全球新發(fā)癌癥病例1 929萬(wàn)例,死亡病例996萬(wàn)例,發(fā)病人數(shù)逐年上升,是世界面臨的公共衛(wèi)生問題[1]。癌癥除了給病人本人帶來(lái)身心壓力,對(duì)家庭來(lái)說也是重大的負(fù)性應(yīng)激事件,癌癥病人照顧者也面臨很大的挑戰(zhàn),造成一系列負(fù)性結(jié)局[2-3]。但隨著積極心理學(xué)的發(fā)展,研究者發(fā)現(xiàn)家人患癌除了給照顧者造成負(fù)性影響的經(jīng)歷外,部分照顧者會(huì)將這種經(jīng)歷視為個(gè)人成長(zhǎng)的催化劑,在照顧中發(fā)現(xiàn)積極意義,如感知個(gè)人能力提升、獲得照顧成就感、與病人關(guān)系更親密等,學(xué)者將這種積極改變稱為益處發(fā)現(xiàn)(benefit finding,BF)或疾病獲益感[4-5]。益處發(fā)現(xiàn)能緩解照護(hù)負(fù)擔(dān),促進(jìn)照護(hù)意愿，提升照護(hù)質(zhì)量,進(jìn)而為改善病人及照顧者生活質(zhì)量提供新方向[6-7]。通過干預(yù)提升照顧者益處發(fā)現(xiàn)是幫助照顧者應(yīng)對(duì)照顧挑戰(zhàn)的一種重要途徑[8]。因此,本研究通過系統(tǒng)檢索和整理國(guó)內(nèi)外關(guān)于癌癥病人照顧者益處發(fā)現(xiàn)干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照研究,并分析其效果,篩選臨床實(shí)踐證據(jù),為今后實(shí)施癌癥病人照顧者益處發(fā)現(xiàn)的干預(yù)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

采用主題詞+自由詞相結(jié)合的方式檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)中公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn),以英文檢索詞“neoplasm/neoplas*/tumor*/cancer*/carcinoma/malignanc*/malignant neoplasm*”“caregiver*/caregiving/carer*/caring/spouse/couple/partner/husband/wife/parent*/children”“benefit finding/benefit-finding/benefits of caregiving/caregiving benefit/perceived benefit/positive feelings/make meaning”“randomized controlled trial/randomized”在數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、EBSCOhost中檢索；以中文檢索詞“腫瘤/癌癥/瘤/癌”“照顧者/照護(hù)者/配偶/夫妻/子女/父母”“益處發(fā)現(xiàn)/發(fā)現(xiàn)意義/疾病獲益感/獲益感/積極感受”在中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方(WanFang Data)和維普(VIP)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索；通過“滾雪球”的方法追蹤納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年1月31日。以EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)為例,其檢索式如下：(malignant neoplasm/exp OR neoplasm:ab,ti OR neoplas*:ab,ti OR tumor*:ab,ti OR cancer*:ab,ti OR carcinoma:ab,ti OR malignanc*:ab,ti OR malignant neoplasm*:ab,ti) AND(caregiver*:ab,ti OR caregiving:ab,ti OR carer*:ab,ti OR caring:ab,ti OR spouse*:ab,ti OR couple:ab,ti OR partner:ab,ti OR husband:ab,ti OR wife:ab,ti OR parent*:ab,ti OR children:ab,ti) AND(benefit finding:ab,ti OR benefit-finding:ab,ti OR benefits of caregiving:ab,ti OR caregiving benefit:ab,ti OR perceived benefit:ab,ti OR positive feelings:ab,ti OR make meaning:ab,ti) AND(randomized controlled trial:ab OR randomized:ab)

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機(jī)對(duì)照研究；②研究對(duì)象：癌癥病人的家庭照顧者,年齡≥18歲,其國(guó)籍、種族等不限；③干預(yù)措施中干預(yù)形式不限(團(tuán)體或個(gè)體均可),干預(yù)內(nèi)容包括：照顧知識(shí)、技能培訓(xùn),教授放松技巧；培養(yǎng)照顧者正念意識(shí),多角度看待問題,重建認(rèn)知；回憶與病人的愉快時(shí)光、難忘事件及照顧成功經(jīng)驗(yàn),促進(jìn)積極情緒；回顧自身理想、成就,展望未來(lái),增強(qiáng)生活目的感,找尋生命意義等；④結(jié)局指標(biāo)：益處發(fā)現(xiàn),采用益處發(fā)現(xiàn)量表(Benefit Finding Scale,BFS)或照顧積極感受量表(Positive Aspects of Caregiving,PAC)測(cè)評(píng)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①照顧者為收取報(bào)酬的專業(yè)照顧者；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

