■ 崔麗偉 代 震 劉春光 鄭文貴 井 淇 胡善菊 劉 軍 于貞杰

中醫(yī)藥是我國獨具特色的衛(wèi)生資源，凝聚著中華民族幾千年的健康養(yǎng)生理念及其實踐經(jīng)驗，為中華民族健康繁衍生息和文化傳承做出了巨大的貢獻(xiàn)[1-2]。尤其在此次新冠肺炎患者救治中，中醫(yī)藥發(fā)揮了其在防病治病中的獨特優(yōu)勢，并獲得了明顯的成效，贏得廣大群眾的關(guān)注與認(rèn)可。近年來，黨和國家高度重視中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，出臺了一系列中醫(yī)藥扶持政策，積極推進(jìn)中醫(yī)藥健康發(fā)展，尤其是基層中醫(yī)藥服務(wù)能力的提升，以滿足人民群眾日益增長的中醫(yī)藥服務(wù)需求，獲得持久發(fā)展的根本動力。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的重要組成部分，是連接村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的橋梁[3]。其中醫(yī)藥的發(fā)展直接影響著基層中醫(yī)藥的發(fā)展，影響著群眾的中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量。目前“十四五”規(guī)劃再次強調(diào)要大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病預(yù)防、治療、康復(fù)中的獨特優(yōu)勢。本研究通過分析2018年山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥發(fā)展現(xiàn)狀，找出“十三五”規(guī)劃期間其發(fā)展的特點及存在的問題，并針對這些特點和問題探討能夠促進(jìn)其發(fā)展的方案或?qū)Σ撸瑸閷嶋H工作提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究依據(jù)分層隨機抽樣方法在山東省東部、中部、西部抽取3個地市，從每個地市隨機抽取3個縣（區(qū)、市），每個縣隨機抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共調(diào)查27家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2018年的中醫(yī)藥發(fā)展情況。

1.2 調(diào)查方法

通過文獻(xiàn)查閱、專題小組討論后，課題組自行設(shè)計調(diào)查問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員在獲得調(diào)查對象知情同意后進(jìn)行調(diào)查。同時，設(shè)計訪談提綱對27所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行了深入訪談。訪談主要內(nèi)容包括：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)狀、中醫(yī)藥發(fā)展取得的成效及存在的問題、居民對中醫(yī)藥的態(tài)度、促進(jìn)基層中醫(yī)藥發(fā)展對策建議等。

1.3 分析方法

四象限分析法[4]因其原理簡單、操作方便，表達(dá)結(jié)果直觀清晰，除市場營銷學(xué)外還廣泛應(yīng)用于其他許多行業(yè)管理[5]。但四象限圖僅涉及到兩個指標(biāo)，用于分析中醫(yī)藥發(fā)展情況略顯單薄。因此本文從投入產(chǎn)出角度選取3個指標(biāo)構(gòu)建三維象限圖，并結(jié)合定性訪談資料，更加簡單、直觀且具有說服力地分析出各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥發(fā)展情況，從而有針對性地確定今后中醫(yī)藥發(fā)展的工作重點。

具體方法：將兩個投入指標(biāo)作為橫縱軸，即中醫(yī)萬元以上設(shè)備占比（占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院萬元以上設(shè)備數(shù)的比重）為X軸、中醫(yī)類別醫(yī)師占比（占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師總數(shù)的比重）為Y軸，并用氣泡大小來表示產(chǎn)出指標(biāo)，即中醫(yī)門診量占比（占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診總量的比重）。同時將中醫(yī)萬元以上設(shè)備占比的平均值10．25%、《山東省基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十三五”行動計劃》（以下簡稱《基本標(biāo)準(zhǔn)》）2020年中醫(yī)類別醫(yī)師占比的考核評價標(biāo)準(zhǔn)20%作為橫縱軸交叉點。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

從中醫(yī)設(shè)備方面來看，所調(diào)查的27所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)萬元以上設(shè)備占比的平均值為10．25%，11所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高于平均值，16所衛(wèi)生院低于平均值。其中中醫(yī)萬元以上設(shè)備占比最高為33．33%，最低為0%，且尚有9所衛(wèi)生院并未配置萬元以上的中醫(yī)設(shè)備，中醫(yī)萬元以上設(shè)備數(shù)普遍偏低且差距較大。見表1。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥基本情況

