■ 吳 建 杜曉楠 付曉麗 畫寶勇 馬 征 董文詠 曾 鑫趙要軍 顧建欽 苗豫東

縣域醫(yī)療共同體（以下簡稱“醫(yī)共體”）是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、提升衛(wèi)生服務(wù)能力、提高診療服務(wù)連續(xù)性的重要載體[1]，在“十四五”期間的衛(wèi)生改革中被各方寄予厚望。醫(yī)共體的本質(zhì)是協(xié)作性服務(wù)提供組織，可從根本上打破當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“單兵作戰(zhàn)”的服務(wù)提供模式，推動縣域醫(yī)療服務(wù)體系重歸整合。然而，醫(yī)共體作為新興組織，不可避免地存在組織脆弱性問題，而學(xué)界和政策制定者對此缺乏有效關(guān)注，醫(yī)共體始終面臨“身份危機(jī)”和“生存危機(jī)”，大大降低了各方政策信心。本文旨在將組織脆弱性的概念引入醫(yī)共體的理論與實(shí)踐領(lǐng)域，在辨析醫(yī)共體內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，從合作穩(wěn)定性、管理費(fèi)用和服務(wù)連續(xù)性3個方面，解析醫(yī)共體組織脆弱性的形成機(jī)制，據(jù)此提出完善醫(yī)共體治理的對策建議，以期為“十四五”期間我國醫(yī)共體的高質(zhì)量發(fā)展提供向?qū)А?/p>

1 醫(yī)共體內(nèi)涵辨析

醫(yī)共體是整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系（Integrated Delivery System，IDS）最重要的實(shí)踐形式，其核心目標(biāo)是推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診秩序，提供系統(tǒng)性、連續(xù)性、全方位的健康服務(wù)[2]。

醫(yī)共體的內(nèi)涵要點(diǎn)歸納如下：（1）醫(yī)共體的本質(zhì)是提供服務(wù)的協(xié)作性組織。其建設(shè)是醫(yī)療服務(wù)提供由單體機(jī)構(gòu)組織轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄠€組織協(xié)作的過程，涉及醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院等多個利益部門，如何平衡多方主體的利益訴求，建立合理的利益共享和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，促進(jìn)多方合作穩(wěn)定性是醫(yī)共體建設(shè)的關(guān)鍵問題。（2）醫(yī)共體的有效運(yùn)行依賴完善的制度設(shè)計。在起步階段，需要起草、擬定一系列的制度、契約等協(xié)調(diào)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序發(fā)展；在運(yùn)行階段，有賴于嚴(yán)格的監(jiān)管考核機(jī)制，以及與之相關(guān)的組織協(xié)調(diào)、資源管理等制度，以保障醫(yī)共體的可持續(xù)發(fā)展。（3）醫(yī)共體的核心目標(biāo)是提高診療服務(wù)連續(xù)性，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置?？茖W(xué)合理地協(xié)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)供給機(jī)構(gòu)、優(yōu)化各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配置、界定各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心服務(wù)功能，是提高服務(wù)連續(xù)性的關(guān)鍵。醫(yī)共體內(nèi)涵辨析詳見表1。

表1 醫(yī)共體內(nèi)涵辨析

2 組織脆弱性研究進(jìn)展

脆弱性概念于1974年由美國學(xué)者White在《Natural hazards，local，national，global》中首先提出，指的是受到傷害的可能性，用于描述系統(tǒng)及其組成要素易于受到影響和破壞，并缺乏抗拒干擾和恢復(fù)初始狀態(tài)的能力。

組織脆弱性是由組織對異己的暴露程度，受異己干擾的程度及組織的適應(yīng)能力共同決定的狀態(tài)。當(dāng)前對組織脆弱性的研究主要集中于社會系統(tǒng)、自然生態(tài)系統(tǒng)以及社會-生態(tài)耦合系統(tǒng)[3]。在衛(wèi)生領(lǐng)域，組織脆弱性分析主要是構(gòu)建脆弱性分析框架或模型對特定人群進(jìn)行脆弱性評估；評估醫(yī)院的災(zāi)害脆弱性現(xiàn)狀，完善醫(yī)院的應(yīng)急管理體系，但目前鮮有學(xué)者從組織脆弱性視角研究醫(yī)共體的建設(shè)。組織脆弱性研究進(jìn)展詳見表2。