①2名研究者按預(yù)先制定的標(biāo)準(zhǔn)背靠背閱讀文獻(xiàn)題名或摘要進(jìn)行初篩,排除明顯不符合要求的文獻(xiàn),通過閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩,保留符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),然后交叉核對(duì),若有分歧則2人協(xié)商或交由第3人裁定；②按預(yù)先設(shè)計(jì)的資料提取表提取資料,包括作者、發(fā)表年份、研究對(duì)象的基本特征、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間/頻次、結(jié)局指標(biāo)、干預(yù)效果等。

1.4 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究者按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版[9]對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià),對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”“高風(fēng)險(xiǎn)”的判斷,分別為對(duì)應(yīng)等級(jí)“A”“B”“C”,若出現(xiàn)分歧,2人協(xié)商或交由第3人裁定,剔除評(píng)價(jià)等級(jí)為C級(jí)的文獻(xiàn)。

1.5 資料分析

對(duì)于同種干預(yù)措施≥2篇的文獻(xiàn),采用RevMan 5.3軟件合并結(jié)果。研究間異質(zhì)性采用χ2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行檢驗(yàn),若P>0.10且I2<50%,表明各研究間的異質(zhì)性較小,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之則在判斷其無(wú)臨床異質(zhì)性的前提下采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析[10]。本研究的結(jié)局變量為定量資料,對(duì)采用同一量表進(jìn)行測(cè)量的數(shù)據(jù)用均方差(mean difference,MD)表示,反之則用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD),采用95%CI表示效應(yīng)量。對(duì)于同類型干預(yù)措施<2篇的文獻(xiàn),采用描述性分析的方法評(píng)價(jià)干預(yù)措施及效果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)155篇,追溯參考文獻(xiàn)獲得2篇,導(dǎo)入EndNote軟件去重后剩余93篇文獻(xiàn)；通過閱讀題目、摘要進(jìn)行初篩排除70篇文獻(xiàn)；再通過仔細(xì)閱讀全文,排除研究設(shè)計(jì)、結(jié)局指標(biāo)、研究對(duì)象不符合等14篇文獻(xiàn),最終納入9篇文獻(xiàn),其中英文文獻(xiàn)4篇[11-14],中文文獻(xiàn)5篇[15-19]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的9篇研究主要來(lái)自中國(guó)[12,14-19]和美國(guó)[11,13],共涉及樣本量828例(干預(yù)組428例,對(duì)照組400例)。采用的干預(yù)措施有懷舊療法[14-15,18-19]、以意義為中心的療法(MCP)[11]、正念干預(yù)[12]、壓力管理干預(yù)[13]、聚焦解決模式健康教育[16]以及基于信息-動(dòng)機(jī)-行為的延續(xù)性護(hù)理[17]。文獻(xiàn)基本特征見表1,方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 干預(yù)措施的具體描述

納入的9項(xiàng)研究中,4項(xiàng)研究[14-15,18-19]采用懷舊療法,干預(yù)者通過引導(dǎo)性問題或舊物件喚起照顧者對(duì)往事的記憶,采用個(gè)體懷舊或集體懷舊的形式,干預(yù)次數(shù)為5～8次,主要由心理咨詢師或經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格的護(hù)士進(jìn)行干預(yù)；MCP[11]由專業(yè)治療師以網(wǎng)絡(luò)直播的方式對(duì)照顧者進(jìn)行干預(yù),引導(dǎo)照顧者感知照顧意義,增強(qiáng)角色認(rèn)同感,減輕照顧負(fù)擔(dān)；正念干預(yù)[12]通過正念訓(xùn)練培養(yǎng)照顧者的正念意識(shí),通過創(chuàng)造特定情景,引導(dǎo)照顧者從不同的角度評(píng)價(jià)情境；壓力管理干預(yù)[13]中,照顧者被隨機(jī)分為一對(duì)一干預(yù)組、團(tuán)體干預(yù)組及常規(guī)護(hù)理組,一對(duì)一干預(yù)與團(tuán)體干預(yù)除形式和干預(yù)間隔時(shí)間不一致外,干預(yù)內(nèi)容完全一致,通過培養(yǎng)照顧者的壓力管理、目標(biāo)設(shè)定、認(rèn)知重建和意義創(chuàng)造技能,提升照顧者的復(fù)原力；聚焦解決模式健康教育[16]和基于信息-動(dòng)機(jī)-行為的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)[17]則是通過評(píng)估和了解照顧者所面臨的問題,引導(dǎo)其構(gòu)建合理的目標(biāo),并教授解決問題的技巧,增強(qiáng)照顧動(dòng)機(jī),以促進(jìn)照顧者的益處發(fā)現(xiàn)。

2.4 干預(yù)措施效果評(píng)價(jià)

