王春光

真正有效落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》，需要上級(jí)政府尤其是中央政府給予優(yōu)惠的政策、財(cái)政轉(zhuǎn)移、技術(shù)支持，確保更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向農(nóng)村基層下沉，讓農(nóng)村就近獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，解決看得起病、看好病的問題，提高農(nóng)村居民健康水平

2022年9月6日中央全面深化改革委員會(huì)審議通過的《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》（以下簡稱《意見》），為推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展提供了更多利好的政策。從2009年開始新一輪醫(yī)改以來，特別是黨的十八大以來，尤其是在脫貧攻堅(jiān)中，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)取得了明顯成就：基礎(chǔ)設(shè)施條件有了明顯改善，人員隊(duì)伍建設(shè)有了一定進(jìn)展，機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革也積累了一些好的經(jīng)驗(yàn)，特別是縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)在一些地方取得較好進(jìn)展，農(nóng)村居民看病難問題得到了一定緩解。《意見》對此作出明確肯定，并提出今后在優(yōu)化醫(yī)療資源配置布局、人員隊(duì)伍建設(shè)和醫(yī)療保障等方面進(jìn)一步推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)。

2009年開啟的十年新醫(yī)改，將“強(qiáng)基層”作為重點(diǎn)來抓，目前主要在強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、強(qiáng)人員隊(duì)伍建設(shè)、強(qiáng)醫(yī)療保障以及強(qiáng)機(jī)制等方面做了很多工作。但是，“強(qiáng)基層”工作依然面臨較大的挑戰(zhàn)和瓶頸，具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

醫(yī)療衛(wèi)生資源和人才難以有效下沉，鄉(xiāng)村引不進(jìn)和留不住優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員。目前還有一些村莊缺村醫(yī)（村醫(yī)空白村），另外，村醫(yī)老齡化程度嚴(yán)重，年輕的村醫(yī)不安心在村里工作。主要原因是，村醫(yī)待遇太低，他們主要靠提供公共衛(wèi)生服務(wù)和有限的治療服務(wù)來獲得報(bào)酬，而村莊大量人口外出，在一定程度上降低了村醫(yī)從公共衛(wèi)生服務(wù)上獲得的報(bào)酬，有的村由于常住人口少到上百人乃至幾十人，靠向這么少的人提供公共衛(wèi)生服務(wù)得到的收益非常少，而且國家人均公共衛(wèi)生服務(wù)包中有一半以上的費(fèi)用留給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，因此到村醫(yī)手里就更少。與此同時(shí)，村醫(yī)在銷售藥品和看病上受到嚴(yán)格的限制，有的村醫(yī)根本拿不到村民所需要的藥品。所以，在這種情況下，村醫(yī)收入相當(dāng)?shù)停畹偷拿吭轮挥?00～800元，好一點(diǎn)的每月有2000元左右，平均收入低于外出打工者。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生收入比村醫(yī)高，但是，與縣醫(yī)院的醫(yī)生相比還有較大差距。同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也不能提供較好的職業(yè)升遷和能力提升機(jī)會(huì)，對剛從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年輕人來說，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，沒有臨床機(jī)會(huì)和實(shí)踐，更沒有老醫(yī)生傳幫帶，長此以往，專業(yè)能力不但不能提高，反而會(huì)弱化、下降。所以，他們中大多數(shù)人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作幾年后，都會(huì)千方百計(jì)地離開，去縣城或者更大的城市謀求更好的職業(yè)發(fā)展前景和生活條件。

