林衛(wèi)佳 張亞平 馮平 程彩霞 孔素花

摘要 目的：觀察血府逐瘀湯聯(lián)合西藥治療結(jié)核性胸膜炎對(duì)患者肺功能及外周血細(xì)胞的影響。方法：選取2018年1月至2020年6月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的結(jié)核性胸膜炎患者90例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字法分為2組，每組45例。對(duì)照組給予抗結(jié)核及胸腔穿刺引流治療，觀察組在對(duì)照組治療方案上給予血府逐瘀湯治療。對(duì)比2組患者臨床總有效率、胸水引流量、胸膜厚度、胸水胸痛消失時(shí)間、肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（VC% pred）、用力肺活量預(yù)計(jì)值百分比（FVC% pred）、肺總量占預(yù)計(jì)值百分比（TLC% pred）、外周血樹突狀細(xì)胞（DC）細(xì)胞亞群占外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC）的百分比以及安全性評(píng)價(jià)。結(jié)果：治療后，觀察組總有效率（91.11%）高于對(duì)照組（66.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），2組患者DC1/PBMC，DC2/PBMC及DC1/DC2均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組胸水引流量顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），胸水消失時(shí)間、胸痛消失時(shí)間以及胸膜厚度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組VC% pred、FVC% pred、TLC% pred均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：血府液瘀湯聯(lián)合西藥可提高結(jié)核性胸膜炎患者的臨床療效，促進(jìn)胸水吸收，降低胸膜肥厚，減少胸痛持續(xù)時(shí)間，改善肺功能，調(diào)控機(jī)體DC細(xì)胞亞群水平。

關(guān)鍵詞 血府逐瘀湯;結(jié)核性胸膜炎;西藥;肺功能;外周血;胸膜厚度;穿刺引流;安全性

Effects of Xuefu Zhuyu Decoction Combined with Western Medicine on Pulmonary Function and Peripheral Blood Cells of Patients with Tuberculous Pleurisy

LIN Weijia1，ZHANG Yaping1，F(xiàn)ENG Ping1，CHENG Caixia2，KONG Suhua3

（1 Department of Respiratory and Critical Care Medicine，the First Affiliated Hospital of Hebei North University，Zhangjiakou 075000，China; 2 Department of Respiratory Medicine，Zhangjiakou Second Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhangjiakou 076250，China; 3 the First Department of Hepatology，Zhangjiakou Infectious Disease Hospital，Zhangjiakou 075000，China）

Abstract Objective：To observe the effect of Xuefu Zhuyu Decoction combined with Western medicine on lung function and peripheral blood cells of patients with tuberculous pleurisy.Methods：A total of 90 patients with tuberculous pleurisy admitted to the Department of Respiratory Medicine，the First Affiliated Hospital of Hebei North University from January 2018 to June 2020 were selected as the research objects and randomly divided into an observation group and a control group，with 45 patients in each group.The control group was given conventional anti-tuberculosis and pleural puncture and drainage treatment，and the observation group was given Xuefu Zhuyu Decoction on the basis of the control group.The total clinical response rate，pleural effusion flow，pleural effusion，time of chest pain disappearance，pleural thickness，percentage of vital capacity in estimated value（VC%pred），estimated percentage of forced vital capacity（FVC% pred），total lung volume in estimated value（TLC% preD），peripheral blood dendritic cells（DENDRItic） were compared between 2 groups.The percentage of cells，DC cell subsets in peripheral blood mononuclear cells（PBMC） and safety evaluation.Results：After treatment，the total effective rate in control group（66.67%） was lower than that in control group（91.11%）（P<0.05），DC1/PBMC，DC2/PBMC and DC1/DC2 were higher than those before treatment（P<0.05），and the control group was lower than the observation group（P<0.05）.The discharge of pleural effusion in the control group was lower than that in the observation group（P<0.05），and the disappearance time of pleural effusion and chest pain and pleural thickness in the control group were higher than that in the control group（P<0.05）.VC% PRED，F(xiàn)VC% PRED and TLC% PRED in the control group were lower than those in the observation group（P<0.05），and there was no statistical difference in the incidence of adverse reactions between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Xuefu Yuyu Decoction combined with Western medicine can effectively improve the clinical efficacy of tuberculous pleurisy patients，promote pleural fluid absorption，reduce the risk of pleural hypertrophy，reduce the duration of chest pain，improve lung function，and regulate the level of DC cell subsets in the body.

