施婧瑤 吳丹 黃銘涵 何順勇 李玉龍 林平

摘要 從中醫(yī)病機(jī)、中醫(yī)體質(zhì)、證型、治療用藥4個(gè)方面探討慢性萎縮性胃炎與陽(yáng)虛之間的關(guān)系，認(rèn)為陽(yáng)虛是慢性萎縮性胃炎發(fā)生發(fā)展的重要因素，關(guān)聯(lián)于慢性萎縮性胃炎發(fā)病的始終，治療上應(yīng)時(shí)刻注意顧護(hù)陽(yáng)氣;預(yù)防上可以溫陽(yáng)行氣為調(diào)理的基本原則，對(duì)延緩疾病進(jìn)程、防止傳變有積極意義。

關(guān)鍵詞 慢性萎縮性胃炎;陽(yáng)虛;陽(yáng)氣;溫陽(yáng)行氣;中醫(yī)

Discussion on Chronic Atrophic Gastritis from the Theory of Yang Deficiency

SHI Jingyao1，3，WU Dan1，HUANG Minghan2，3，HE Shunyong1，LI Yulong1，LIN Ping3

（1 People′s Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350104，China; 2 The Second Affiliated Hospital，F(xiàn)ujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350001，China; 3 Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350122，China）

Abstract This paper discusses the relationship between chronic atrophic gastritis and yang deficiency from the 4 aspects of pathogenesis，constitution，syndrome type，treatment and medication of traditional Chinese medicine（TCM）.It holds that Yang deficiency is an important factor in the occurrence and development of chronic atrophic gastritis，which is related to the beginning and end of chronic atrophic gastritis.Attention should be paid to the protection of yang qi in the treatment.In the prevention of chronic atrophic gastritis，we should consider warming yang and activating qi flow to be the basic principle of conditioning，which will have a positive significance for delaying the disease process and preventing transmission.

Keywords Chronic atrophic gastritis; Yang deficiency; Yang qi; Warm yang qi and activate qi flow; Traditional Chinese medicine

中圖分類(lèi)號(hào)：R573.3+2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.02.014

慢性萎縮性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）是由多種病因?qū)е挛葛つぞ植啃曰驈V泛性的固有腺體萎縮、數(shù)量減少、黏膜層變薄、黏膜肌層變厚為主要病理改變的一種慢性胃炎，是我國(guó)常見(jiàn)的胃黏膜慢性病變。自開(kāi)展纖維和電子胃鏡檢查以來(lái)，CAG檢出率占胃鏡受檢患者總數(shù)的7.5%～13.8%，癌變率最高可達(dá)7%，伴有異型增生時(shí)癌變率更高[1]。1978年世界衛(wèi)生組織（WHO）已正式將CAG列為胃癌的癌前狀態(tài)，若伴有中、重度腸上皮化生和（或）異型增生則屬胃癌前病變（Precancerous Lesions of Gastric Cancer，PLGC），與胃癌的發(fā)生有明顯的關(guān)系[2]。因此，CAG作為胃癌的癌前疾病，始終是消化領(lǐng)域科研的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[1-3]。

根據(jù)CAG的臨床特點(diǎn)，CAG屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“呃逆”“納呆”等范疇，然而歷代醫(yī)家對(duì)該病的病因病機(jī)尚未統(tǒng)一意見(jiàn)，大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明CAG的病因病機(jī)虛實(shí)兼有，實(shí)則多涉及氣滯、濕熱、血瘀、痰濁等，虛則以陽(yáng)虛、氣虛、陰虛為多[4]。我們所在團(tuán)隊(duì)既往基于證素研究慢性胃炎的病變本質(zhì)得出結(jié)果，慢性胃炎的病性虛實(shí)夾雜，虛證以脾氣虛弱、脾陽(yáng)不足為主，實(shí)證以胃氣不降、肝氣郁滯、濕邪阻滯為主[5]。CAG則是在“脾虛氣滯”基礎(chǔ)上，兼夾脾腎陽(yáng)虛、痰瘀阻絡(luò)。現(xiàn)有文獻(xiàn)中對(duì)CAG在陽(yáng)虛病機(jī)方面的論述不甚詳盡和豐富，而陽(yáng)虛在CAG發(fā)生發(fā)展中卻起到十分重要的作用。因此，通過(guò)陽(yáng)虛與CAG關(guān)系的探討，為臨床診療提供更加廣闊的思路，以期進(jìn)一步提高診療效果。