縣域緊密醫(yī)共體建設(shè)存在一些形式大于實(shí)質(zhì)的問題?？h域醫(yī)共體建設(shè)至少有兩個(gè)目的：一是將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級(jí)醫(yī)院融為一體，建立緊密人、事、錢、權(quán)、責(zé)、利一體化關(guān)系，以促進(jìn)縣域醫(yī)療資源向鄉(xiāng)村下沉，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)的能力，優(yōu)化資源配置布局，讓村民就近獲得良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；二是通過醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)?；痤A(yù)算包干機(jī)制以及結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制，提高醫(yī)共體和醫(yī)生的報(bào)酬，以解決過度醫(yī)療、鄉(xiāng)村醫(yī)療供給不足以及醫(yī)生報(bào)酬低等問題。但是，在實(shí)踐中卻遭遇醫(yī)共體內(nèi)部整合不足以及外部政策不配套問題，使得醫(yī)共體建設(shè)的兩個(gè)目標(biāo)難以得到有效實(shí)施：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院表面上人財(cái)物都?xì)w縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一管理，但是，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級(jí)醫(yī)院之間的服務(wù)能力、服務(wù)對象規(guī)模不同，在營收上差異很大，因此，縣級(jí)醫(yī)院不愿與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共享營收和分配；而醫(yī)保支付改革和基金預(yù)算包干以及結(jié)余留用和合理超支分擔(dān)的政策一開始確實(shí)明顯地解決了過度治療問題，但是，配套政策沒有落實(shí)，特別是紀(jì)檢審計(jì)規(guī)定，使得醫(yī)共體醫(yī)生經(jīng)過努力而實(shí)現(xiàn)的結(jié)余留用部分不能用于提高醫(yī)生的績效收益，導(dǎo)致醫(yī)生和醫(yī)院管理者對這樣的醫(yī)共體改革失去了積極性，從而回歸到醫(yī)共體改革前的狀態(tài)。因此，醫(yī)共體不但沒有解決好過度醫(yī)療問題，也不利于縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)，重新出現(xiàn)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院爭奪患者的情況。事實(shí)上不少農(nóng)村患者因?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生水平以及環(huán)境條件問題，通常不論大病還是小病，都選擇到縣醫(yī)院看??；同時(shí)也影響患者在縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的轉(zhuǎn)診就醫(yī)問題。

由于農(nóng)村醫(yī)療保障水平偏低以及報(bào)銷制度的限制，農(nóng)村居民不能通過正式醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)獲得其期盼的效果，反過來也會(huì)影響正式醫(yī)療服務(wù)在鄉(xiāng)村的發(fā)展。新農(nóng)合確實(shí)減輕了農(nóng)村居民看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，隨著繳費(fèi)水平的提高，報(bào)銷水平也有相應(yīng)的提高，但是因病致貧問題依然沒有完全解決，原因是農(nóng)村醫(yī)療保障制度設(shè)置了不同層級(jí)醫(yī)院看病的報(bào)銷比率差異以及報(bào)銷目錄限制過多，結(jié)果是，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病的報(bào)銷比率最高，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療能力和條件是最差的，凡是患病特別是患了比較重的病，至少要去縣級(jí)醫(yī)院看病，許多患者還去市級(jí)醫(yī)院、省級(jí)醫(yī)院看病，但越往上報(bào)銷比率越低，而花費(fèi)則越大，通過比較發(fā)現(xiàn)，患者的負(fù)擔(dān)會(huì)增大，而不是減少。與此同時(shí)，一些醫(yī)院為了逐利，通過過度治療增大患者的自付經(jīng)濟(jì)壓力。在這樣的狀況下，有一些農(nóng)民依然存在看不起病的問題，或者因病陷入嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)貧困。

所以，《意見》提出了三方面的重點(diǎn)改革，有很強(qiáng)的針對性。關(guān)鍵在于如何做好、做強(qiáng)。首先，在推進(jìn)和優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)療資源布局上，還是以縣域?yàn)閱挝?，把縣域緊密醫(yī)共體真正做實(shí)做強(qiáng)，在政策上真正達(dá)成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級(jí)醫(yī)院的一體化，與此同時(shí)將醫(yī)保支付方式改革政策落到實(shí)處，尤其要從審計(jì)和紀(jì)檢上給予支持。在醫(yī)共體內(nèi)部構(gòu)筑合理的薪酬激勵(lì)機(jī)制也是改革需要考慮和解決的，特別是縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的報(bào)酬差距不能太大，要提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)人員的報(bào)酬。其次，增強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理能力和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，適度放開鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的臨床治療限制，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)一些小手術(shù)等治療服務(wù)，同時(shí)，可以根據(jù)職能分工需要，把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦成某些擅長專科的特色醫(yī)院，以更好地確立其空間和專業(yè)位置。再次，將村醫(yī)納入全科醫(yī)生來管理，加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生培養(yǎng)，列為今后重點(diǎn)改革和建設(shè)任務(wù)，并制定合理的全科醫(yī)生報(bào)酬政策。最后，取消鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)與縣級(jí)醫(yī)院就醫(yī)之間的醫(yī)保報(bào)銷比例差異，實(shí)行以現(xiàn)有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)報(bào)銷比例為基準(zhǔn)的一體化報(bào)銷制度。當(dāng)然，所有這些改革都需要上級(jí)政府尤其是中央政府給予優(yōu)惠的政策、財(cái)政轉(zhuǎn)移、技術(shù)支持，才能真正有效落實(shí)《意見》，才能真正確保更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向農(nóng)村基層下沉，讓農(nóng)村就近獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，解決看得起病、看得好病的問題，提高農(nóng)村居民健康水平，這也是共同富裕和鄉(xiāng)村振興的內(nèi)在要求之一。