根據(jù)《基本標(biāo)準(zhǔn)》要求，2020年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)類別醫(yī)師占同類機構(gòu)醫(yī)師總數(shù)比例達(dá)到20%以上。目前中醫(yī)類別醫(yī)師占比均值為17．14%，最高為41．03%，最低為2．63%，僅有8所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到目標(biāo)，即代碼為4、6、7、9、14、20、22、23，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)類別醫(yī)師配置偏低且差距較大。

根據(jù)《基本標(biāo)準(zhǔn)》要求，2020年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診人次占本機構(gòu)門診總?cè)舜瘟?0%。目前中醫(yī)門診量占比均值為18．84%，最高為48．58%，最低為2．85%，僅有8所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到目標(biāo)，即代碼為5、6、10、11、13、14、20、25衛(wèi)生院，有19所衛(wèi)生院診療量并未達(dá)到目標(biāo)，衛(wèi)生院之間差距較大。

2.2 象限結(jié)果分析

通過X軸、Y軸、氣泡大小3個維度構(gòu)建出三維象限圖（圖1），每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都可視作一個獨立的氣泡。根據(jù)X、Y值將每個氣泡進(jìn)一步映射到不同的象限中，將27所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院劃分成4個象限，即Ⅰ象限、Ⅱ象限、Ⅲ象限和Ⅳ象限。

圖1 山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥發(fā)展情況象限分析圖

Ⅰ象限的4所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，中醫(yī)類別醫(yī)師占比達(dá)到目標(biāo)值、中醫(yī)萬元以上設(shè)備占比超過平均值。代碼為23、9、20的3所衛(wèi)生院氣泡相對較大，中醫(yī)診療量占比相對較高，應(yīng)當(dāng)保持當(dāng)前水平并爭取進(jìn)一步提高。而代碼為22衛(wèi)生院雖然在人員和設(shè)備上取得了相對優(yōu)勢，但從氣泡大小可以看出，中醫(yī)診療量占比相對較低，資源利用率相對較低。

Ⅱ象限的5所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，中醫(yī)類別醫(yī)師占比達(dá)到目標(biāo)值、中醫(yī)萬元以上設(shè)備占比低于平均值。雖然設(shè)備投入低于平均水平，但代碼為4、6、7、14、10的5所衛(wèi)生院氣泡普遍較大，中醫(yī)診療量占比相對較高，這類鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展前景較好。

超過六成的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院位于Ⅲ、Ⅳ象限，中醫(yī)類別醫(yī)師占比低于目標(biāo)值，氣泡普遍較小。Ⅲ象限的11所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，中醫(yī)類別醫(yī)師占比、中醫(yī)萬元以上設(shè)備占比均低于目標(biāo)值，僅2、25衛(wèi)生院氣泡較大，其他9所衛(wèi)生院氣泡較小，中醫(yī)診療量占比普遍較低。Ⅳ象限的7所衛(wèi)生院而言，中醫(yī)類別醫(yī)師占比未達(dá)到目標(biāo)值，但中醫(yī)萬元以上設(shè)備占比高于平均值，其中有3所衛(wèi)生院的中醫(yī)診療量占比相對較高、4所相對較低。

3 討論與建議

3.1 加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)