表2 組織脆弱性研究進(jìn)展

3 醫(yī)共體組織脆弱性形成機(jī)制

以“醫(yī)共體”“縣域醫(yī)共體”“醫(yī)療共同體”“醫(yī)療聯(lián)合體”“緊密醫(yī)聯(lián)體”“機(jī)構(gòu)合作”“合作穩(wěn)定性”“管理費(fèi)用”“服務(wù)連續(xù)性”“脆弱性”“組織脆弱性”為關(guān)鍵詞在知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫檢索近5年（2016-2021）文獻(xiàn)，共檢索到425篇文獻(xiàn)，篩選出68篇有效文獻(xiàn)。綜合分析有效文獻(xiàn)，將醫(yī)共體組織脆弱性的形成機(jī)制歸納為合作穩(wěn)定性差、管理費(fèi)用高昂和服務(wù)不連續(xù)3個主要方面。

3.1 合作穩(wěn)定性差

各機(jī)構(gòu)對醫(yī)共體的資源依賴路徑尚未形成，多方合作穩(wěn)定性差。首先，各成員單位多強(qiáng)調(diào)自身的獨(dú)立性，減少對其他機(jī)構(gòu)及醫(yī)共體的依賴，并提升對醫(yī)共體的影響力和控制權(quán)。其次，醫(yī)共體內(nèi)資源配置和醫(yī)保資金的支付都以單個機(jī)構(gòu)為對象，驅(qū)使各機(jī)構(gòu)不斷增加服務(wù)量及醫(yī)共體總服務(wù)量的占比，獲取更多的醫(yī)保資金。最后，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不能為整個醫(yī)共體共享，往往為牽頭機(jī)構(gòu)獨(dú)享；牽頭機(jī)構(gòu)利用自身優(yōu)勢“虹吸患者”獲取經(jīng)濟(jì)利益，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)始終處于支配地位。不同層級機(jī)構(gòu)間服務(wù)能力的差距，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法依賴醫(yī)?；皤@得更好的發(fā)展，逐步淪為牽頭機(jī)構(gòu)事實(shí)上的門診部或患者中轉(zhuǎn)站，醫(yī)共體的協(xié)作屬性不復(fù)存在[10-12]。

3.2 管理費(fèi)用高昂

醫(yī)共體運(yùn)行過程中高昂的管理費(fèi)用，降低了多方合作的內(nèi)生性動力。首先，在醫(yī)共體起步階段，起草、修訂契約等事務(wù)需要一定的成本；其次，醫(yī)共體的有效運(yùn)行依賴于開發(fā)、執(zhí)行和修訂大量制度，與之相關(guān)的組織協(xié)調(diào)、資源配置等制度成本高昂，妨礙各級機(jī)構(gòu)參與醫(yī)共體的積極性。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院和社區(qū)建立服務(wù)協(xié)作關(guān)系過程中，政府在人力資源、醫(yī)療設(shè)備以及信息共享等相關(guān)的制度體系建設(shè)方面投入巨大，醫(yī)院-社區(qū)服務(wù)協(xié)作的制度成本高昂[13]。最后，醫(yī)共體組織性質(zhì)與單體機(jī)構(gòu)組織性質(zhì)有著根本區(qū)別，隨著醫(yī)共體的推進(jìn)，原有組織的管理團(tuán)隊、患者轉(zhuǎn)診等方面均需調(diào)整或再造，唯有嚴(yán)格的監(jiān)督管理考核機(jī)制才能夠協(xié)調(diào)醫(yī)共體的有效運(yùn)行。

3.3 診療服務(wù)連續(xù)性差

醫(yī)共體內(nèi)診療服務(wù)連續(xù)性不佳，遠(yuǎn)未達(dá)到政策預(yù)期目標(biāo)[14]。盡管醫(yī)共體的目標(biāo)是為人群特別是轉(zhuǎn)診患者提供連續(xù)性診療服務(wù)，但多項研究表明患者實(shí)際利用服務(wù)的連續(xù)性與政策目標(biāo)差距較大。如陳有蘭等[15]發(fā)現(xiàn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源匱乏，患者對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力信任度較低，大多不愿選擇在基層就診；盧慧[16]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，患者前次就診信息對縣級無貢獻(xiàn)占81．5%，縣鄉(xiāng)兩級可能存在重復(fù)過度檢查現(xiàn)象，X線檢查間隔 2～7天的患者占44．2%。羅莉等[17]提出盡管醫(yī)共體內(nèi)部建立了相對剛性的轉(zhuǎn)診機(jī)制，跨級住院患者住院費(fèi)用與直接在高層級機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用相比并沒有明顯減少，也間接反映出醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性并不好。醫(yī)共體組織脆弱性的形成機(jī)制見圖1。