Keywords Blood stasis Decoction; Tuberculous pleurisy; Western medicine; Lung function; Peripheral blood; Chest function; Puncture drainage; Security

中圖分類號(hào)：R259;R289.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.02.015

結(jié)核菌及其溶解、代謝物進(jìn)入機(jī)體后，引起免疫反應(yīng)從而導(dǎo)致出現(xiàn)胸膜滲出性炎癥，這稱為結(jié)核性胸膜炎[1]。大多數(shù)患者急性起病，表現(xiàn)為全身中毒癥狀和胸腔積液引起的局部癥狀，若積液量過(guò)多可引起肺、縱隔、心臟受壓，患者呼吸困難，如果治療不當(dāng)或不及時(shí)，病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)胸膜肥厚、胸廓塌陷、難治性結(jié)核性膿胸，最終導(dǎo)致肺心病。因此，盡快排出胸腔積液，最大限度地防止胸腔粘連，防止疾病進(jìn)展，是有效改善患者癥狀，提高療效的關(guān)鍵[2-3]。臨床上結(jié)核性滲出性胸膜炎患者采用抗結(jié)核藥物、胸膜穿刺引流等常規(guī)治療方法。一般情況下，經(jīng)藥物或引流后胸腔積液基本吸收，仍有部分患者胸腔粘連、增厚，積液吸收不充分[4-5]。中醫(yī)治療多采用瀉肺飲水，滋陰補(bǔ)氣，活血化瘀等治療[6-7]。血府逐瘀湯是活血化瘀、止痛、理氣的經(jīng)典方劑，其中甘草具有抗炎作用，在治療結(jié)核性胸膜炎中具有一定的臨床療效，尤其可有效改善患者的肺功能和肝功能[8-9]。本研究血府逐瘀湯聯(lián)合西藥對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者肺功能及外周血細(xì)胞的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年6月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的結(jié)核性胸膜炎患者90例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。其中對(duì)照組中男25例，女20例;年齡18～72歲，平均年齡（36.8±5.7）歲;病程7～64 d，平均病程（56.53±4.21）d;觀察組中男23例，女22例;年齡20～68歲，平均年齡（37.5±6.4）歲;病程7～65 d，平均病程（54.90±4.12）d。2組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：K2020145）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)家結(jié)核病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定標(biāo)準(zhǔn)[11]。主要癥狀：胸脅痛、發(fā)熱;繼發(fā)癥狀：氣短、咳嗽，舌淡，苔白、不可平臥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）初治患者，年齡18～75歲;2）無(wú)相關(guān)藥物過(guò)敏者;3）無(wú)結(jié)核病相關(guān)病史;4）理解能力和言語(yǔ)交流能力均正常;5）患者都自愿參加，且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）有心、肝、腎功能障礙;2）妊娠期或哺乳期女性;3）合并腫瘤患者;4）患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、免疫缺陷病等。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）無(wú)法耐受胸腔穿刺引流，中途放棄者;2）不遵醫(yī)囑服藥;3）臨床資料缺損。

1.6 治療方法 對(duì)照組45例患者給予抗結(jié)核治療及胸腔穿刺抽液術(shù)，治療方案：異煙肼（H）（百正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41023112）0.3 g+利福平（R）（北京曙光藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021062）0.45 g+乙胺丁醇（E）（湖南景民制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43022180）0.75 g。超聲定位后，每周2～3次抽吸胸腔積液。首次抽吸不超過(guò)600 mL。若胸腔積液過(guò)多，重復(fù)抽吸，以后每次不超過(guò)1 000 mL，觀察6個(gè)月，期間密切監(jiān)測(cè)患者肝腎功能，定期復(fù)查胸片。

觀察組在對(duì)照組的治療的基礎(chǔ)上給予血府逐瘀湯：川牛膝20 g、當(dāng)歸15 g、桃仁15 g、枳殼15 g、赤芍15 g、紅花15 g、柴胡15 g，生地黃10 g、桔梗10 g，甘草6 g。水煎服，每日1劑。觀察組連續(xù)治療8周。

