于金洋 謝晶日

摘要 總結(jié)謝晶日教授治療胃癌前病變的臨床經(jīng)驗。胃癌前病變的病情發(fā)展是由輕到重，由淺入深，因?qū)嵵绿?，因虛感邪，呈虛實夾雜之態(tài)，以脾胃虛弱、氣陰兩虛為本，瘀熱濁毒留滯為標。謝師臨證治療時強調(diào)謹守病機，宏微相合，中西互參，用藥輕平，遣方立法精當，攻補兼施，顧護正氣以正本清源。列舉驗案1則以說明療效。

關鍵詞 胃癌前病變;脾虛;瘀毒;名醫(yī)經(jīng)驗; @ 謝晶日

Professor XIE Jingri′s Clinical Experience in the Treatment of Precancerous Lesions of Gastric Cancer

YU Jinyang1，XIE Jingri1，2

（1 Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China; 2 The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China）

Abstract Professor XIE jingri′s clinical experience in treating precancerous lesions of gastric cancer is summarized.It is believed that the disease development of precancerous lesions of gastric cancer is from mild to severe，from shallow to deep，because of the fact causes the virtual，because the virtual sense of evil，showing the state of the intermingled deficiency and excess，based on the weakness of spleen and stomach，deficiency of qi and Yin，stagnation of blood stasis，heat，turbidity and poison as the standard.When professor XIE was treating the disease，he stressed the importance of keeping to the disease mechanism，combining macro and micro，combining Chinese and western medicine，using medicine to ease the pain，using prescription for legislation，attacking and compensating，and taking care of the health.List one test case to illustrate the effect.

Keywords Precancerous lesion of gastric cancer; Spleen deficient; Stasis poison; Doctors experience; @ Xie Jingri

中圖分類號：R273文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.02.018

我國是胃癌高發(fā)國家，其發(fā)病率和病死率在我國惡性腫瘤中分別居第2位和第3位[1]。胃癌前病變（Precancerous Lesions of Gastric Cancer，PLGC）是一個病理學概念，是在慢性萎縮性胃炎基礎上發(fā)展而來的，是正常的胃黏膜向胃癌轉(zhuǎn)變的一個重要過程，其特征為胃黏膜炎癥、萎縮性腺體、腸上皮化生以及異形增生。大部分患者的PLGC過程要歷經(jīng)數(shù)年，若未能得到及時的診斷與治療，會逐漸形成一個由慢性萎縮性胃炎→胃黏膜萎縮→腸上皮化生→異形增生→胃癌的多步驟癌變過程[2]。西藥對于本病的治療尚未有確切的效果，且難以控制其病情的發(fā)展，缺乏特效的治療手段。以中醫(yī)辨證論治的整體觀念，未病先防的理論思想作為指導，臨證治療以及實驗研究均表明中醫(yī)藥對于PLGC的治療有著不可替代的優(yōu)勢和顯著的臨床療效[3-4]。謝晶日教授為黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院主任醫(yī)師，二級教授，全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導教師，國家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點?？茙ь^人，博士研究生導師，致力于消化系統(tǒng)疾病防治40余載，學識淵博，對于脾胃病的治療有著獨到之處，現(xiàn)將其治療PLGC的經(jīng)驗淺析如下。

1 病因病機

PLGC是現(xiàn)代醫(yī)學名稱，中醫(yī)學并無確切病名，其臨床表現(xiàn)多為胃脘脹痛、痞滿不舒，常伴有噯氣、反酸、納谷不香等癥狀，可歸屬為中醫(yī)學“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“腹脹”等疾病范疇。該病的發(fā)生主要因飲食勞倦，情志內(nèi)傷，肝氣郁滯，胃失和降所致。脾胃同居中焦，互為表里，剛?cè)嵩餄裣酀?，陰陽相合，共司受納、腐熟、運化水谷之職。若脾胃之中氣健旺，則水谷精微善消健運以充養(yǎng)周身之氣血。脾胃為“后天之本”“氣血化生之源”，正如《景岳全書》所言：“土氣為萬物之源，胃氣為生養(yǎng)之主，胃強則強，胃弱則衰?！薄镀⑽刚摗分赋觯骸捌⑽钙絼t萬物安，病則萬物危?！倍父殖Ｅc外界相通，外感六淫之邪氣入侵人體，而傷及脾胃，生化無權，升降失司，氣血俱虛，胃絡失養(yǎng)。PLGC病程較長，常反復不愈，病久入絡，久病必瘀，誠如葉天士所云：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡?！比麴鲅蝗?，新血不生，胃絡瘀阻，臟腑失養(yǎng)，脾胃虧虛，瘀血亦甚，形成惡性循環(huán)，進一步加重脾胃之氣虧虛。謝晶日教授認為PLGC的發(fā)展是一個長期的病理變化過程，病情由輕到重，由淺入深，遷延不愈而漸成有形之積，繼則血行不暢，胃失濡養(yǎng)，而致胃黏膜腺體萎縮等癥。其病因病機較為復雜，但不外乎“正虛”“邪實”兩方面，故謝師提出以脾胃虛弱、瘀毒阻絡為核心病機，正虛以脾胃虛弱、氣陰不足為主，邪實以濕熱、痰濁、瘀毒為標。