圖1 醫(yī)共體組織脆弱性形成機(jī)制

4 “十四五”期間醫(yī)共體組織脆弱性治理的關(guān)鍵策略

4.1 協(xié)調(diào)各級成員機(jī)構(gòu)有序發(fā)展，提高合作穩(wěn)定性

政府應(yīng)賦權(quán)給各成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保護(hù)和提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策制定者的話語權(quán)和影響力；明確各級機(jī)構(gòu)核心診療范圍[18]，制定縣、鄉(xiāng)、村三級疾病診療目錄，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立分工協(xié)作機(jī)制。以整個醫(yī)共體為對象進(jìn)行資源配置，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，增加各級機(jī)構(gòu)的相互依賴程度；通過建立多方合作的資源依賴路徑提高各級機(jī)構(gòu)合作滿意度。建立利益均衡機(jī)制，加大上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報銷比例，對不屬于本級機(jī)構(gòu)診療目錄內(nèi)的病種降低醫(yī)保報銷比例或不予報銷；建立統(tǒng)一信息平臺及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，推進(jìn)三級信息系統(tǒng)融合、資源共享，促使電子病歷、居民健康檔案、檢查結(jié)果等在醫(yī)共體內(nèi)即時傳輸。

4.2 建立節(jié)約制度供給，降低管理費(fèi)用

完善與醫(yī)共體相適應(yīng)的績效工資政策，建設(shè)醫(yī)共體專項薪酬制度，提高醫(yī)務(wù)人員待遇；優(yōu)化內(nèi)部設(shè)備資源配置，建立醫(yī)學(xué)影像、檢驗(yàn)中心推進(jìn)檢查結(jié)果互認(rèn)，減少患者重復(fù)檢查費(fèi)用。優(yōu)化內(nèi)部核心制度體系，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診制度，推行臨床路徑管理逐步實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化；更新醫(yī)保目錄，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心服務(wù)人群和服務(wù)功能，改革醫(yī)保支付方式激發(fā)上下級醫(yī)務(wù)人員工作積極性，提高醫(yī)保基金使用效能。完善內(nèi)部監(jiān)管體系，將各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心服務(wù)增長量、醫(yī)共體整體運(yùn)行效率等作為主要考核指標(biāo)，協(xié)調(diào)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序發(fā)展；鼓勵社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入醫(yī)共體建設(shè)，運(yùn)用市場規(guī)律和內(nèi)部競爭激發(fā)醫(yī)共體內(nèi)的效率意識，達(dá)到監(jiān)督的目的。

4.3 增勢賦能基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高診療服務(wù)連續(xù)性

做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為重點(diǎn)人群提供健康體檢、上門隨訪等個性化服務(wù)，使家庭醫(yī)生真正成為居民健康的“守門人”；建立醫(yī)師定期駐鄉(xiāng)駐村和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度，引導(dǎo)專家到基層坐診巡診，使患者在基層享受到縣醫(yī)院醫(yī)生的服務(wù)。暢通雙向轉(zhuǎn)診通道，優(yōu)化服務(wù)流程，將不符合本級核心服務(wù)范圍的患者及時上轉(zhuǎn)縣級醫(yī)院，安排專人跟蹤負(fù)責(zé)；疾病康復(fù)期的患者及時下轉(zhuǎn)到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療；加強(qiáng)分級診療相關(guān)政策宣傳，轉(zhuǎn)變患者傳統(tǒng)就醫(yī)理念，引導(dǎo)患者“到合適的機(jī)構(gòu)看合適的病”[18]。推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療診斷”一體化建設(shè)，醫(yī)共體內(nèi)逐步建設(shè)心電、影像、檢驗(yàn)診斷、遠(yuǎn)程診療等中心，有序開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和線上業(yè)務(wù)指導(dǎo)培訓(xùn)。