王 威

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江省義烏市 322000

心房顫動是臨床常見的心律失常，房顫導(dǎo)管消融術(shù)中可出現(xiàn)其他快速性房性心律失常，其中常見的類型為房撲和大折返性房速，少數(shù)為局灶性房速。本文介紹1例房顫術(shù)中出現(xiàn)房性心動過速，標(biāo)測結(jié)果為相對少見的局灶房速患者，以期為臨床診治提供參考。

1 病例資料

患者男性，70歲，因“反復(fù)活動后胸悶氣急10余年”入院。患者10余年前開始出現(xiàn)反復(fù)活動后胸悶氣急，快步走或爬樓梯時出現(xiàn)，時伴大汗，每停下休息數(shù)分鐘即可緩解。4年前患者在我院行冠脈造影提示冠脈中度狹窄，術(shù)中出現(xiàn)快室率心房顫動，予以抗血小板、穩(wěn)定斑塊等藥物治療，患者癥狀有所好轉(zhuǎn)。出院后長期用氯吡格雷、他汀治療。1個月前患者快走后出現(xiàn)胸悶，胸骨后燒灼感，停止活動，休息1～2min后癥狀緩解，偶有反酸、頭暈不適。

既往高血壓病史數(shù)年，社區(qū)體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，未治療。否認吸煙史、偶有少量飲酒。入院生命體征:體溫:36.7℃,呼吸:18次/min，脈搏:76次/min，血壓:122/76mmHg(1mmHg=0.133kPa)。查體無殊。入院后輔助檢查結(jié)果：NT-proBNP 319.16ng/L，血鉀3.93mmol/L，肌酐106μmol/L，肌鈣蛋白0.007ng/L，心肌酶譜無異常。心電圖：(1)竇性心律，(2)下壁、側(cè)壁T波改變。心超：左室下壁、前壁下段、間隔、心尖部運動減弱；左室舒張功能減退 左室收縮功能正常下限(LVEF:54.6%)；主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度反流。動態(tài)心電圖：(1)陣發(fā)性心房顫動共8次，多伴快速心室率(平均：119次/min)。(2)竇性心律，心率： 60～109次/min(平均：80次/min)。(3)房性早搏共111次，占總心搏數(shù)的0.1%，共檢測到8次二聯(lián)律和3次三聯(lián)律發(fā)生。(4)室性早搏共107次，占總心搏數(shù)的0.1%，成對室早2對，單發(fā)室早103次，單發(fā)雙源，可見室性融合波。CHA2DS2-VASc評分3分，HAS-BLED評分2分。

患者冠心病合并陣發(fā)性房顫，冠心病治療后胸悶仍有反復(fù)發(fā)作，考慮胸悶癥狀不能排除房顫相關(guān)，擬復(fù)查冠脈造影，同時行射頻消融術(shù)治療。

冠脈造影提示冠脈中度狹窄，遂繼續(xù)行射頻消融術(shù)。經(jīng)左股靜脈置十級電極于冠狀竇，置腔內(nèi)超聲導(dǎo)管至右房，行左房以及肺靜脈建模，經(jīng)右股靜脈置入8.5F Mobicath小彎，在超聲指導(dǎo)下行房間隔穿刺，行肺靜脈造影，明確肺靜脈走行。送入NAV 7.5F ST大頭電極在左右肺靜脈處以35W行環(huán)肺靜脈前庭消融電隔離術(shù)，隔離后兩肺靜脈內(nèi)分別補點后肺靜脈電位消失，術(shù)中出現(xiàn)房性心動過速，其后送入LASSO電極至左房，激動標(biāo)測提示左側(cè)前兩肺間房側(cè)激動偏早，大頭在該處以35W行點狀消融，隔離完成后，心律恢復(fù)為竇律。觀察10min未出現(xiàn)左右肺靜脈電位或僅出現(xiàn)孤立性肺靜脈電位。

2 討論

心房顫動是臨床常見的心律失常，隨著人均壽命的增長，我國房顫的患病率也在逐漸上漲，據(jù)推算我國目前房顫患者約為487萬[1]?；疾÷试黾拥耐瑫r，房顫治療的手段也在進步，我國房顫導(dǎo)管消融手術(shù)比例逐年增加，目前導(dǎo)管消融已經(jīng)成為房顫最主要的治療手段之一。對于陣發(fā)性房顫的患者，行房顫導(dǎo)管消融手術(shù)治療，有助于患者維持竇律，減少房顫發(fā)作，減少抗心律失常藥物的使用，從而改善患者的生活質(zhì)量，目前房顫導(dǎo)管消融手術(shù)已成為房顫治療一線的治療方案。