2 診治經(jīng)驗

2.1 謹守病機，堅持守方 PLGC發(fā)病過程較長，且反復無常，綿延不愈，日久易成痼疴舊疾，且病勢已深，病證復雜。謝師強調(diào)治療PLGC不能只求快速顯效，而需緩圖求功以治其本，謹守病機，持以時日，堅持守方治療，以冀從量變達到質(zhì)變，方可收到治療效果。但在臨證治療時堅持守方并非易事，其關鍵在于醫(yī)者對病機應了解透徹，辨證準確，遣方恰當，有是證用是方。謝師認為PLGC的發(fā)生是在脾胃虛弱的基礎上，病久入絡，運化無力，而致氣滯血瘀。脾虛、血瘀、濁毒為PLGC病機核心，貫穿該病的始終[5]。在治療PLGC時，謝師常囑患者需按療程服藥，一旦中病，需繼續(xù)守方守法治療，不能因暫無明確顯效，或者因患者癥狀稍有緩解，而輕率更弦易轍，此病非一日之成，不必求一日之功，欲速則不達。謝師常以3個月為1個療程，2個療程之間停1～2周，病輕者服藥1個療程，病重者可服2～3個療程，甚至更多[6]。由此可見，在治療PLGC時要將“方”與“證”緊密結(jié)合，在全面辨證分析后，謹守病機，守方守法治療，以求緩圖治本，日久彌堅。

2.2 顧護胃氣，正本清源 PLGC患者一般患病時間較長，常因感受內(nèi)外之邪等多種因素而傷及人體正氣，使其抗邪能力逐漸下降，故謝師強調(diào)在治療本病時以求本為主，尤重健脾補虛固本，兼顧標實，方收補虛養(yǎng)正除積之功，以求正本清源?！镀⑽刚摗窂娬{(diào)“脾胃平則萬物安，病則萬物?！薄Ｆ⑽腹δ芑謴驼?，氣血化生有源，正氣亦充足，疾病自可痊愈。故謝師在臨證治療PLGC時常用黃芪、太子參、炒白術以健脾補虛緩緩圖治，增強胃氣，同時以香櫞、雞血藤、佛手、半枝蓮、白花蛇舌草、莪術、三棱等通絡化瘀、解毒散結(jié)、行氣化痰之品苦寒敗胃，行祛邪不傷正之功。

2.3 宏微相參，衷中參西 謝師強調(diào)在辨證治療PLGC時不能僅拘泥于中醫(yī)的傳統(tǒng)辨證論治，要注重與現(xiàn)代醫(yī)療診查手段相結(jié)合，形成宏微觀相統(tǒng)一的思想體系，進一步提高辨證診斷的精準性。其主張在中醫(yī)宏觀辨證的基礎上，結(jié)合患者的理化指標檢查結(jié)果以及內(nèi)鏡下的微觀病理表現(xiàn)，綜合辨證施治，遣方用藥[7]。相關研究表明，不同證型的胃鏡下表現(xiàn)有各自不同的特點[8]。脾胃虛弱的PLGC患者，就其胃黏膜的微觀辨證而言，其胃鏡下常表現(xiàn)為胃黏膜灰白色，有大片蒼白區(qū)，色調(diào)不均，黏膜變薄，血管透見等，病機屬于脾胃虛弱，胃絡失養(yǎng)或久病入絡，氣虛血瘀而導致胃黏膜萎縮，謝師常用炒白術、黃芪、黨參等以健脾補虛。胃陰不足者，胃鏡下常表現(xiàn)水腫充血、血管暴露或呈顆粒狀，謝師常選用北沙參、石斛、太子參等益胃養(yǎng)陰之品。胃失和養(yǎng)，胃絡瘀阻者，鏡下可見黏膜糜爛、出血，以及黏膜層增厚，表面凹凸不平，有顆粒狀或結(jié)節(jié)狀凸起，謝師常加用三七、白及、瓦楞子、蒲黃、五靈脂等活血通絡之品，去腐生肌以修復胃黏膜炎癥。