1 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)CAG的認(rèn)識(shí)從“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“呃逆”“納呆”等疾病展開(kāi)，闡述十分詳盡，最早可見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。其病因多由外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志不暢、稟賦不足等多種因素共同作用，導(dǎo)致脾胃損傷，納運(yùn)失常，氣機(jī)阻滯，升降失司，氣滯中焦而痞，上逆動(dòng)膈而呃逆，不通則痛而胃痛?！端貑?wèn)·舉痛論》有云：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不能散，小絡(luò)急引，故痛。”《蘭室秘藏》曰：“腹?jié)M腫脹，支膈胠脅，下厥上冒，過(guò)在太陰陽(yáng)明，乃寒濕郁遏也?！薄短m庭秘藏·中滿腹脹》曰：“風(fēng)寒有余之邪，自表傳里，寒變熱，而作胃實(shí)腹?jié)M”，皆論述了外感邪氣是此病發(fā)病的關(guān)鍵?！端貑?wèn)·痹論》有云：“飲食自倍脾胃乃傷?！薄秹凼辣Ｔば奈竿础费裕骸拔鸽渫凑撸嗍强v恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復(fù)食寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，自郁成積，自積成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相雜，妨礙升降，故胃脘疼痛?！薄短m庭秘藏·中滿腹脹》亦云：“或多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病”“亦有膏粱之人，濕熱郁于內(nèi)而成脹滿者?！敝赋鲲嬍巢还?jié)與本病的密切關(guān)系?！额?lèi)證治裁》曰：“氣郁脘痛，必攻刺脹滿?！薄毒霸廊珪?shū)·痞滿》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞。”足見(jiàn)情志與本病有重要關(guān)聯(lián)。《張氏醫(yī)通·諸氣門(mén)上》言：“肥人心下痞悶，內(nèi)有痰濕也;瘦人心下痞悶，乃郁熱在中焦;老人、虛人脾胃虛弱，運(yùn)轉(zhuǎn)不及?！薄蹲C治匯補(bǔ)·呃逆》有云：“傷寒及滯下后，老人，虛人，婦人產(chǎn)后，多有呃證者，皆病深之后也?！北砻髁朔A賦不足與此病的關(guān)系。

2 中醫(yī)學(xué)病機(jī)

古今臨床各醫(yī)家憑借多年的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)CAG的病機(jī)有各自深入的認(rèn)識(shí)，普遍認(rèn)為CAG的病機(jī)以脾胃虛弱為本，以氣滯、血瘀、痰濁、毒邪等為標(biāo)，其發(fā)生不外乎與邪氣、飲食、稟賦、情志等因素有關(guān)。脾胃素虛者，或飲食生冷、過(guò)食肥甘、過(guò)饑過(guò)飽，或久病體虛及藥物損害等均可損傷脾陽(yáng)，日久脾陽(yáng)虛弱，中焦陽(yáng)虛不能溫養(yǎng)脾胃，進(jìn)一步阻礙氣機(jī)升降，影響脾胃運(yùn)化，加重脾胃虛弱的程度，因此陽(yáng)虛是CAG發(fā)病和遷延不愈的重要因素。前人素來(lái)重視陽(yáng)氣，《易經(jīng)》曰：“一陰一陽(yáng)謂之道?！痹陉庩?yáng)這對(duì)矛盾中，則更為注重陽(yáng)氣的主導(dǎo)作用?！端貑?wèn)·生氣通天論》有云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！薄额?lèi)經(jīng)附翼·大寶論》有云：“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽(yáng)。”說(shuō)明在人體生理功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)中，陰陽(yáng)平衡雖重要，但陽(yáng)氣功能正常更為關(guān)鍵。代二慶教授根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)指出“陽(yáng)虛之人十之八九，陰虛之人百不見(jiàn)一”，其認(rèn)為絕大多數(shù)CAG患者皆有陽(yáng)虛癥狀[6]。魏瑋教授認(rèn)為脾病多陽(yáng)氣虛，陰盛，見(jiàn)寒象;胃病多陰不足，陽(yáng)盛，見(jiàn)熱象。故中焦氣機(jī)失常，脾胃受損，寒熱錯(cuò)雜是CAG的重要病機(jī)[7]。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，CAG為慢性病情，其與脾胃密切相關(guān)，脾胃氣虛，久病累積傷陽(yáng)，加之外邪、情志、飲食等外因?yàn)榛?，致元?dú)鈸p傷，脾胃續(xù)虛，正虛邪實(shí)，惡性循環(huán)故而發(fā)病，此李東恒有云：“元?dú)庵渥?，皆有脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻槠⑽杆?，養(yǎng)生當(dāng)實(shí)元?dú)??！标?yáng)氣為立命之本、萬(wàn)物之根?！胺碴庩?yáng)之要，陽(yáng)密乃固”。《素問(wèn)》載：“陽(yáng)氣固，雖有賊邪，弗能害也?！币虼耍委烠AG應(yīng)時(shí)刻注意顧護(hù)陽(yáng)氣的重要性。

