羅 瑤，尚攀峰，侯子珍，王 偉，田俊強，米 軍，王家吉，羅 創(chuàng)，杜天賜，楊樹軍

(蘭州大學第二醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730030)

膀胱副神經節(jié)瘤為一種罕見的膀胱腫瘤類型，占所有膀胱腫瘤類型的0.06%～1%[1-3]，占泌尿生殖系統(tǒng)副神經節(jié)瘤的79.2%[4]。由于臨床癥狀多樣，術前常誤診為膀胱其他類型腫瘤，術前準備不充分時容易造成術中因不當觸碰瘤體致使激素大量釋放入血導致患者血流動力學劇烈波動的緊急情況。自ZIMMERMAN[5]報道第1例膀胱副神經節(jié)瘤開始，陸續(xù)有相關報道出現，然而多為個案，對于腫瘤的描述缺乏全面客觀。本研究納入2013-2020年術后病理證實為膀胱副神經節(jié)瘤病例，雖然只有7例，但一方面可以相對客觀歸納此病的特點，另一方面也從側面證實其罕見性，現報告如下。

1 病例報告

1.1 患者的一般資料收集蘭州大學第二醫(yī)院2013年3月-2020年8月所有收治的膀胱腫瘤病理結果2 234例及同時期嗜鉻細胞瘤(包括副神經節(jié)瘤)378例患者的臨床資料。其中膀胱副神經節(jié)瘤7例，占比分別為0.3%和1.8%。本組7例：男1例，女6例；年齡25～64歲，平均年齡46歲。入院主訴血尿者3例(42.9%)，尿頻、尿急3例(42.9%)，頭暈、心悸、潮熱1例(14.3%)。病程1月～10年不等，合并高血壓2例，新發(fā)高血壓1例，無血糖異?；颊?。其中6例術前經影像學檢查確定膀胱占位；另1例因大量血尿急診行膀胱血塊清除術，術中發(fā)現疑似腫瘤占位。5例行泌尿系增強計算機斷層掃描尿路造影(computed tomorgraphy urography，CTU)檢查的患者中2例考慮副神經節(jié)瘤(圖1A～C)、2例考慮膀胱惡性腫瘤，1例提示腫瘤全身轉移(即前述急診血塊清除患者)(圖1D～F)。2例行電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)考慮膀胱占位。影像學下腫瘤直徑2.0～5.8 cm，平均3.5 cm。2例患者行膀胱鏡檢查(圖1D、G)進行定性診斷，1例結果陽性、1例陰性。所有患者術前均完善血常規(guī)、血生化、血型鑒定、常規(guī)止凝血、傳染病等檢查。

1.2 診治經過患者一般臨床資料見表1。7例患者均接受手術治療，3例腹腔鏡下膀胱部分切除術、3例經尿道膀胱腫瘤電切術、1例尿道膀胱腫瘤激光剜除術。2例患者術中血壓波動劇烈：1例最高血壓達200/130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，積極控制血壓后繼續(xù)完成手術；另1例取活檢未能完成預期手術，經積極控制血壓后再次擇期接受了手術治療。術中見腫瘤位于三角區(qū)2例，左側壁2例，前壁1例，左前壁1例，左后壁1例。7例術后病理診斷均為膀胱副神經節(jié)瘤(圖1H)，免疫組化嗜鉻顆粒蛋白(chromogranina，CgA)、突觸素(Synaptophysin，Syn)、CD56均陽性(圖1I～K)，代表上皮細胞標志物的細胞角蛋白(cytokerins，CKs)均為陰性，增殖細胞指數Ki67介于1%～20%。最終確定為功能性膀胱副神經節(jié)瘤3例(其中2例為“隱匿性”膀胱副神經節(jié)瘤)，無功能性膀胱副神經節(jié)瘤4例。

表1 7例患者臨床資料

1.3 隨訪術后交代患者隨訪方案，隨訪方式包括查閱門診就診記錄、電話溝通兩種方式。患者術后1月需復查激素及詢問癥狀改善情況，影像學檢查一般會選擇B超或者CT平掃?？尚邪螂诅R檢查患者術后3月行膀胱鏡檢查；膀胱部分切除患者及膀胱根治患者無法進行膀胱鏡檢查者行泌尿系增強CTU檢查，而后6月1次、連續(xù)2年，繼之1年復查1次、連續(xù)3年。期間如有不適，隨時復診。病情變化的患者，可將隨訪周期縮短甚至安排住院進行系統(tǒng)檢查。隨訪時間截止到2021年7月，7例患者隨訪時間6.0～36.0月，平均18.1月：全身轉移患者治療效果不理想，余患者癥狀均有所改善，新發(fā)高血壓患者高血壓獲得完全恢復，影像學檢查未見復發(fā)征象。