2.4 四診合參，尤重舌診 中醫(yī)學精準辨證論治的構(gòu)成要素主要來自望、聞、問、切四診合參的信息[9]。誠如《丹溪心法》云：“欲知其內(nèi)者，當以觀乎外;診于外者，斯以知其內(nèi)。該有諸內(nèi)者形諸外?！痹谂R證治療PLGC時，謝師常四診合參，但尤以舌診為重。中醫(yī)學認為“舌內(nèi)通五臟，外系經(jīng)絡，有病與否，均可以舌訣之”。舌又為脾之外候，舌苔是由胃內(nèi)水谷之氣蒸騰上乘于舌面而成，舌苔的有無可以反映胃氣的多少[10]。章虛谷言：“脾胃為中土，邪入則胃氣生苔，如地上生草也?！鄙嘞竽軌騽討B(tài)地反映人體內(nèi)部臟腑的虛實、氣血津液的盈虧盛衰、邪正斗爭進退、病情的輕重等情況。脾胃虛弱是PLGC長期不愈的重要病機，由于病程長，而成沉疴痼疾，又常易感受濕熱、痰濁、瘀毒之邪。治療時謝師強調(diào)通過察舌驗苔以辨邪氣之變化，必要時須及時去除，以防閉門留寇，使?jié)岫局盁o出路而助邪傷正。若舌質(zhì)紅、苔黃膩或黃白相間、大便黏膩不爽，提示濕熱偏盛，謝師在治療時常選用薏苡仁、蒼術、茯苓、澤瀉等健脾祛濕;若舌紅絳或暗紅、苔黃厚膩、大便秘結(jié)，提示熱毒偏盛，謝師常采用清熱解毒法并結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果，選用白花蛇舌草、黃連、蜂房、重樓等;若舌質(zhì)淡紅、苔白膩、畏寒怕冷，提示寒濕偏盛，謝師在二陳湯基礎上加減，加溫陽化濕之砂仁、烏藥、補骨脂等;若舌質(zhì)淡紅、苔薄白、舌邊有齒痕、排便無力，提示偏于氣陰兩虛，謝師常用益氣健脾法以固后天之本，在升陽益胃湯的基礎上加減化裁，常用黃芪、太子參、焦白術、茯苓等;若舌質(zhì)暗紅，苔薄白或薄黃、胃脘部刺痛，提示久病入絡，氣滯血瘀，謝師常選活血祛瘀、破血消癥之川芎、沒藥、蒲黃、五靈脂、三棱、莪術等祛瘀生新。

2.5 用藥平和，靈活配伍 PLGC發(fā)病多是在脾胃正氣虧虛的基礎上發(fā)展而來，病程長，遷延不愈，發(fā)展至后期則會因虛感邪，因?qū)嵵绿?，虛實夾雜，日久易耗傷正氣。謝師指出，對于PLGC的治療常需患者堅持服藥數(shù)月，甚則數(shù)年，若藥力稍有失偏頗，則易發(fā)生變證。故在選方用藥時必須遵循藥性輕平、不失緩和的原則，可以使其補益的能力較為緩和，有利于PLGC的預后與調(diào)理。同時不能片面地強調(diào)有毒峻猛藥物的使用，雖能取一時之效，但易傷及人體的正氣[4]。應銘記《素問·五常政大論》所云：“病有久新，方有大小，有毒無毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六;常毒治病，十去其七;小毒……谷肉果菜，食養(yǎng)盡之?！敝x師強調(diào)對于苦寒藥物的使用，少量可以健運脾胃，過量則會苦寒敗胃。若溫補脾陽時，可以少量加入辛溫的藥物，過量則會傷及胃陰。謝師主張需根據(jù)患者臨床實際情況辨證論治，臨證中用藥嚴謹，應用性平之藥物長期服用以養(yǎng)正，同時予以平和的“祛邪”之品，給邪氣以出路，以防閉門留寇。謝師調(diào)理肝氣常選用溫中行氣、藥性柔和，疏肝解郁、溫而不燥之品，如柴胡、佛手、豆蔻、紫蘇子、香櫞、烏藥、枳殼等;調(diào)理脾胃常選用黃芪、炒白術、太子參、茯苓、甘草等健脾益氣、補而不滯之品;通腑緩下常選用枳實、檳榔、厚樸、火麻仁、陳皮、郁李仁等緩下潤下之品;降逆抑酸常用旋覆花、代赫石、吳茱萸、海螵蛸等;益胃養(yǎng)陰、滋養(yǎng)氣血常選用百合、麥門冬、石斛、天花粉等滋陰而不礙胃氣之品。