3 中醫(yī)體質(zhì)

正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，疾病的發(fā)生與否主要取決于正氣的盛衰，而正氣的強(qiáng)弱和個(gè)體體質(zhì)狀況密切相關(guān)[8]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)是在人體的生命過(guò)程中，機(jī)體由于陰陽(yáng)、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)等的盛衰偏頗而形成的素質(zhì)特征，是在生理功能、形態(tài)結(jié)構(gòu)、心理活動(dòng)等方面的綜合而相對(duì)穩(wěn)定的特征表現(xiàn)[9]。中醫(yī)體質(zhì)分型始創(chuàng)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，體質(zhì)的差異性在個(gè)體對(duì)某種致病因素或疾病的易感性和發(fā)生發(fā)展上具有顯著的影響，正如《靈樞·通天》所云：“天地之間，六合之內(nèi)，不離于五，人亦應(yīng)之……蓋有太陰之人，少陰之人，太陽(yáng)之人，少陽(yáng)之人，陰陽(yáng)和平之人。凡五人者，其態(tài)不同，其筋骨氣血不等?！闭f(shuō)明因體質(zhì)不同而人各有異。研究者所在團(tuán)隊(duì)曾對(duì)CAG中醫(yī)體質(zhì)的分布特點(diǎn)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示CAG患者體質(zhì)分布總歸以陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為主，兼見(jiàn)其他體質(zhì)，其中醫(yī)病變以陰陽(yáng)失衡為基礎(chǔ)，尤以虛性體質(zhì)為主，病理改變以陽(yáng)虛為多，其次常見(jiàn)氣郁[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，CAG患者的體質(zhì)有平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)8種體質(zhì)，未發(fā)現(xiàn)特稟質(zhì)，表明CAG患者的體質(zhì)以虛性體質(zhì)為多，陽(yáng)虛質(zhì)常見(jiàn)，因此可以認(rèn)為正氣虛弱是CAG發(fā)生的重要因素，診療上可以以溫陽(yáng)行氣為調(diào)理的基本原則，對(duì)延緩疾病進(jìn)展，防止傳變將有積極的意義[11]。

4 中醫(yī)證型

《臨證指南醫(yī)案》有云：“醫(yī)道在乎識(shí)證、立法、處方，此為三大關(guān)鍵，一有草率，不堪司命，然三者之中，識(shí)證尤為重要。”說(shuō)明證型在疾病的中醫(yī)研究中尤為重要。CAG的中醫(yī)證型研究甚多，趙曉琳等[12]通過(guò)比較2009年及2017年CAG中醫(yī)診療共識(shí)，發(fā)現(xiàn)2017年共識(shí)將脾胃虛弱證分為脾胃氣虛證和脾胃虛寒證。王彥剛等[13]將371例CAG患者資料的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行變量聚類(lèi)分析，歸納CAG證候?qū)W特點(diǎn)，結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)和以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，初步認(rèn)為5類(lèi)證候命名為濁毒內(nèi)蘊(yùn)、肝胃不和、胃絡(luò)瘀阻、脾胃虛弱、胃陰不足。張金麗等[14]為觀察CAG患者胃鏡像和病理學(xué)改變，將入選的311例CAG患者分為6種證型，即濁毒內(nèi)蘊(yùn)證、肝胃不和證、脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀阻證、脾胃濕熱證、胃陰不足證。丁成華等[15]歸納CAG證型為：脾胃虛弱、肝胃不和、脾胃濕熱、胃陰不足、胃絡(luò)瘀血;對(duì)脾胃虛弱證進(jìn)行剖析，偏于脾虛者，以陽(yáng)虛、氣虛為主，偏于胃虛者，以陰虛為主。劉洋等[16]總結(jié)近10年文獻(xiàn)，將CAG常見(jiàn)證型分為脾胃氣虛證、脾胃虛寒證、瘀阻胃絡(luò)證、胃陰虧虛證。因此，經(jīng)臨床研究證實(shí)，CAG的發(fā)生發(fā)展與患者的證型密切相關(guān)，體現(xiàn)出其虛實(shí)夾雜的病變特征，其中陽(yáng)虛表現(xiàn)皆見(jiàn)體現(xiàn)。