4項(xiàng)研究[14-15,18-19]比較了懷舊療法對(duì)照顧者益處發(fā)現(xiàn)的干預(yù)效果,共涉及343名照顧者(干預(yù)組172名,對(duì)照組171名)。均采用PAC量表進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果顯示各研究間存在一定的異質(zhì)性(P=0.004,I2=77%),仔細(xì)閱讀原文排除臨床異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,干預(yù)組實(shí)施懷舊療法后,照顧者的益處發(fā)現(xiàn)水平得到提高,與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=8.95,95%CI(6.49，11.41),P<0.000 01],見圖2。其余5項(xiàng)研究干預(yù)方法均不相同，采用描述性分析；各研究均在干預(yù)后對(duì)照顧者的益處發(fā)現(xiàn)進(jìn)行測(cè)評(píng),結(jié)果顯示,干預(yù)措施可以提升照顧者的益處發(fā)現(xiàn),且干預(yù)組益處發(fā)現(xiàn)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),9項(xiàng)研究中僅有1項(xiàng)研究[11]在干預(yù)后2～3個(gè)月進(jìn)行繼續(xù)測(cè)評(píng),結(jié)果顯示,干預(yù)組照顧者益處發(fā)現(xiàn)水平相較于基線水平在增加,而對(duì)照組卻在減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示MCP對(duì)照顧者益處發(fā)現(xiàn)的提升可以維持一定的時(shí)間。

圖2 懷舊療法對(duì)照顧者益處發(fā)現(xiàn)的干預(yù)效果Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的現(xiàn)狀分析

本研究中有7項(xiàng)研究來(lái)自中國(guó),從2016年開始出現(xiàn)對(duì)癌癥病人照顧者積極體驗(yàn)的干預(yù)研究,表明我國(guó)學(xué)者逐漸將研究視角擴(kuò)展至照顧者益處發(fā)現(xiàn)領(lǐng)域,從積極心理學(xué)的角度改變照顧者對(duì)照顧情境的認(rèn)知,挖掘照顧者自身的心理潛能。本研究排除了一些非隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)的研究,因此符合標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)外研究較少。干預(yù)對(duì)象多為成人癌癥病人照顧者或配偶,僅有1項(xiàng)是針對(duì)癌癥患兒父母的,相較于成人癌癥病人照顧者,癌癥患兒父母可能面臨獨(dú)特的照顧情境及壓力,未來(lái)研究需更多的關(guān)注患兒父母的益處發(fā)現(xiàn)。

3.2 納入研究的質(zhì)量分析

9項(xiàng)研究中,有4項(xiàng)研究[15-18]采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,1項(xiàng)[14]采用計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行分組,1項(xiàng)[13]采用區(qū)組隨機(jī)分組；納入的研究均沒有描述分配隱藏方法；由于心理干預(yù)方法很難對(duì)研究者和參與者實(shí)施盲法,研究中使用的是自評(píng)量表,可能會(huì)夸大干預(yù)效果；有2項(xiàng)研究[11,14]在結(jié)局測(cè)評(píng)時(shí)采用盲法,減小了研究者的主觀期望；參與者有脫落的研究均報(bào)告了脫落的人數(shù)及原因。整體而言,納入的9項(xiàng)研究質(zhì)量等級(jí)為B級(jí),文獻(xiàn)質(zhì)量尚可,總結(jié)的研究結(jié)果可靠,具有一定的借鑒意義。

3.3 干預(yù)措施分析

本研究合并的Meta分析結(jié)果顯示懷舊療法可以有效提升照顧者的益處發(fā)現(xiàn)水平。懷舊療法是通過引導(dǎo)參與者回顧過去事件、情緒和想法,提高個(gè)體幸福感、生活質(zhì)量和對(duì)現(xiàn)有環(huán)境適應(yīng)力的一種方法[20-21]。懷舊療法提升其他慢性病照顧者積極感受的研究也有報(bào)道[22-23],照顧者通過回憶與病人一起經(jīng)歷的重要和快樂的事件可能會(huì)抵消照顧者的消極感受,喚起積極的感覺；同時(shí)引導(dǎo)照顧者回顧他們的理想、成就及成功的照顧經(jīng)驗(yàn),可以增強(qiáng)他們的自尊與控制感。Taylor[24]提出的認(rèn)知適應(yīng)理論認(rèn)為益處發(fā)現(xiàn)是個(gè)體對(duì)應(yīng)激事件通過歸因?qū)で笫录囊饬x,獲得控制感,從而增強(qiáng)自我來(lái)建立自尊的結(jié)果,懷舊療法與益處發(fā)現(xiàn)的理論相契合,因此，可以有效提升照顧者的益處發(fā)現(xiàn)。但懷舊療法對(duì)干預(yù)實(shí)施者的資質(zhì)要求較高,對(duì)往事的回憶也可能會(huì)引起部分參與者不好的感受,因此，干預(yù)者要掌握好引導(dǎo)照顧者從積極角度回憶的技巧。