3 病案舉例

某，男，65歲，2018年9月19日初診。主訴：胃脘部脹滿疼痛10年余?？滔掳Y：胃脘脹痛不舒，進食后加重，偶有反酸燒心，呃逆頻頻，神疲乏力，煩躁易怒，目干澀，頭昏沉，手足不溫，納可，寐差，易醒多夢，大便不成形，日1～2次，完谷不化，小便色黃;舌質(zhì)紫暗，苔黃厚膩，邊有齒痕，脈沉。2018年9月13日于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院行電子胃、十二指腸鏡檢查顯示：慢性萎縮性胃炎;病理提示：（胃竇）黏膜性慢性炎癥伴萎縮（中度）及腸化（重度）。中醫(yī)診斷：胃痛，肝脾不調(diào)、瘀血阻滯證。治則：疏肝健脾，化瘀解毒。處方：柴胡10 g、炒白術20 g、炒白芍20 g、香櫞15 g、蘇子15 g、白豆蔻12 g、金錢草15 g、海螵蛸20 g、瓦楞子20 g、白花蛇舌草15 g、露蜂房15 g、重樓6 g、山慈菇6 g、甘草10 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚飯前0.5～1 h服用。治療14 d后二診：患者胃脘部疼痛緩解，偶有反酸燒心、呃逆，頭暈乏力均有所減輕，大便成形，日一行，仍有胃脘部脹滿不舒，舌質(zhì)紫暗，苔稍黃膩，有齒痕，脈沉。上方去炒白術、蘇子、瓦楞子，加延胡索15 g、川芎15 g、三棱10 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚飯前0.5～1 h服用。治療14 d后三診：胃脘部脹滿疼痛、反酸燒心明顯緩解，仍感乏力易怒，服藥后口干，大便成形偏干，1～2日一行;舌質(zhì)暗淡，苔白略厚，脈沉。在初診方基礎上加黃芪15 g、太子參15 g、石斛15 g、火麻仁15 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚飯前0.5～1 h服用。后在此方基礎上隨證加減，連續(xù)服用3個月余，囑患者在服藥期間慎起居，避風寒，飲食清淡，忌生冷、堅硬、油膩、辛辣食物，保持情緒樂觀穩(wěn)定，進行適量的體育鍛煉。連續(xù)調(diào)理6個月后，復查胃鏡提示胃黏膜慢性炎癥伴輕度萎縮。

按：患者患病時間較長，初來之時表現(xiàn)為胃脘脹滿疼痛、頭暈、神疲乏力等癥，皆為脾胃氣虛之證，平素煩躁易怒，肝脾不調(diào)、肝氣上逆出現(xiàn)反酸燒心等癥，舌質(zhì)紫暗為瘀血阻絡之征象。謝師以疏肝健脾、補虛固本為治療大法，并貫穿于疾病的始終，兼以活血化瘀解毒通絡。方中以柴胡、炒白芍、炒白術健固脾胃之氣，柔肝緩急，條達肝氣以舒暢氣機;以白豆蔻、蘇子、香櫞溫中行氣除脹;煅海螵蛸、煅瓦楞子合用以抑酸和胃;半枝蓮、白花蛇舌草是謝師治療PLGC的常用對藥，此二藥合用可以清解PLGC患者瘀熱蘊結(jié)日久之毒邪，使瘀散熱清毒解，現(xiàn)代藥理學研究表明此二藥具有抑制腫瘤細胞生長、誘導腫瘤細胞凋亡、調(diào)節(jié)免疫、干擾腫瘤細胞能量代謝等作用[11-12]，同時佐以露蜂房、重樓、山慈菇以增強清熱化瘀解毒之力;三棱活血祛瘀，可破血行氣使瘀毒之邪速去，瘀去新血乃生;黃芪、太子參、石斛等益氣養(yǎng)陰之品，助脾胃而資氣血，補而不滯，同時可顧護脾胃之氣。謝師在此基礎上加減化裁，期間根據(jù)患者的癥狀及舌象變化靈活應用配伍，始終注重脾胃調(diào)理，顧護胃氣，補氣藥與理氣藥并用，兼以清熱解毒、活血祛瘀，全方攻補兼施，整體用藥平和。

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（2020-01-10收稿 本文編輯：芮莉莉）