1.7 觀察指標(biāo) 1）比較2組患者臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》于治療前后對(duì)發(fā)熱、胸脅痛、氣促、咳嗽進(jìn)行癥狀評(píng)分[12]。根據(jù)癥狀無(wú)、輕、中、重，分別計(jì)0、1、2、3分;2）相關(guān)臨床癥狀指標(biāo)比較：記錄患者胸水引流量、胸水消失時(shí)間、胸痛消失時(shí)間及胸膜厚度;3）肺功能：治療前后均采用肺功能檢測(cè)儀（生產(chǎn)公司：上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，產(chǎn)品型號(hào)：S-980A）行肺功能檢查，并記錄肺活量與預(yù)測(cè)值的比值（VC% pred）、用力肺活量與預(yù)計(jì)值百分比（FVC% pred）、肺總量占預(yù)計(jì)值百分比（TLC% pred）等指標(biāo);4）外周血樹突狀細(xì)胞（DC）亞群在外周血單個(gè)核細(xì)胞（Peripheral Blood Mononuclear Cell，PBMC）中的百分比測(cè)定：每例患者均在治療前后采集外周血5 mL，分離出單個(gè)核細(xì)胞，離心后棄去上清液，制備單細(xì)胞懸液，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)患者外周血的DC1/PBMC、DC2/PBMC的比值;5）不良反應(yīng)：監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、肝腎功能，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》中療效判定標(biāo)準(zhǔn)[12]。臨床控制：患者咳嗽、胸痛、胸膜粘連肥厚等臨床特征基本消失，證候減少≥95%。顯效：臨床癥狀基本消失，胸透顯示粘連肥厚范圍顯著減小，證候減少≥70%。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，粘連肥厚范圍縮小，證候減少≥30%。無(wú)效：臨床癥狀及體征均無(wú)顯著改善，粘連肥厚范圍無(wú)變化，證候減少<30%。癥狀積分減少率（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%?？傆行?臨床控制率+顯效率+有效率。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料以百分率和例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 對(duì)照組總有效率低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者治療后相關(guān)臨床癥狀指標(biāo)比較 觀察組胸水引流量多于對(duì)照組，胸水、胸痛消失時(shí)間短于對(duì)照組，胸膜厚度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者治療前后肺功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，2組肺活量占預(yù)計(jì)值百分比、用力肺活量預(yù)計(jì)值百分比、肺總量占預(yù)計(jì)值百分比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組均高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 2組患者外周血DC亞群比較 治療后，2組患者DC1/PBMC，DC2/PBMC及DC1/DC2均明顯高于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與對(duì)照組治療后比較，觀察組外周血DC亞群改善更明顯（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療期間，對(duì)照組出現(xiàn)頭暈2例，胃腸不適2例，不良反應(yīng)發(fā)生率8.89%;觀察組胃腸不適1例，惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率4.44%，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.714，P=0.398）。所有患者血常規(guī)、肝腎功能無(wú)明顯異常。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是指患者感染結(jié)核分枝桿菌后進(jìn)一步侵犯胸腔，隨后出現(xiàn)胸膜炎癥[13]。本病增加胸膜毛細(xì)血管通透性，導(dǎo)致胸腔沉積大量纖維蛋白、血細(xì)胞等降解產(chǎn)物不利于積液吸收，導(dǎo)致胸膜粘連，胸膜包裹[14]。通過(guò)適當(dāng)?shù)闹委?，胸腔積液少、吸收快的患者發(fā)生胸腔增厚的風(fēng)險(xiǎn)低。對(duì)于積液大、吸收差的患者，纖維蛋白會(huì)沉積在胸腔，導(dǎo)致胸膜增厚，嚴(yán)重危及患者的生命健康[15]。目前，中西醫(yī)均有結(jié)核性胸膜炎的治療方案。在臨床實(shí)踐中，西醫(yī)采用胸膜抽吸，然后給予相應(yīng)的藥物，如免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等[16]。但西藥抗結(jié)核治療時(shí)胸腔積液不易吸收，容易導(dǎo)致胸腔增生粘連、包膜積液，甚至影響患者肺功能。因此，尋找能促進(jìn)胸腔積液吸收的藥物具有重要意義。本研究旨在探討血府逐瘀湯聯(lián)合西藥對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者肺功能及外周血細(xì)胞的影響。結(jié)果顯示，治療后2組患者DC1/PBMC，DC2/PBMC及DC1/DC2均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明血府逐瘀湯聯(lián)合西醫(yī)治療方案可有效調(diào)控機(jī)體DC亞群水平，提高DC功能。研究發(fā)現(xiàn)，DC是一種抗原提呈細(xì)胞，在誘導(dǎo)免疫應(yīng)答中起核心作用。當(dāng)人體感染結(jié)核分枝桿菌時(shí)，DC的數(shù)量會(huì)減少，導(dǎo)致其功能下調(diào)，導(dǎo)致其亞群紊亂[17-19]。因此，DC亞群的變化影響機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的免疫應(yīng)答，從而影響疾病的進(jìn)展和預(yù)后。此外，研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率、胸水引流量明顯高于對(duì)照組總有效率以及胸水引流量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;胸水消失時(shí)間、胸痛消失時(shí)間以及胸膜厚度明顯小于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組VC% pred、FVC% pred、TLC% pred均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。由此可以推斷出，血府逐瘀湯聯(lián)合西醫(yī)治療結(jié)核性胸膜炎，對(duì)于促進(jìn)積液吸收、縮短胸痛時(shí)間、減小胸膜厚度有積極影響，同時(shí)提高治療總有效率，改善肺功能[20-21]，與相關(guān)研究結(jié)果一致[7，21]。此外，藥方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，生地黃養(yǎng)陰涼血、清熱生津，川牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，柴胡升陽(yáng)氣、解表退熱、疏肝解郁，甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和藥性，紅花活血通經(jīng)、祛瘀止痛，生地黃養(yǎng)陰涼血、清熱生津，赤芍清熱涼血、活血祛瘀，桃仁、紅花、可促進(jìn)生成新生血管，減少血液黏稠[22]，更說(shuō)明血府逐瘀湯聯(lián)合西藥可改善胸膜厚度、調(diào)控炎癥介質(zhì)水平，增強(qiáng)免疫功能，降低纖維蛋白原含量[23-24]。

綜上所述，血府液瘀湯聯(lián)合西藥對(duì)胸膜液吸收、減少胸膜增生、縮短胸痛時(shí)間有積極作用，同時(shí)提高臨床療效，改善肺功能，調(diào)節(jié)體內(nèi)DC亞群水平。

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（2021-11-25收稿 本文編輯：楊覺(jué)雄）