由于中醫(yī)藥診療的特殊性，不需要使用過多的設(shè)備進(jìn)行診斷及治療，主要經(jīng)過中醫(yī)師的診療思想和經(jīng)驗判斷進(jìn)行治療，因此中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員十分重要[6]。象限分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，位于Ⅱ象限的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)萬元以上設(shè)備占比低于平均值且中醫(yī)類別醫(yī)師占比達(dá)到目標(biāo)值，中醫(yī)診療量占比普遍較高；反之，位于第Ⅳ象限的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)診療量占比偏低。這說明與設(shè)備相比，中醫(yī)類別醫(yī)師對診療量影響較大，若中醫(yī)藥人員短缺問題得不到解決，很大程度上阻礙鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥發(fā)展。經(jīng)訪談發(fā)現(xiàn)，位于Ⅰ象限中醫(yī)藥發(fā)展較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為解決中醫(yī)藥人員匱乏問題，普遍重視人員薪酬福利的提高，且積極建立合理有效的人員培養(yǎng)方案。代碼為20衛(wèi)生院附近有專業(yè)中醫(yī)藥培訓(xùn)機構(gòu)，部分醫(yī)務(wù)人員通過集中培訓(xùn)與自學(xué)考取中醫(yī)醫(yī)師資格證書。代碼為9衛(wèi)生院重視人員待遇問題，主張編制編外人員同工同酬，并鼓勵人員外出進(jìn)修與學(xué)習(xí)培訓(xùn)，以提升人員工作積極性、優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量。代碼為23衛(wèi)生院借助醫(yī)聯(lián)體，充分利用上級醫(yī)院下派專家坐診提升門診服務(wù)量，且通過學(xué)習(xí)交流積極提升該院人員診療能力。

因此，應(yīng)積極落實中醫(yī)藥人員薪酬待遇，加強人員培養(yǎng)培訓(xùn)，為基層中醫(yī)藥發(fā)展提供人才支撐。首先，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)加強與當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)類院校合作，將其作為中醫(yī)藥人才培養(yǎng)基地，結(jié)合當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)藥發(fā)展的需要，制定人才培養(yǎng)計劃、內(nèi)容以及考評方法，建立合理完善的人才培養(yǎng)制度，并積極采取傾斜性政策將院校畢業(yè)生優(yōu)先輸送給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，以提高中醫(yī)藥人員比例。此外，可邀請知名老中醫(yī)開展中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)，同時鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過高等繼續(xù)教育、在職培訓(xùn)等方式提升和優(yōu)化自身的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力。其次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)重視人員待遇問題，積極制定相關(guān)配套政策措施，加大值班費、加班費、特殊崗位津貼的補償力度，并對在職基層中醫(yī)藥醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)生以及退休中醫(yī)師提供政策支持，努力提升中醫(yī)藥人員薪酬待遇水平，充分凸顯中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員勞動價值[7-8]。再次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)積極參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，充分利用醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體“傳、幫、帶”作用，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行全面、持續(xù)、整體的技術(shù)幫扶、人員培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、專家下派、人員輪轉(zhuǎn)等，從而提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥人員的服務(wù)能力。

3.2 發(fā)展中醫(yī)藥特色服務(wù)

一項優(yōu)質(zhì)的特色中醫(yī)藥服務(wù)，可以贏得廣大民眾的肯定和認(rèn)可，帶動整個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥的發(fā)展。研究結(jié)果表明，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)萬元以上設(shè)備占比或中醫(yī)類別醫(yī)師占比較低，但中醫(yī)診療量占比卻較高。據(jù)訪談分析發(fā)現(xiàn)，其原因在于這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重視發(fā)展中醫(yī)藥特色服務(wù)項目。代碼為5衛(wèi)生院依靠小兒推拿和針灸特色服務(wù)，給醫(yī)院帶來較高收益，也很大程度上提高了該衛(wèi)生院的美譽度和知名度。代碼為10衛(wèi)生院針對皮膚病開展特色中醫(yī)服務(wù)項目，該院院長表示“鄉(xiāng)鎮(zhèn)就診居民普遍表示相比較西醫(yī)醫(yī)療，中醫(yī)醫(yī)療費用相對較低，且療效較好”。代碼為20衛(wèi)生院針對該鄉(xiāng)鎮(zhèn)殘疾人數(shù)量較多這一現(xiàn)實需求，重點發(fā)展中醫(yī)康復(fù)理療，醫(yī)療服務(wù)能力得到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的普遍認(rèn)可，醫(yī)療服務(wù)量逐年提高。