房顫患者導(dǎo)管消融治療術(shù)中可出現(xiàn)其他快速性房性心律失常，其中常見的類型為房撲和大折返性房速，少數(shù)為局灶性房速。房顫術(shù)中發(fā)作的房速較為復(fù)雜，可有多種房速并存。Ning等[2]的研究表明，86例患者術(shù)中有69例患者出現(xiàn)了總計179種房速，人均2.6種，其中145種(81%)由大折返機制形成，主要為圍繞二尖瓣峽部、三尖瓣峽部、左房頂部等部位形成的折返環(huán)，其余34種(19%)為局灶機制形成。

本例患者房顫術(shù)中出現(xiàn)房性心動過速，標(biāo)測以后提示不是常見部位的房撲或消融環(huán)相關(guān)折返性房速，而是局灶房速，起源點在左上肺靜脈前庭的前壁，提示肺靜脈前庭是潛在促心律失?；|(zhì)，適當(dāng)擴大消融圈改良更多的前庭基質(zhì)可能能提高成功率。

房顫術(shù)中發(fā)生房速的原因尚不明確，目前已有不少學(xué)者針對房顫術(shù)中發(fā)生房速的相關(guān)因素進行了研究。Yamashita等人[3]的1項納入270例持續(xù)性房顫患者的研究顯示，大部分持續(xù)性房顫患者術(shù)中的房速起源于房顫消融區(qū)域，但約有1/3的患者起源區(qū)域是原本就有病變的，與消融手術(shù)無關(guān)。這表明部分患者房顫術(shù)中發(fā)作的房速是自身原本就存在的。同時他們還提出，這些房速發(fā)作的病變區(qū)域，可能也是引起持續(xù)性房顫的原因。Kitamura等[4]對41例持續(xù)性房顫行導(dǎo)管消融手術(shù)的患者進行研究，術(shù)中共有22例患者出現(xiàn)了38種房速，針對這些患者心房區(qū)域進行標(biāo)測，285塊區(qū)域中有211塊為低電壓區(qū)，其中173例為手術(shù)相關(guān)的新的低電壓區(qū)。術(shù)中38種房速均與低電壓區(qū)相關(guān)，大多數(shù)(89.5%)為新的低電壓區(qū)相關(guān)。其研究表明大多數(shù)持續(xù)性房顫術(shù)中出現(xiàn)的房速與房顫消融手術(shù)損傷導(dǎo)致的低電壓區(qū)相關(guān)。陳松文等[5]、李為東等[6]的研究報道房顫導(dǎo)管消融術(shù)中其他快速性房性心律失常發(fā)生率分別為32.8%、24.7%，其研究表明，房顫患者術(shù)前有其他快速性房性心律失常、左房內(nèi)徑大小、持續(xù)性/永久性房顫、外科心臟手術(shù)史為患者術(shù)中出現(xiàn)其他快速性房性心律失常的獨立預(yù)測因素。

房顫消融術(shù)中出現(xiàn)房速，對患者的預(yù)后也存在影響，局灶性房速的患者預(yù)后更差，通過消融恢復(fù)竇性心律，能夠改善患者的預(yù)后。Ammar等[7]對191例持續(xù)性、長程持續(xù)性房顫行消融手術(shù)的患者進行了12個月的隨訪，將房顫消融終點分為竇性心律組，房速行電復(fù)律組，房顫行電復(fù)律組，隨訪的結(jié)果顯示竇性心律組單次消融手術(shù)的成功率是最高的。這表明以竇性心律作為房顫消融手術(shù)的終點是很有必要的，對于術(shù)中發(fā)作的房速應(yīng)盡可能通過消融手術(shù)去終止。Iwai等[8]的研究表明，持續(xù)性房顫行射頻消融術(shù)中，出現(xiàn)局灶性房速的患者比大折返性房速的患者，有更大的概率出現(xiàn)心律失常復(fù)發(fā)。

也有學(xué)者針對房顫消融手術(shù)的成功率進行了研究。Baykaner等[9]對17例房顫患者術(shù)中心電圖和不同部位的腔內(nèi)心電圖變化進行了研究，結(jié)果顯示房顫消融術(shù)中轉(zhuǎn)為房速前，在心電圖上是有預(yù)兆的。研究者認為進一步的研究可能有助于指導(dǎo)術(shù)中消融策略的選擇，制定個體化的治療和用藥方案。黃衛(wèi)斌等[10]針對術(shù)中出現(xiàn)的一些常見的房速制定了消融方案，約81.6%房速通過文獻中的消融方案終止。