黎健君 溫雪花 黎裕星 彭為平

廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 528251

腰—硬聯(lián)合麻醉是臨床常用的一種麻醉方式，結合了硬膜外間隙阻滯麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的優(yōu)點，可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛、麻醉效果，現(xiàn)已被臨床廣泛應用于婦產(chǎn)科等領域[1-2]。目前，臨床在腰—硬聯(lián)合麻醉中多采用G25穿刺針，可減少穿刺過程中腦脊液流失，以減少麻醉后頭痛等不良反應，維持手術順利進行[3]。但G25穿刺針相對于普通的穿刺針而言，穿刺的阻力較大，不同的注藥速度對麻醉效果影響不同?；诖?，為探究腰—硬聯(lián)合麻醉中不同注藥速度的麻醉效果及對血流動力學的影響，本文選取本院2020年1—12月住院治療的80例腰—硬聯(lián)合麻醉手術患者進行分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年1—12月住院治療的80例腰—硬聯(lián)合麻醉手術患者，已得到醫(yī)院倫理委員會審批，根據(jù)“注藥速度的不同”分組，實驗1組28例，男14例，女14例；年齡23～68歲，平均年齡(45.62±6.34)歲；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級10例；體重42～95kg，平均體重(67.52±6.34)kg；手術類型：下肢手術12例、下腹部手術16例。實驗2組26例，男13例，女13例；年齡25～67歲，平均年齡(45.58±6.31)歲；ASA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級12例；體重45～93kg，平均體重(67.59±6.31)kg；手術類型：下肢手術11例、下腹部手術15例。實驗3組26例，男12例，女14例；年齡25～66歲，平均年齡(45.52±6.27)歲；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級11例；體重45～93kg，平均體重(67.59±6.27)kg；手術類型：下肢手術13例，下腹部手術13例。三組一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可比較。納入標準：(1)年齡在18～80周歲，不限性別；(2)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)病例資料齊全、完整；(4)意識清醒、對答切題；(5)家屬均知情，已同意并參與此研究。排除標準：(1)合并嚴重營養(yǎng)不良者；(2)合并帕金森、狂躁癥、癡呆者；(3)中途退出此研究者；(4)入組前6個月存在手術史、創(chuàng)傷史者；(5)存在酒精、藥物濫用史、依賴史者；(6)過敏體質(zhì)者；(7)合并艾滋病、肺結核、梅毒者；(8)合并惡性腫瘤者。

1.2 方法 實驗1組患者予10s注射2.4ml 0.5%羅哌卡因，實驗2組26例患者予15s注射2.4ml 0.5%羅哌卡因，實驗3組26例患者予20s注射2.4ml 0.5%羅哌卡因。將L3～4作為穿刺點，采用G25穿刺針穿刺，直至出現(xiàn)腦脊液，予以2.4ml 0.5%羅哌卡因在蛛網(wǎng)膜下腔注射。

1.3 觀察指標及評價標準 (1)最高阻滯平面、T6阻滯平面出現(xiàn)時間。(2)不同時間段血流動力學：注藥前、注藥5min、15min、30min平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。(3)麻醉優(yōu)良率：術中無須輔助其他麻醉藥物，患者配合為優(yōu)。術中需輔助少量麻醉藥物，存在輕微牽拉痛為良。術中需輔助大量麻醉藥，疼痛難忍為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%[4]。(4)不良反應發(fā)生率：統(tǒng)計頭痛、寒戰(zhàn)、低血壓、心動過速發(fā)生率。

2 結果

2.1 三組最高阻滯平面、T6阻滯平面出現(xiàn)時間對比 實驗3組最高阻滯平面、T6阻滯平面出現(xiàn)時間長于實驗2組、1組，實驗2組長于實驗1組(P<0.05)，見表1。

表1 三組最高阻滯平面、T6阻滯平面出現(xiàn)時間對比

2.2 三組血流動力學對比 三組注藥前及注藥5min、15min、30min后MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組血流動力學對比

2.3 三組麻醉優(yōu)良率對比 三組麻醉優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組麻醉優(yōu)良率對比[n(%)]

2.4 三組不良反應發(fā)生率對比 實驗1組不良反應發(fā)生率高于實驗3組、2組，實驗3組高于實驗2組(P<0.05)，見表4。

表4 三組不良反應發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

腰—硬聯(lián)合麻醉是婦產(chǎn)科手術、腹部手術、下肢手術的首選麻醉方式[5]。腰—硬聯(lián)合麻醉結合了兩種不同麻醉方式的優(yōu)勢，其中腰麻具有起效迅速、骨骼肌松弛、鎮(zhèn)痛完全、牽拉反應少等優(yōu)點，硬膜外麻醉的優(yōu)點在于可以通過硬膜外導管在術中追加局部麻醉藥物，彌補了腰麻的缺陷與不足[6-7]。腰—硬聯(lián)合麻醉可保證患者在清醒的狀態(tài)下完成手術，一般不會造成誤吸或嘔吐[8]。羅哌卡因是腰—硬聯(lián)合麻醉的常用麻醉藥物，具有脂溶性低、半衰期短等特點，心臟、中樞神經(jīng)毒性均較低，注射之后可以廣泛分布在脊髓中[9-10]。隨著我國麻醉技術的發(fā)展，25G穿刺針成為腰—硬聯(lián)合麻醉的主要穿刺針，可以將腦脊液的流失量降至最低，降低術后頭痛發(fā)生率[11]。但臨床有研究表明：腰—硬聯(lián)合麻醉的注藥速度會影響麻醉阻滯效果[12]。故合理控制腰—硬聯(lián)合麻醉中羅哌卡因的注藥速度，成為當前臨床高度關注的內(nèi)容。

有研究表明：正常情況下當人體處于仰臥位時，T6最低，脊柱L3最高，即便是出現(xiàn)麻醉阻滯平面高于T6，也可以通過抬高手術床頭5°～10°，防止麻醉平面上升[13]。但不同的注藥速度對阻滯平面的影響不同，一般情況下注藥的速度越快，麻醉平面就越廣泛，反之則麻醉平面就越小，麻醉藥物就更為集中[14-15]。本文結果顯示：實驗3組最高阻滯平面、T6阻滯平面出現(xiàn)時間長于實驗2組、1組，實驗2組長于實驗1組(P<0.05)；三組注藥5min、15min、30min后MAP、HR比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；三組麻醉優(yōu)良率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。實驗1組不良反應發(fā)生率高于實驗3組、2組，實驗3組高于實驗2組(P<0.05)。表明10～20s的注藥速度在腰—硬聯(lián)合麻醉中可取得理想的麻醉效果，維持血流動力學穩(wěn)定，但15～20s的注藥速度可有效延長最高阻滯平面、T6阻滯平面出現(xiàn)時間，且安全性較高。

本研究存在一定不足，例如樣本容量較小、疾病類型有限、研究時限較短，對結果的一般性、普遍性、有效性有所影響，故需臨床進一步擴大樣本容量、增加不同疾病類型病例、延長研究時限，為評估10～20s注藥速度對腰—硬聯(lián)合麻醉效果影響提供更多參考依據(jù)。

綜上所述，腰—硬聯(lián)合麻醉中注藥速度控制在15～20s，可延長最高阻滯平面、T6阻滯平面出現(xiàn)時間，維持血流動力學穩(wěn)定，提高麻醉效果，且不良反應發(fā)生率較低。