因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需著眼于特色項目的發(fā)展和中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量的提升，為個人和家庭提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和服務(wù)體驗。首先，應(yīng)選準(zhǔn)對象，將特色?？谱龃笞鰪?，使中醫(yī)特色轉(zhuǎn)變?yōu)橹嗅t(yī)優(yōu)勢。要充分考慮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中醫(yī)藥發(fā)展情況、社會現(xiàn)實需要、當(dāng)?shù)厝罕娋歪t(yī)需求等因素，因地制宜地選準(zhǔn)、培育和扶持有發(fā)展前途且極富特色的?？?，使其逐漸發(fā)展為特色?？?，進(jìn)一步做精做大做強，形成人無我有、人有我精的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。其次，以特色?？平ㄔO(shè)為切入點和突破口，打造特色優(yōu)勢凸顯、區(qū)域有重要影響力的特色科室，并通過新聞媒體等加大宣傳力度，全方位、多角度地宣傳鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的特色?？?，形成品牌效應(yīng)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色專科對其他?？频氖痉缎?yīng)和帶動效應(yīng)，不斷提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的整體業(yè)務(wù)水平。同時，療效是生命力，只有不斷提高服務(wù)療效，特色優(yōu)勢建設(shè)才能持續(xù)健康發(fā)展[9-10]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要促進(jìn)中醫(yī)人員學(xué)習(xí)、傳承基層名老中醫(yī)專家優(yōu)秀的學(xué)術(shù)思想和豐富的臨床經(jīng)驗，提高中醫(yī)理論與學(xué)術(shù)水平，培養(yǎng)出一支思想素質(zhì)高、專業(yè)水平扎實的中醫(yī)人才隊伍，形成特色鮮明、療效確切的診療優(yōu)勢[11]。

3.3 增強中醫(yī)藥文化宣傳與普及

普及中醫(yī)藥知識和文化，目的是使廣大人民群眾充分認(rèn)識和利用中醫(yī)藥在認(rèn)識生命、維護(hù)健康、防治疾病、養(yǎng)生康復(fù)等方面的基本理念和知識方法[12]。但據(jù)訪談發(fā)現(xiàn)，民眾中還沒有普及中醫(yī)“治未病”思想，個人健康意識較為薄弱，這在一定程度上阻礙了中醫(yī)藥服務(wù)的發(fā)展。而位于Ⅰ象限且診療產(chǎn)出較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍重視中醫(yī)藥文化的普及與宣傳。代碼為9衛(wèi)生院為宣傳和突出中醫(yī)文化，在公共區(qū)域設(shè)立醒目的古代名醫(yī)雕塑，彰顯出濃郁的中醫(yī)文化；代碼為20衛(wèi)生院依托基本公共衛(wèi)生服務(wù)中健康教育服務(wù)項目開展中醫(yī)藥健康講座，該院院長表示“講座結(jié)束后許多老百姓要求大夫把脈、開藥”。

中醫(yī)藥服務(wù)深深植根于博大精深的中醫(yī)藥文化中，加強對中醫(yī)藥文化的宣傳，對于增強居民對中醫(yī)藥服務(wù)的認(rèn)知、促進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)的利用具有重要作用[13]。一方面，要開展形式多樣的文化宣傳活動，不斷提高居民“治未病”和養(yǎng)生保健意識。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可通過開展中醫(yī)藥健康教育、發(fā)放科普知識宣傳冊、義診咨詢等傳統(tǒng)方式宣傳中醫(yī)藥文化知識；還可通過中醫(yī)藥典故解讀、中醫(yī)診療體驗、美味藥膳比拼等活動增加宣傳的趣味性、互動性、體驗性，提高宣傳的效果[14]。另一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的環(huán)境形象是中醫(yī)藥文化的物質(zhì)載體，應(yīng)加強環(huán)境形象體系建設(shè)。將中國傳統(tǒng)建筑和中醫(yī)特色文化元素相結(jié)合，從建筑外觀方面形象直觀地反映出中醫(yī)藥文化特色；也可通過建設(shè)名醫(yī)主題雕塑、醫(yī)務(wù)人員誓詞碑，開設(shè)中醫(yī)藥科普知識宣傳櫥窗、中草藥標(biāo)本展示廳、文化長廊等方式宣傳中醫(yī)藥的歷史淵源、核心理念、診療技能和科普知識等，從內(nèi)部裝飾方面彰顯博大精深的中醫(yī)藥文化[15]。同時還可充分發(fā)揮現(xiàn)代宣傳媒介的積極作用，借助主流媒體報紙、網(wǎng)絡(luò)媒介的力量加大宣傳力度，提高居民對中醫(yī)藥服務(wù)的知曉率和利用率。