A～D:患者CT及膀胱鏡下表現，其中A～C為CT(動脈期，腫瘤強化明顯，腫瘤表面出現鈣化灶)；D為膀胱鏡下顯示腫瘤呈半橢圓形，廣基地、無蒂且表面覆蓋白色沉積物，凸向腔內生長。 E～K：不同患者的典型圖像，E、F為CT圖像，E顯示腫瘤生長呈浸潤性特點(膀胱壁增厚，分界不清，淋巴結可見多發(fā)轉移)，F顯示肝臟有多發(fā)轉移灶；G為膀胱鏡下顯示腫瘤呈鵝卵石外觀，廣基地、腫瘤表面血管豐富，凸向腔內生長;H為病理(HE，×200);I～K為免疫組化(依次顯示CgA、Syn、CD56陽性)。

2 討 論

膀胱副神經節(jié)瘤(paraganglioma of the urinary bladder，PUB)臨床罕見，約占嗜鉻細胞瘤的1%，起源于膀胱壁交感神經系統(tǒng)髓質組織，多發(fā)生在黏膜下層和黏膜肌層[6]，好發(fā)于30～50歲女性[4，7]。本研究顯示同時期膀胱副神經節(jié)瘤占所有嗜鉻細胞瘤的1.8%，基本與文獻報道符合。好發(fā)部位存在爭議，膀胱三角區(qū)或者側壁均存在文獻支持[8-9]，本組報道顯示腫瘤無明顯部位傾向性，可能與樣本量小有關。

PUB可分為功能性和非功能性，前者又分為典型功能性PUB和功能“隱匿”性PUB。典型PUB臨床表現為陣發(fā)性高血壓、心悸、大汗甚至暈厥，上述癥狀可于排尿時出現。功能“隱匿”性PUB及非功能性PUB臨床癥狀多樣，可出現腫瘤占位效應引起的排尿梗阻癥狀或腫瘤血管破裂出現的血尿表現，術前常診斷為膀胱惡性腫瘤。診斷不明確容易導致術前準備不充分，對于功能“隱匿”性PUB，很可能出現術中因不當觸碰瘤體致大量激素釋放入血情況，劇烈的血流動力學波動甚至可能會造成患者死亡，對于非功能性PUB，這種危險則小得多。

PUB富含血供，增強CT掃描下腫瘤明顯強化顯示了與膀胱上皮來源腫瘤不同的特點[6]，然而腫瘤內部出血、壞死甚至鈣化等表現可能造成影像學表現不典型，這會給臨床診斷帶來混淆。核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在描述腫瘤與周圍組織器官的關系，特別是在判斷淋巴結轉移及腫瘤生長侵入組織深度上相比CT掃描存在優(yōu)勢[10]。膀胱鏡檢查及取活檢在診斷PUB上存在局限性，對于典型功能性PUB患者，可不進行；對于懷疑非功能性PUB，膀胱鏡檢查安全可行；對于懷疑功能“隱匿”性PUB，操作前給予酚芐明相對保險，取活檢亦是視患者具體情況而定。有文獻指出，病變位置較深時可能出現假陰性情況，取活檢太深存在大出血可能[11]。并且LU等[12]報道過1例漿膜外PUB在膀胱鏡檢查中結果陰性。因此，膀胱鏡選擇應當充分評估。

PUB治療首選膀胱部分切除術甚至膀胱根治術(懷疑惡性可能)，經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)應嚴格掌握適應證，對于腫瘤體積小、位于黏膜下的PUB，可選TURBT。術中輕柔操作及與麻醉師充分溝通是手術順利進行的關鍵[13]。

PUB診斷依賴術后病理檢查及免疫組化結果，免疫組化結果中，CgA、Syn、S-100、CD56 陽性，CK、 CEA 陰性則提示副神經節(jié)瘤診斷[14]。臨床上應將PUB視為“潛在惡性”腫瘤，報道PUB遠處轉概率為10%～20%[7]，對于惡性PUB，積極切除原發(fā)灶，尤其是對于那些激素分泌旺盛的患者，良好的血壓及激素控制有利于預后[15]。其他治療方案主要有131I-MIBG治療、177Lu-Dotatate治療、抗腫瘤藥物聯(lián)合化療方案以及近些年臨床開展的酪氨酸激酶抑制劑靶向治療等[16]?？傮w來說，轉移性PUB治療效果不理想。鑒于病理上無法區(qū)分腫瘤良惡性并且有相關PUB復發(fā)出現在8年之后的報道[12]，建議終生隨訪。

總之，良性PUB手術治療效果良好，臨床挑戰(zhàn)在于非功能性及功能“隱匿”性PUB診斷，尤其是后者。放射科醫(yī)師應當積極給予相關提示，對于局限性富血供腫瘤應當考慮PUB可能，膀胱鏡檢查應當充分評估，必要時提前酚芐明準備。