5 治療用藥

大量研究皆表明中醫(yī)藥治療CAG有良好的療效，其中采用溫陽(yáng)、助陽(yáng)法者亦不乏見(jiàn)。袁敏惠和馬小兵[17]自擬溫胃散寒湯補(bǔ)益脾胃、溫陽(yáng)散寒治療CAG，從中醫(yī)證候療效、癥狀積分、胃鏡療效有效率、胃黏膜病理有效率、病理積分、對(duì)炎癥改善方面觀察，其療效皆?xún)?yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。江瑞和袁向科[18]觀察中藥內(nèi)服聯(lián)合隔姜艾灸治療Hp陽(yáng)性CAG伴腸化的臨床療效，總有效率為91.30%，Hp轉(zhuǎn)陰率為93.48%，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。2組治療后中醫(yī)證候積分、胃黏膜炎癥、腺體萎縮及腸化積分均明顯下降，足見(jiàn)通過(guò)中醫(yī)藥溫脾養(yǎng)胃、活血化瘀、通絡(luò)止痛，可達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。有研究者認(rèn)為，Hp陽(yáng)性CAG患者以脾胃虛寒型多見(jiàn)，以黃芪建中湯聯(lián)合合募配穴灸法輔助治療脾胃虛寒型幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性CAG，觀察到治療后觀察組中醫(yī)癥狀積分、炎癥介質(zhì)及胃蛋白酶原水平改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，臨床總有效率、Hp根除率均明顯高于對(duì)照組，2組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。說(shuō)明以黃芪建中湯緩急止痛、溫中補(bǔ)虛之效，聯(lián)合合募配穴灸法對(duì)脾胃虛寒型Hp陽(yáng)性CAG患者有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。胃復(fù)春片是經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)上市的中成藥，臨床常用于CAG的治療，其主要成分紅參具有溫陽(yáng)活血、扶正祛邪之功效。有學(xué)者對(duì)胃復(fù)春的作用機(jī)制和臨床應(yīng)用進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其在調(diào)節(jié)抑癌基因和抑制原癌基因表達(dá)、調(diào)控Hh-Wnt基因信號(hào)通路環(huán)、增加胃黏膜血流量、減輕炎癥反應(yīng)等方面發(fā)揮作用，具有顯著的臨床療效[20-22]。胃生長(zhǎng)素具有保護(hù)胃黏膜、機(jī)械性調(diào)節(jié)胃腸消化功能的作用，唐漢慶等[23]觀察脾陽(yáng)虛證大鼠胃生長(zhǎng)素改變的特征，設(shè)置脾陽(yáng)虛組及運(yùn)用附子理中湯治療的對(duì)照組，研究表明脾陽(yáng)組的胃生長(zhǎng)素明顯低于中藥組。形態(tài)發(fā)生素Shh為胃腺體分化的核心蛋白，Shh在CAG或伴腸化生中表達(dá)有所下調(diào)，運(yùn)用附子理中湯治療后，發(fā)現(xiàn)Shh表達(dá)有所上升[24]，證明附子理中湯在一定程度上可逆轉(zhuǎn)CAG伴腸化生。臨床與實(shí)驗(yàn)研究顯示，溫陽(yáng)法可顯著改善CAG的臨床療效，并發(fā)現(xiàn)CAG的相關(guān)作用機(jī)制，證明陽(yáng)虛是CAG的主要致病因素。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，證實(shí)陽(yáng)虛與CAG的關(guān)系十分密切。CAG在其病理過(guò)程中脾胃虛弱是基礎(chǔ)，然陽(yáng)虛是其重要的致病因素，并關(guān)聯(lián)CAG的始終，因此在CAG的病變過(guò)程中，應(yīng)時(shí)時(shí)注意陽(yáng)虛的存在與作用，將溫陽(yáng)健脾運(yùn)用于治療中，作為治療CAG的基本原則，特別是病情日久的患者，更需關(guān)注久病傷陽(yáng)、助陽(yáng)益氣的重要性。隨著“生物-心理-社會(huì)-環(huán)境”的醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，治病的重心和關(guān)注點(diǎn)必將前移，而今治未病已是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一大熱點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)以及陽(yáng)虛致病機(jī)制，可預(yù)見(jiàn)性地盡早對(duì)慢性胃炎尚未發(fā)展至CAG的患者以及CAG早期患者進(jìn)行干預(yù)，對(duì)防止其傳變和延緩CAG的進(jìn)展有積極的意義。從“治未病”角度出發(fā)，順從四時(shí)陰陽(yáng)，顧護(hù)陽(yáng)氣，防治外邪尤其是寒邪，是CAG預(yù)防的重要方面;以溫陽(yáng)行氣、祛濕化痰、活血散瘀為調(diào)理的基本原則，可最終達(dá)到“未病先治”“臟腑和諧”之目的。

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（2020-06-07收稿 本文編輯：芮莉莉）