MCP是一種幫助個(gè)體探尋生命意義和目的感以提高精神幸福感的心理療法,生命意義的來(lái)源包括創(chuàng)造生活或工作的價(jià)值,體驗(yàn)生活的價(jià)值和對(duì)苦難所采取的態(tài)度[25]。Applebaum等[11]的研究中通過向照顧者介紹意義的概念及來(lái)源,讓照顧者思考和發(fā)現(xiàn)生命的意義,增強(qiáng)生活目的感,并鼓勵(lì)照顧者在觀看直播后進(jìn)行討論互動(dòng),提高角色認(rèn)同感,緩沖照顧負(fù)擔(dān)從而促進(jìn)照顧者的益處發(fā)現(xiàn)。此外,這項(xiàng)研究是基于互聯(lián)網(wǎng)的網(wǎng)絡(luò)直播方式,具有一定的靈活性,解決了照顧者因時(shí)間、地點(diǎn)等制約因素而造成無(wú)法參與線下干預(yù)的障礙。提示我國(guó)研究者在設(shè)計(jì)干預(yù)方案時(shí)可以借鑒線上干預(yù)模式,以便照顧者在空閑時(shí)間自由參與,讓更多的照顧者受益。

正念干預(yù)培養(yǎng)了照顧者的正念意識(shí),具備正念意識(shí)的照顧者可以對(duì)護(hù)理過程做出區(qū)分,多角度思考所面臨的問題,更關(guān)注認(rèn)知過程和靈活性,通過這種方式,照顧者可以用不同的觀點(diǎn)來(lái)認(rèn)識(shí)事物是如何改變的,促使照顧者尋求照顧的積極意義,對(duì)病人疾病的態(tài)度更加積極,成就感增強(qiáng),從而促進(jìn)益處發(fā)現(xiàn)。正念療法已被廣泛用于情緒調(diào)節(jié)、壓力管理和維護(hù)身心健康[26-27],我國(guó)學(xué)者也可將正念干預(yù)引入照顧者領(lǐng)域,探討其對(duì)我國(guó)癌癥病人照顧者益處發(fā)現(xiàn)的適用性。

壓力管理干預(yù)、聚焦解決模式健康教育和基于信息-動(dòng)機(jī)-行為的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)則是通過引導(dǎo)照顧者構(gòu)建合理目標(biāo),并教授照顧者解決問題的技巧,正面評(píng)價(jià)照顧者付出的努力并鼓勵(lì)其進(jìn)步,增強(qiáng)照顧者解決問題的能力及成就感以促進(jìn)照顧者的益處發(fā)現(xiàn)。但Rosenberg等[13]的研究中只有一對(duì)一的干預(yù)模式對(duì)照顧者益處發(fā)現(xiàn)的提升有效果,而團(tuán)體模式干預(yù)對(duì)照顧者無(wú)效果,可能是由于照顧者互不相識(shí),他們可能不太愿意分享個(gè)人經(jīng)歷,影響干預(yù)效果。提示在今后實(shí)施團(tuán)體干預(yù)時(shí),應(yīng)給予參與者充分的互動(dòng)時(shí)間,增進(jìn)彼此的了解,以提升干預(yù)效果。

3.4 本研究的局限性

為保證研究的證據(jù)等級(jí),本研究只納入了隨機(jī)對(duì)照研究,一些非隨機(jī)設(shè)計(jì)的研究被排除在外,且僅檢索了中英文文獻(xiàn),可能會(huì)造成文獻(xiàn)納入不全；由于心理干預(yù)的特殊性,納入的研究均未實(shí)施分配隱藏,可能會(huì)有一定的實(shí)施偏倚；由于實(shí)施同種干預(yù)方案的研究較少,導(dǎo)致部分干預(yù)措施的效果無(wú)法定量合成,對(duì)研究結(jié)果的可信度造成一定的影響。但整體而言,納入的研究質(zhì)量尚可,本研究結(jié)果有一定的借鑒意義。

4 對(duì)未來(lái)研究的啟示

本研究結(jié)果顯示，以上干預(yù)措施均可在干預(yù)后提升癌癥病人照顧者的益處發(fā)現(xiàn)水平,但部分干預(yù)方案涉及的文獻(xiàn)較少,未來(lái)可以實(shí)施更多的研究驗(yàn)證干預(yù)方案的有效性；同時(shí),在進(jìn)行研究設(shè)計(jì)時(shí)盡量在實(shí)施分組和數(shù)據(jù)收集時(shí)實(shí)施盲法,減少實(shí)施偏倚；未來(lái)的研究應(yīng)增加隨訪時(shí)間,跟蹤和評(píng)估干預(yù)的長(zhǎng)期效果,促進(jìn)照顧者及病人真正受益。